棘突頂層定位法微創(chuàng)胸腰段椎弓根螺釘內(nèi)固定解剖學(xué)觀測(cè)

棘突頂層定位法微創(chuàng)胸腰段椎弓根螺釘內(nèi)固定解剖學(xué)觀測(cè)

0腰椎弓根固定系統(tǒng)的方法椎弓根被稱為“力核”。椎弓根螺釘是用這一天的物理核心固定的。其三維固定強(qiáng)度無法與其他固定方法相比有效。椎弓根螺釘技術(shù)廣泛應(yīng)用于各種脊柱外科手術(shù)中。然而，近年來，一些手術(shù)入路可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，比如術(shù)后腰痛。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體,因此從后路正確地找到椎弓根標(biāo)志,進(jìn)以確定螺釘?shù)娜朦c(diǎn)及進(jìn)針方向極為重要。脊神經(jīng)后支的解剖特點(diǎn)決定了其易受機(jī)械刺激。脊柱椎弓根固定系統(tǒng)的手術(shù)時(shí),取得植入椎弓根螺釘?shù)慕馄蕵?biāo)志顯得格外重要。脊神經(jīng)后支主干和外側(cè)支很容易被牽拉損傷,從而導(dǎo)致主要的背深層肌肉的失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。隨著微創(chuàng)胸腰椎椎弓根螺釘技術(shù)的推廣應(yīng)用,各種椎弓根內(nèi)固定器在胸腰椎骨折及滑脫的廣泛應(yīng)用,良好的臨床結(jié)果得到顯現(xiàn),但手術(shù)后仍有許多并發(fā)癥出現(xiàn),為從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上進(jìn)一步探索如何增加椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎的生物相容性及減少并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)在人胸腰段標(biāo)本上探究胸腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu),在放大10倍的解剖顯微鏡下觀察胸腰段脊柱后部結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn),主要觀測(cè)脊神經(jīng)后支及其分支、脊柱節(jié)段動(dòng)靜脈的后支的來源、走行以及分布規(guī)律,為采用棘突定位法進(jìn)行微創(chuàng)胸腰段脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。1脊神經(jīng)后支的解剖和觀察指標(biāo)設(shè)計(jì):解剖測(cè)量實(shí)驗(yàn)。時(shí)間及地點(diǎn):于2010年9月至2011年3月在四川大學(xué)解剖教研室完成。材料:正常人胸腰段標(biāo)本5具,由四川大學(xué)解剖教研室提供。方法:選用具甲醛固定的正常人胸腰段標(biāo)本5具,先對(duì)胸腰段脊柱后部結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層解剖,在放大10倍的解剖顯微鏡下解剖出較淺表的脊神經(jīng)后支的外側(cè)支,追蹤至其近端發(fā)出處,然后沿其走向解剖至脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支,同時(shí)解剖脊柱后部血管。用游標(biāo)卡尺測(cè)量相應(yīng)距離,精確度為0.02mm。主要觀察指標(biāo):觀察節(jié)段血管和脊神經(jīng)后支的走行,測(cè)量脊神經(jīng)后支主干長(zhǎng)度、入釘點(diǎn)距脊神經(jīng)后支分叉點(diǎn)距離、入釘點(diǎn)與脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支最短距離、脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支距后正中線距離。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:由第一作者采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以_x±s表示,P≤0.05為差異有顯著性意義。2結(jié)果2.1腰椎動(dòng)脈回復(fù)突變節(jié)段動(dòng)脈主要分為肋間動(dòng)脈,前支和后支。其后支在椎間孔的上外方繞向后下方,相當(dāng)于椎體的下方水平,走行于脊神經(jīng)的下方和下位脊椎上關(guān)節(jié)突的外方,分為內(nèi)外兩支穿行于腰部深層肌肉。肌支多從肌的近側(cè)端、起點(diǎn)附近發(fā)出并伴血管一起入肌,主要含軀體運(yùn)動(dòng)和軀體感覺纖維。脊椎動(dòng)脈在后縱韌帶處分為前側(cè)支、背側(cè)支和中間支。主要供應(yīng)腰5、椎弓根、橫突、椎板、棘突、關(guān)節(jié)突、神經(jīng)根袖及脊髓的血運(yùn)。節(jié)段靜脈后支于同名動(dòng)脈伴行,并與對(duì)側(cè)、相鄰節(jié)段同名靜脈在棘突和橫突部位構(gòu)成靜脈叢,見圖1-3。2.2后支長(zhǎng)度和入釘點(diǎn)距離腰脊神經(jīng)后支細(xì)短,長(zhǎng)0.4-1.2cm,后支主干從下位椎體橫突的上緣,上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行,以60°角分為內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支,內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行3個(gè)椎體,在關(guān)節(jié)突的外緣到達(dá)橫突根部,附著于副乳突韌帶和橫突間韌帶的部分纖維,沿途支配橫突棘肌,在中線附近穿胸腰筋膜至皮下,支配下方相隔一、二節(jié)段的小關(guān)節(jié)突、筋膜和韌帶。外側(cè)支向外下行走,沿途支配背部深肌,下行3個(gè)節(jié)段穿胸腰筋膜至皮下。作者同時(shí)測(cè)量了脊神經(jīng)后支長(zhǎng)度、入釘點(diǎn)到內(nèi)外側(cè)支分叉點(diǎn)的距離、入釘點(diǎn)與脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支最短距離以及后支內(nèi)側(cè)支距后正中線距離,發(fā)現(xiàn):后支主干長(zhǎng)度從T11到L2依次變長(zhǎng);分叉點(diǎn)距入釘點(diǎn)距離從T11到L2依次變短;后支內(nèi)側(cè)支距后正中線距離從T11到L2依次變長(zhǎng);而入釘點(diǎn)到脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的距離相對(duì)恒定,約為5mm,相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量結(jié)果,見表1。隨后作者又置入了椎弓根螺釘系統(tǒng),以觀察螺釘及連接棒與脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的關(guān)系,選擇較為安全的解剖區(qū)域,以便在置入連接棒時(shí)選擇對(duì)組織神經(jīng)血管的損傷概率最小。2.3入釘點(diǎn)安全范圍根據(jù)實(shí)驗(yàn)測(cè)量,脊神經(jīng)分叉點(diǎn)距脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支最短距離約5mm,由于椎弓根中心點(diǎn)一般選在關(guān)節(jié)突外緣橫突中線相交處,故入釘點(diǎn)在5mm內(nèi)為相對(duì)安全區(qū)域。節(jié)段動(dòng)脈后支位于脊神經(jīng)的下方和下位椎體上關(guān)節(jié)突外方,入釘點(diǎn)安全范圍大于5mm。由于脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出后,在下位椎體橫突的上緣,上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行,分為內(nèi)外側(cè)支后支配各自組織,故入釘點(diǎn)外側(cè)分神經(jīng)分布更密集,且節(jié)段動(dòng)脈動(dòng)脈后支的內(nèi)外兩支均穿行于腰部深層肌肉內(nèi),故連接棒的插入宜經(jīng)入釘點(diǎn)內(nèi)側(cè)貼椎板插入。3微創(chuàng)腰椎弓根螺釘內(nèi)固定的必要性脊柱胸腰段椎體骨折是最常見的脊柱骨折,全世界每年新發(fā)生的脊柱骨折脊髓損傷約500萬人,胸腰段骨折占脊柱骨折總數(shù)的60%,脊柱骨折所導(dǎo)致的神經(jīng)損害和脊柱穩(wěn)定性受損嚴(yán)重威脅人的勞動(dòng)能力,骨折發(fā)生后及時(shí)手術(shù)可解除神經(jīng)受壓及恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)手術(shù)常采用開放式后路脊柱短節(jié)段的椎弓根螺釘內(nèi)固定,但開放手術(shù)需要廣泛組織切開,廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標(biāo)志及植骨床,組織創(chuàng)傷大,失血量大,并可導(dǎo)致椎旁肌的永久損害。隨著顯微外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟,微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定手術(shù)發(fā)展迅速,包括經(jīng)皮脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)和內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在手術(shù)出血、對(duì)椎旁肌的損傷、腰背痛等方面有較明顯的優(yōu)勢(shì),但對(duì)操作技術(shù)方面的要求更高,因?yàn)橐暣靶?定位越準(zhǔn)確、對(duì)入釘點(diǎn)周圍的解剖越熟悉,才可以減少置釘穿棒的盲目性,最大限度的減少創(chuàng)傷,真正做到微創(chuàng)。本研究對(duì)入釘點(diǎn)周圍的神經(jīng)、血管進(jìn)行了較為細(xì)致的解剖,以期為微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)提供參考。國內(nèi)學(xué)者在新鮮尸體標(biāo)本上測(cè)定了脊柱三維運(yùn)動(dòng)時(shí)脊神經(jīng)后支所受的拉力,發(fā)現(xiàn)其主干應(yīng)力最大,最容易受損。但常規(guī)開放椎弓根固定融合手術(shù)需要對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛的剝離和長(zhǎng)時(shí)間的牽拉,這樣往往導(dǎo)致椎旁肌肉的去神經(jīng)和萎縮,引起脊柱融合病的發(fā)生。在進(jìn)行脊柱后路椎弓根固定系統(tǒng)的手術(shù)時(shí),傳統(tǒng)的后路正中切口需將椎旁肌肉分離直至關(guān)節(jié)突外緣,甚至暴露橫突,以便于確定植入椎弓根螺釘?shù)慕馄蕵?biāo)志,另外還需用椎板撐開器持續(xù)側(cè)向牽開,本研究亦在解剖過程中發(fā)現(xiàn),脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支由于附著于橫突間韌帶和乳副突韌帶,位置較固定,這一解剖特點(diǎn)決定了脊神經(jīng)后支易受損傷,從而導(dǎo)致橫突棘肌的失神經(jīng)。脊神經(jīng)后支主干和外側(cè)支會(huì)處于張力狀態(tài),椎弓根螺釘、螺釘擴(kuò)張器以及鏈接桿插入器等這些器械植入后,脊神經(jīng)后支極易遭受牽拉傷,而導(dǎo)致主要的背深層肌肉失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。很多研究已證實(shí)如果椎弓根釘植入后位置佳,椎體復(fù)位就會(huì)滿意,塌陷或損傷容易恢復(fù)正常,神經(jīng)功能良好,便無神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。相反,如果脊柱發(fā)生多節(jié)段損傷的同時(shí)又失去側(cè)支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),內(nèi)固定植入后將因此而致相應(yīng)的癥狀,嚴(yán)重者發(fā)生椎旁筋膜間室綜合征。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)由于近似于垂直操作且無側(cè)向牽拉的優(yōu)點(diǎn)很少損傷脊神經(jīng)后支,這樣可以很有優(yōu)越性地采用脊柱后路常規(guī)的后正中切口植入椎弓根螺釘。節(jié)段靜脈后支與同名動(dòng)脈伴行,經(jīng)皮椎弓根螺釘植入時(shí)無關(guān)節(jié)突外緣以外的操作,也無側(cè)向的強(qiáng)力持續(xù)牽拉,不易導(dǎo)致脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支的損傷,該手術(shù)的關(guān)鍵是椎弓根螺釘能夠準(zhǔn)確置入,對(duì)術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求高,而此時(shí)經(jīng)皮入釘點(diǎn)周圍神經(jīng)血管的解剖關(guān)系的了解就顯得極為重要。棘突定位經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱后路手術(shù),通過棘突最高點(diǎn)定位后,置入逐級(jí)擴(kuò)大的工作通道,使術(shù)中操作幾乎為垂直方向,沒有側(cè)向的操作,只要定位準(zhǔn)確,術(shù)中不易損傷血管、神經(jīng)。根據(jù)本研究的解剖發(fā)現(xiàn),節(jié)段動(dòng)脈其后支分為內(nèi)外兩支均穿行于腰部深肌層內(nèi),因此,當(dāng)置入椎弓根螺釘后插入已經(jīng)預(yù)彎的連接棒