高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查(外聘檢驗(yàn)科主任)課件

高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查2013年世界衛(wèi)生日：控制你的血壓1730萬2008年估計(jì)有1730萬人死于心血管病。80%超過80%的心血管病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家。2330萬到2030年，幾乎有2330萬人將死于心血管病。2013年世界衛(wèi)生日：控制你的血壓1730萬80%2330萬50年來明顯上升趨勢(shì)2億高血壓患者每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓高血壓在中國(guó)50年來明顯上升趨勢(shì)2億高血壓患者每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓的并發(fā)癥心肌梗死心力衰竭卒中慢性腎臟病外周動(dòng)脈疾病高血壓的并發(fā)癥心肌梗死卒中慢性腎臟病外周動(dòng)脈疾病高血壓的現(xiàn)狀發(fā)病率高致殘率高致死率高知曉率低治療率低控制率低高血壓的現(xiàn)狀發(fā)病率高知曉率低5診斷性評(píng)估確診高血壓識(shí)別繼發(fā)高血壓的原因確診高血壓估心血管危險(xiǎn)，靶器官損害和臨床伴隨情況。診斷性評(píng)估確診高血壓識(shí)別繼發(fā)高血壓的原因確診高血壓估心血管危2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults，JNC82014Evidence-BasedGuideline血壓(mm/Hg)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害和疾病正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-149或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-170或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風(fēng)險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中-高高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素低-中危中-高危高危高危靶器官損害、慢性腎臟病3級(jí)或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危癥狀性心血管疾病、慢性腎病4級(jí)或糖尿病伴器官損害或其他危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危2013ESH/ESCguidelinesforthemanagementofarterialhypertension血壓(mm/Hg)其90%原發(fā)性高血壓10%繼發(fā)性高血壓高血壓，你找對(duì)病因了嗎？90%原發(fā)性高血壓高血壓，你找對(duì)病因了嗎？繼發(fā)性高血壓的臨床指征和診斷繼發(fā)性高血壓的臨床指征和診斷繼發(fā)性高血壓檢查手段血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）血尿兒茶酚胺，尿17羥皮質(zhì)類固醇動(dòng)脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測(cè)高血壓五項(xiàng)血漿腎素血漿血管緊張素Ⅱ血漿醛固酮血漿皮質(zhì)醇血漿促腎上腺皮質(zhì)激素繼發(fā)性高血壓檢查手段血漿腎素活性高血壓五項(xiàng)BP↑血管緊張素受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ（活性物質(zhì)，最重要）腎素血管收縮心室肥厚醛固酮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)RAAS作用機(jī)制BP↑血管緊張素受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素原血管緊張素ⅠRAAS系統(tǒng)檢測(cè)的適應(yīng)癥中、重度血壓升高的年輕患者1癥狀、體征或者實(shí)驗(yàn)室檢查有懷疑線索（如肢體脈動(dòng)搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或者缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱/多汗/消瘦/血尿/明顯蛋白尿等）2降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高3急進(jìn)性高血壓和惡性高血壓患者4RAAS系統(tǒng)檢測(cè)的適應(yīng)癥中、重度血壓升高的年輕患者1癥狀、體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律臨床意義分析血漿醛固酮升高醛固酮降低（或正常）腎素增高（或正常）繼發(fā)性醛固酮增多癥（肝硬化、腎病、心功能不全、妊娠中毒癥、失鈉性腎炎、腎血管性高血壓病、神經(jīng)性厭食、Bartter綜合征）原發(fā)性腎上腺機(jī)能不全（阿狄森?。┠I素減低原發(fā)性醛固酮增多癥、ACTH依賴性醛固酮增多癥17α-羥化酶缺乏癥，地塞米松依賴性高血壓、一部分原發(fā)性高血壓腎素活性、醛固酮對(duì)某些疾病的鑒別診斷

臨床意義分析血漿醛固酮升高醛固酮降低（或正常）腎素增1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化2、腎血管性高血壓：存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化3、原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上腺皮質(zhì)）4、嗜鉻細(xì)胞瘤（腎上腺髓質(zhì)）臨床意義分析1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化臨床原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥，PA）是1954年由ConnJW首次報(bào)道的一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征的臨床綜合征，又稱Conn綜合征，它是一種繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為30~50歲，女性病人多于男性

原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥，PA）是1原發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮腎素比值（ARR=AldosteronetoReninRatio)例如：PAC（ng/dl）/PRA（ng/ml/h)）>25，高度提示原醛癥的可能，而PAC/PRA>350，則可基本確診原醛癥如果同時(shí)運(yùn)用下述標(biāo)準(zhǔn):PAC/PRA>30,PAC>20ng/dl,其診斷原醛癥的靈敏性為90%，特異性為91%腺瘤也和正常人一樣，其醛固酮分泌可有波動(dòng)，因此計(jì)算PAC/PRA比值時(shí)，最好用立位2h測(cè)定值，其診斷符合率較臥位值高原發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮腎素比值（ARR=AldosteroMulateroPetal.,JClinEndocrinolMetab2004;89:1045-1050采用ARR方法之后PA病人檢出率的變化MulateroPetal.,JClinEnd腎素活性檢測(cè)（PRA）腎素活性檢測(cè)（PRA）腎素活性檢測(cè)需要注意的事項(xiàng)1、反應(yīng)溫度2、酶反應(yīng)時(shí)間3、PH值（5.7）4、質(zhì)控：由于常規(guī)質(zhì)控品不能監(jiān)控酶反應(yīng)階段，故采用留樣核查進(jìn)行質(zhì)量控制腎素活性檢測(cè)需要注意的事項(xiàng)1、反應(yīng)溫度腎素活性檢測(cè)為何這么麻煩？腎素原與腎素的免疫結(jié)構(gòu)非常相似腎素活性檢測(cè)為何這么麻煩？腎素原與腎素的免疫結(jié)構(gòu)非常相似腎素濃度檢測(cè)的問世1、EDTA血漿直接檢測(cè)2、單克隆抗體雙夾心法3、操作簡(jiǎn)單省時(shí)省力4、不受PH值影響，無需加入阻斷劑5、溯源至WHOIS68/356腎素濃度檢測(cè)的問世1、EDTA血漿直接檢測(cè)RAAS系統(tǒng)-立臥位實(shí)驗(yàn)普通飲食，采血前臥床過夜或臥位1.5～2h后再采血，以EDTA-K2抗凝保持立位，活動(dòng)2h（暫禁食、禁水），2h后采血，抗凝劑同臥位激發(fā)試驗(yàn)：在基礎(chǔ)狀態(tài)下采血后，給受試者注射呋塞米（速尿），按0.7mg/kg體重比例，最大劑量不超過50mg，保持立位，活動(dòng)2h（暫禁食、禁水），2h后采血，臥位立位RAAS系統(tǒng)-立臥位實(shí)驗(yàn)普通飲食，采血前臥床過夜或臥位1.5HPA系統(tǒng)-節(jié)律實(shí)驗(yàn)HPA系統(tǒng)-節(jié)律實(shí)驗(yàn)如何申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)？停了藥病人的血壓怎么辦？要直立行走這么久，病人的其他治療怎么辦？抽好的樣本如何保存？如何申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)？停了藥病人的血壓怎么辦？要直立行走這么久，病人分析前18.5-47%.分析中分析后46-68.2%<15%分析前18.5-47%.分析中分析后46-68.2%<15%醫(yī)生的申請(qǐng)醫(yī)生的申請(qǐng)鈉攝入量：患者應(yīng)普鈉飲食三天后再進(jìn)行檢測(cè)，鈉攝入量高會(huì)降低PRA和ALD的水平，而攝入量低則能使其提高患者應(yīng)測(cè)定取血前24小時(shí)尿鈉含量，以供分析結(jié)果時(shí)參考患者的準(zhǔn)備：藥物的選擇鈉攝入量：患者的準(zhǔn)備：藥物的選擇

影響實(shí)驗(yàn)的藥物可選擇的替代藥物影響ARR藥物（至少停用藥物4周以上）螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利及氨苯喋啶;排鉀性利尿劑;來源于甘草的產(chǎn)品(如甘草類糖果，嚼用煙草)。如維拉帕米緩釋劑、肼苯噠嗪(合用維拉帕米緩釋劑，避免反射性心動(dòng)過速)、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。可能影響檢測(cè)的降壓藥物（停用可能影響檢測(cè)的降壓藥物至少1周以上）β腎上腺素能阻斷劑、中樞α2激動(dòng)劑(如可樂定和α甲基多巴)、非甾體類抗炎藥;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、腎素抑制劑、二氫吡啶鈣離子通道拮抗劑。降低直接腎素濃度(DRC)（建議改用其他有效的避孕方法，?？诜茉兴?。）口服避孕藥和激素替代療法(HRT)狀態(tài)。建議改用其他有效的避孕方法，停口服避孕藥。影響ARR檢測(cè)的藥物

影響實(shí)驗(yàn)的藥物可選擇的替代藥物影響ARR藥物螺內(nèi)酯、依普樣本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)采集的時(shí)間和體位，樣本量，避免溶血和脂血樣本應(yīng)盡快離心(不要低溫離心)，并將血漿于－20℃冷凍保存，測(cè)定前迅速解凍至室溫長(zhǎng)期低溫保存的血漿標(biāo)本的血管緊張素Ⅱ水平會(huì)升高，影響檢測(cè)結(jié)果如不能及時(shí)送檢需冷藏樣本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)采集的時(shí)間和體位，樣本應(yīng)盡快離心(不要低溫離分析后的結(jié)果分析血壓140/110,腎臟B超未見異常。服用倍他樂克，科素亞3天，血壓控制正常。分析后的結(jié)果分析血壓140/110,腎臟B超未見異常。服用倍病例王XX，男，57歲，以“發(fā)現(xiàn)高血壓八年，間斷頭暈、下肢水腫半年”為主訴入院。ACTH、皮質(zhì)醇測(cè)定：提示無節(jié)律、皮質(zhì)醇輕度升高下丘腦