圍手術(shù)期患者血液管理指南

ICSCCS中11.020C05華WS人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WST796—2022delineforperioperativepatientbloodmanagement中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布IWS/T796—2022前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14縮略語(yǔ) 15總體原則 16手術(shù)前評(píng)估和貧血管理 27減少手術(shù)失血 28自體輸血 39異體輸血 4參考文獻(xiàn) 6WS/T796—2022前言本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)血液標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢(xún)，由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京市紅十字血液中心、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：紀(jì)宏文、黃宇光、張衛(wèi)、劉進(jìn)、孫寒松、田文沁、苗天紅、桂嶸、陳秉宇、魏晴、王勇軍、高旭蓉。1WS/T796—2022圍手術(shù)期患者血液管理指南1范圍本標(biāo)準(zhǔn)提供了圍手術(shù)期患者血液管理的指導(dǎo)，給出了術(shù)前患者評(píng)估與貧血管理、減少手術(shù)失血、自體輸血和異體輸血適應(yīng)證等方面的建議和相關(guān)信息。本標(biāo)準(zhǔn)適用于開(kāi)展可能需要輸血的手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件本標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義3.1圍手術(shù)期perioperativeperiod從患者和醫(yī)生決定手術(shù)治療之日始到術(shù)后28天(基本康復(fù))止的一段時(shí)間。3.2患者血液管理patientbloodmanagement以患者為中心，遵守預(yù)防為主和循證醫(yī)學(xué)的原則，應(yīng)用多學(xué)科技術(shù)和方法，使可能需要輸血的患者獲得最佳治療和良好結(jié)局。[來(lái)源:WS/T203—2020,6.7,有修改]4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本標(biāo)準(zhǔn)。APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間(ActivatedPartialThromboplastinTime)Hb：血紅蛋白(Hemoglobin)Hct：血細(xì)胞比容(Hematocrit)INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(InternationalNormalizedRatio)PT：凝血酶原時(shí)間(ProthrombinTime)vWF：血管性血友病因子(vonWillebrandFactor)5總體原則5.1以患者為中心應(yīng)始終以促進(jìn)圍手術(shù)期患者獲得良好結(jié)局為原則。5.2預(yù)防為主2WS/T796—2022本標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)防治術(shù)前貧血、降低手術(shù)出血的危險(xiǎn)因素、減少手術(shù)相關(guān)的出血和失血等，核心是預(yù)防異體輸血。5.3多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用多學(xué)科技術(shù)和方法，適時(shí)全面評(píng)估患者及其血液功能狀態(tài)、識(shí)別輸血的危險(xiǎn)因素、防治術(shù)前貧血、積極應(yīng)用減少手術(shù)失血和自體輸血技術(shù)、嚴(yán)格遵守異體輸血適應(yīng)證的規(guī)定，對(duì)于圍手術(shù)期患者獲得良好結(jié)局至關(guān)重要。6手術(shù)前評(píng)估和貧血管理6.1術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史(輸血史、出血史和用藥史等)和進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)、凝血篩查等)，準(zhǔn)確評(píng)估患者貧血狀態(tài)、止凝血功能、預(yù)計(jì)出血量和是否需要輸血等。6.2術(shù)前貧血是手術(shù)患者輸血和不良轉(zhuǎn)歸的重要影響因素，應(yīng)查明貧血原因并有效治療。對(duì)擇期手術(shù)的貧血患者，應(yīng)在術(shù)前采取非輸血措施糾正貧血。對(duì)急診手術(shù)和限期手術(shù)的貧血患者，在病情允許時(shí)宜積極治療貧血。6.3對(duì)術(shù)前服用抗凝藥、抗血小板藥和其他可能影響止凝血功能藥物的患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)和藥物特點(diǎn)采取相應(yīng)的防治方案。對(duì)擇期手術(shù)患者，應(yīng)根據(jù)病情和止凝血功能狀態(tài)決定是否停藥或采用替代治療方案。對(duì)急診手術(shù)和限期手術(shù)患者，應(yīng)全面權(quán)衡手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)與緊急逆轉(zhuǎn)藥物作用后的風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)對(duì)策。6.4對(duì)有出血史的患者，應(yīng)查明出血原因并制訂相應(yīng)的防治預(yù)案。6.5對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)中出血較多和輸血可能性較大的患者，應(yīng)評(píng)估并選擇適宜的自體輸血方式。6.6應(yīng)采取措施防止醫(yī)源性失血導(dǎo)致或加重術(shù)前貧血。7減少手術(shù)失血7.1手術(shù)失血是導(dǎo)致患者貧血、輸血和不良結(jié)局的重要因素，應(yīng)用各種措施減少手術(shù)失血至關(guān)重要。7.2減少失血的一般措施如下：——精細(xì)地進(jìn)行外科止血；——維持體溫在36℃以上；——抬高手術(shù)部位和避免手術(shù)部位靜脈回流受阻；——應(yīng)用個(gè)體化的術(shù)中控制性降壓技術(shù)方案，保障重要組織和器官灌注；——維持正常的鈣離子水平；——保障組織灌注，避免酸中毒；——采用其他措施減少醫(yī)源性失血。7.3擬實(shí)施手術(shù)切除具有豐富血液供應(yīng)的病變組織(如腫瘤)時(shí)，適用時(shí)，宜預(yù)先應(yīng)用介入技術(shù)阻斷其主要供血血管，以減少術(shù)中出血。7.4應(yīng)用有效減少手術(shù)出血的藥物，如氨甲環(huán)酸，其用法如下：——靜脈注射或輸注，劑量因手術(shù)種類(lèi)而異；3WS/T796—2022——對(duì)體外循環(huán)心血管手術(shù)患者，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用；——對(duì)嚴(yán)重出血患者，宜早期應(yīng)用，成人首次劑量為1g。7.5外科技術(shù)改進(jìn)包括采用微創(chuàng)外科手術(shù)以及局部止血技術(shù)和方法。7.6對(duì)嚴(yán)重出血患者，宜使用粘彈性凝血功能檢測(cè)方法(如血栓彈力圖等)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向治療。7.7減少手術(shù)后失血的措施如下：——對(duì)手術(shù)后出血，應(yīng)查明出血原因，及時(shí)采取針對(duì)性治療措施；——對(duì)術(shù)后外科因素出血，適用時(shí)，宜再次手術(shù)止血；——適用時(shí)，宜應(yīng)用介入技術(shù)阻斷出血區(qū)域的主要血管。7.8應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后患者的情緒及疼痛管理，減少機(jī)體氧耗量。8自體輸血8.1概要8.1.1自體輸血包括儲(chǔ)存式、稀釋式和回收式三種方式，根據(jù)患者病情選擇一種或多種聯(lián)合應(yīng)用。8.1.2實(shí)施自體輸血時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和自體血液儲(chǔ)存要求、正確標(biāo)識(shí)自體血液，以保障患者安全和自體血液質(zhì)量。8.2儲(chǔ)存式自體輸血8.2.1適應(yīng)證：用于預(yù)計(jì)出血量較大、稀有血型、血型鑒定和/或交叉配血困難、既往發(fā)生過(guò)嚴(yán)重輸血反應(yīng)以及拒絕接受異體輸血的擇期手術(shù)患者。8.2.2禁忌證：貧血，菌血癥，嚴(yán)重心腦血管疾病，重要器官功能不全，止凝血功能障礙，產(chǎn)科先兆子癇和胎兒發(fā)育遲緩以及其他增加患者風(fēng)險(xiǎn)的情況。8.2.3每次采血量不宜超過(guò)自身血容量的10％，2次采血間隔不宜少于3d。適用時(shí)，可根據(jù)手術(shù)需要單采患者的紅細(xì)胞、血漿及血小板等血液成分。8.2.4應(yīng)在儲(chǔ)血袋上標(biāo)明患者姓名、血型、病案號(hào)或其他唯一性身份識(shí)別信息、采集時(shí)間等信息，以及醒目的“僅供患者本人輸注”警示信息。8.2.5采集的自體血液應(yīng)在輸血科或血庫(kù)的專(zhuān)用儲(chǔ)血設(shè)備中與異體血液分開(kāi)保存，并做好標(biāo)識(shí)。8.2.6在采血前、后可給予患者鐵劑、維生素B12、葉酸及重組促紅細(xì)胞生成素等治療。8.3稀釋式自體輸血8.3.1適應(yīng)證：用于預(yù)計(jì)出血量較大、稀有血型、血型鑒定和/或交叉配血困難、需要保存凝血因子和血小板功能(如體外循環(huán)手術(shù)患者)以及拒絕接受異體輸血的手術(shù)患者。8.3.2禁忌證：中重度貧血、止凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，以及不具備監(jiān)護(hù)條件和快速靜脈通路時(shí)。4WS/T796—20228.3.3應(yīng)在儲(chǔ)血袋上標(biāo)明患者姓名、血型、病案號(hào)、采集時(shí)間等信息，以及醒目的“僅供患者本人輸注”警示信息。8.3.4血液稀釋程度宜維持Hct≥0.25。8.3.5應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度、Hct、尿量等變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。8.3.6采集的自體血液應(yīng)在患者床旁、室溫下保存，6h內(nèi)輸注完畢。8.4回收式自體輸血8.4.1回收式自體輸血是減少手術(shù)患者血液丟失、降低異體輸血非常重要的方法。實(shí)施出血量較大手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備開(kāi)展回收式自體輸血的能力。8.4.2適應(yīng)證：用于預(yù)計(jì)出血量大于500mL或超過(guò)其血容量10％、稀有血型、血型鑒定和/或交叉配血困難、擬實(shí)施手術(shù)的平均異體輸血率超過(guò)10％以及拒絕接受異體輸血的手術(shù)患者。8.4.3禁忌證：當(dāng)血液受到外來(lái)有害物質(zhì)污染時(shí)，受污染的血液不可回收。8.4.4實(shí)施回收式自體輸血時(shí)，應(yīng)使用自體血回收機(jī)、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、保證回收血質(zhì)量。8.4.5應(yīng)在回收血儲(chǔ)血袋上標(biāo)明患者姓名、血型、病案號(hào)和回收時(shí)間等信息，以及醒目的“僅供患者本人輸注”警示信息。8.4.6回收的自體血液應(yīng)在患者床旁、室溫下保存，4h內(nèi)輸注完畢。8.4.7產(chǎn)科和腫瘤患者回收式自體輸血由醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分評(píng)估后慎重開(kāi)展。9異體輸血9.1紅細(xì)胞9.1.1紅細(xì)胞適用于血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的貧血患者，以提高其血液攜氧能力。出血量、組織器官灌注和氧合情況、Hb及Hct等是紅細(xì)胞輸注決策時(shí)需要考慮的重要因素。9.1.2輸注紅細(xì)胞應(yīng)遵循以下原則：——首先使用晶體或膠體液補(bǔ)足或基本補(bǔ)足有效循環(huán)血容量；——除大量、快速出血外，單次申領(lǐng)紅細(xì)胞不宜超過(guò)2U。9.1.3輸注紅細(xì)胞的Hb閾值如下：——Hb＞100g/L，不宜輸注；——Hb＜70g/L，宜輸注；——Hb在70g/L~100g/L，宜根據(jù)患者的年齡、出血量、出血速度、心肺功能以及有無(wú)缺氧癥狀等因素綜合判斷是否輸注。9.1.4應(yīng)積極治療術(shù)后患者的貧血，以減少紅細(xì)胞輸注。9.2血小板9.2.1血小板適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血或出血傾向的患者。5WS/T796—20229.2.2血小板輸注閾值如下：——血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不宜輸注；——血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，擬實(shí)施眼科或神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)，宜輸注；——血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L，擬實(shí)施椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯時(shí)，宜輸注；——血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，擬實(shí)施較大手術(shù)或有創(chuàng)操作、急性出血時(shí)，宜輸注；——血小板計(jì)數(shù)50×109/L~100×109/L，伴有大量微血管出血時(shí)，宜輸注；——當(dāng)患者出血且伴有血小板功能異常時(shí)(如血栓彈力圖提示血小板功能低下)，輸注血小板不受上述輸注閾值的限制。9.3新鮮冰凍血漿9.3.1新鮮冰凍血漿適用于凝血因子缺乏或活性不足引起的出血或出血傾向。9.3.2新鮮冰凍血漿輸注指征如下：——患者出血，排除低體溫、酸中毒等病情后，當(dāng)PT和/或APTT大于正常值范圍均值的1.5倍、INR大于1.7、血栓彈力圖提示凝血因子缺乏時(shí)；——嚴(yán)重出血、大量輸血時(shí)；——無(wú)凝血酶原復(fù)合物時(shí)，緊急對(duì)抗華法林的抗凝作用，用量為5mL/kg~8mL/kg；——無(wú)抗凝血酶制品時(shí)，治療抗凝血酶缺乏性疾病(如肝素耐藥)。9.4冷沉淀凝血因子9.4.1冷沉淀凝血因子適用于補(bǔ)充纖維蛋白原、Ⅷ、ⅩⅢ和vWF因子。如果有相應(yīng)凝血因子濃縮制品可供使用時(shí)，不宜首選冷沉淀凝血因子。9.4.2冷沉淀凝血因子輸注指征如下：——血漿纖維蛋白原＜1.0g/L、血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下；——嚴(yán)重出血、大量輸血時(shí)，血漿纖維蛋白原＜1.5g/L；——產(chǎn)科嚴(yán)重出血時(shí)，血漿纖維蛋白原＜2.0g/L；——Ⅷ因子嚴(yán)重缺乏患者擬實(shí)施手術(shù)或出血；——vWF和ⅩⅢ因子缺乏導(dǎo)致出血。6WS/T796—2022參考文獻(xiàn)[2]WS/T203—2020輸血醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)[3]WS/T623—2018全血和成分血使用[4]北京醫(yī)學(xué)會(huì)輸血醫(yī)學(xué)分會(huì),北京醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家委員會(huì),汪德清,等.患者血液管理—術(shù)前貧血診療專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,30(98):2386-2392.[5]中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)血液管理分會(huì),胡盛壽,紀(jì)宏文,等.心血管手術(shù)患者血液管理專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)輸血雜志,2018,4(31):321-323.[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中華外科雜志編輯委員會(huì),趙玉沛,等.普通外科圍手術(shù)期缺鐵性貧血管理多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí).中華外科雜志,