百草枯中毒病案及學習課件

************PICUPICU病例討論************PICUPICU病例討論基本資料患兒，女，13歲，四川阿壩茂縣人

基本資料患兒，女，13歲，四川阿壩茂縣人主訴惡心、嘔吐1周，黃染4天，發(fā)熱、咳嗽、氣促2天主訴惡心、嘔吐1周，黃染4天，發(fā)熱、咳嗽、氣促2天現(xiàn)病史1周前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐劇烈，非噴射狀，開始呈綠色物質(zhì)少許，后為胃內(nèi)容物，未見咖啡色樣物質(zhì)4天前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴精神萎靡、厭油、食欲低下2天前，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，同時咳嗽、氣促伴發(fā)紺，咳嗽不劇烈，咳黃白色痰無腹痛、腹脹、腹瀉，無心悸、頭暈、頭痛、抽搐，無腰背痛、茶色尿；無咯血、胸痛、皮疹、關節(jié)腫痛等患兒精神、睡眠差，小便色黃，大便正常，體重無明顯變化現(xiàn)病史1周前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐劇烈，非噴射狀，開無特殊否認藥物、毒物接觸及誤服史(后話：多次追問病史-后來家屬在家中反復尋找找到百草枯空瓶)否認參加集體宴會史出生、個人、既往、家族史無特殊出生、個人、既往、家族史平車推入病房，T37℃，P121次/分，R55次/分，BP125/80mmHg，SaO292%（鼻導管吸氧）急性重病容，神志清楚，皮膚鞏膜輕度黃染，全身未見皮疹、水腫及出血點，左側(cè)頜下捫及一枚直徑0.5cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟咽部充血，雙扁桃體II-III°，有黃白色膜狀分泌物附著呼吸淺促，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音心腹查體無特殊，NS查體無明顯異常入院查體平車推入病房，T37℃，P121次/分，R55次/分，入院時胸X：雙肺紋理稍多、模糊，心影不大，雙肺下野透光度降低，多為乳腺影所致，其他待排

10h后胸腹部CT：1、雙肺改變考慮多為炎癥,并肺間質(zhì)改變，其他待排；2、腹部平掃（-）1W后胸部CT：雙肺改變考慮多為炎癥,并肺間質(zhì)改變雙側(cè)胸膜增厚輔助檢查入院時胸X：雙肺紋理稍多、模糊，心影不大，雙肺下野透光度降低10小時后胸CT1周后胸CT入院時胸X10小時后胸CT1周后胸CT入院時胸X10h后胸腹部CT：1、雙肺改變考慮多為炎癥,并肺間質(zhì)改變，其他待排；2、腹部平掃（-）10h后胸腹部CT：1、雙肺改變考慮多為炎癥,并肺間質(zhì)改變，1W后胸部CT：雙肺改變考慮多為炎癥,并肺間質(zhì)改變雙側(cè)胸膜增厚1W后胸部CT：雙肺改變考慮多為炎癥,并肺間質(zhì)改變雙側(cè)胸膜增輔助檢查降鈣素原：0.29ng/mlCRP：9.0mg/L

時間WBC(×109/L)Nect(%)RBC(×1012/L)HB(g/l)PLT(×109/L)入院14.480.25.191533203天后15.877.54.43128449血常規(guī)：輔助檢查降鈣素原：0.29ng/ml時間WBCNectRB輔助檢查：血氣時間PHPCO2

PO2

SaO2

BE-ECFBESBHCO3入院7.514.58.1934.14.2282720h后（面罩）7.524.74.7755.75.72828上機后7.486.84.97514.512.63438輔助檢查：血氣時間PHPCO2PO2SaO2BE-輔助檢查肝功能：ALT764U/L，AST553U/L，LDH1541U/LTB75.8umol/L，BU29.7umol/L，BC46.10umol/L血氨53.7umol/L凝血功能：正常腎功能：BUN20.88mmol/L，Cr171umol/L血電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L輔助檢查肝功能：TORCH：CMV-IgG、Ru-IgG、HSV-IgGEBV抗體譜：抗EBV核抗原IgG抗體

陽性，抗EBV衣殼抗原IgG抗體

陽性衣殼抗原IgG抗體親和力高親和力

EBV核酸：正常輔助檢查TORCH：CMV-IgG、Ru-IgG、HSV-IgG輔助檢查輸血前免疫全套、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、真菌G試驗均未見異常甲功全套：T30.61nmol/L，TSH0.144mIU/L，F(xiàn)T33.6pmol/L，余正常自身抗體陰性，銅藍蛋白正常

輔助檢查輸血前免疫全套、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、真菌G試討論目的診治方案討論目的診治方案謝謝謝謝急性百草枯中毒專家診治共識

（2013）急性百草枯中毒專家診治共識

內(nèi)容前言介紹毒代動力學中毒機制臨床分型、表現(xiàn)診斷治療內(nèi)容前言介紹百草枯（Paraquat，PQ）又名對草快、殺草快、俗名“克蕪蹤”、“一掃光”；20%溶液，加入著色劑呈藍色/墨綠色前言百草枯（Paraquat，PQ）又名對草快、殺草快、俗名“克前言PQ，世界廣泛應用除草劑；接觸土壤后迅速失活，在土壤中無殘留繼有機磷農(nóng)藥中毒之第二位，死亡絕對數(shù)第一位經(jīng)消化道、皮膚、呼吸道吸收致死劑量1-3g（20%溶液：5-15ml）缺乏特效治療方法；病死率很高，達50-70%前言PQ，世界廣泛應用除草劑；接觸土壤后迅速失活，在土壤中無毒代動力學-吸收口服僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出。胃腸道吸收非?？?，約在0.5-4小時血藥濃度達高峰皮膚吸收的可能性較小經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀毒代動力學-吸收口服僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出。胃毒代動力學-分布血漿峰濃度0.5-4h左右，與血漿白蛋白結(jié)合很少肺—最主要靶器官，是血漿中濃度的10-90倍（4-7h）毒代動力學-分布血漿峰濃度0.5-4h左右，與血漿白蛋白結(jié)合毒代動力學—排泄腎臟—最主要排泄器官

1）腎功能正常：80%-90%6小時內(nèi)以尿液排出，24小時排泄完畢

2）腎功能受損：排泄速度明顯減慢，組織濃度相應增高毒代動力學—排泄腎臟—最主要排泄器官中毒機制中毒機制臨床分型輕型攝入百草枯的量＜20毫克/kg體重中到重型攝入百草枯的量＞20毫克/kg體重暴發(fā)型攝入百草枯的量＞40毫克/kg體重臨床分型輕型臨床表現(xiàn)輕型：無臨床癥狀或消化道癥狀中-重型：僅少部分患者存活，多數(shù)患者2-3周死于肺衰竭服后:立即嘔吐數(shù)小時:腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍

12-24h:急性腎小管壞死和腎功能衰竭

1-4d:肺出血、咳血、胸腔積液；肝損傷、心動過速

1-2W:肺功能惡化，肺纖維化、實變，肺衰竭臨床表現(xiàn)輕型：無臨床癥狀或消化道癥狀臨床表現(xiàn)暴發(fā)型：

1-4天內(nèi)死于多臟器功能衰竭

臨床表現(xiàn)暴發(fā)型：診斷百草枯服用或者接觸史胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷血、尿中百草枯成分確立診斷；與預后密切相關診斷百草枯服用或者接觸史治療阻止吸收增加清除防治并發(fā)癥對癥支持口服百草枯急性中毒救治流程

如下圖治療阻止吸收口服百草枯急性中毒救治流程

如下圖臨床診斷成立：1.服用史2.口服證據(jù)（空瓶、殘留物）3.臨床癥狀確診：1.血漿檢測到2.尿液檢測到阻斷吸收、增加清除：1.立即催吐；洗胃（清水、肥皂水/1-2%NaHCO3液，>5L）2.吸附劑：15%漂白土溶液（成人1000ml，兒童15ml/kg）活性炭（成人100g，兒童2g/kg）3.導瀉：甘露醇250ml，硫酸鎂60g是后續(xù)吸附及導瀉治療：1.連續(xù)口服漂白土/活性炭2.中藥導瀉（大黃、芒硝、甘草）臨床診斷成立：確診：是后續(xù)吸附及導瀉治療：對癥支持：1.鎮(zhèn)痛2.限制氧療

給氧指征：PaO2<40mmHg/ARDS3.防治感染、營養(yǎng)支持等藥物防治肺損傷：1.糖皮質(zhì)激素（15mg/kg.d）