診斷學(xué) 心電圖檢查

心電圖檢查

Examinationofelectrocardiogram臨床學(xué)院心內(nèi)科

第一節(jié)臨床心電學(xué)基本知識

elementaryknowledgeofECG

心電圖概念(conceptionofECG):

心臟發(fā)生機械性收縮之前首先產(chǎn)生電激動，心臟產(chǎn)生的電激動可經(jīng)人體的組織傳導(dǎo)到體表，利用心電圖機把每一心動周期產(chǎn)生的電激動描記成曲線即形成心電圖.23質(zhì)疑：（1）心電圖有哪些用途？有哪些同學(xué)以前做過、讀過心電圖？（2）心電圖是怎樣產(chǎn)生的？它的產(chǎn)生有哪些條件？4一、心電產(chǎn)生原理

fundamentalprinciple

任何活組織細(xì)胞在興奮的時候都會產(chǎn)生生物電流的變化，這是生物細(xì)胞的基本特性。不同的生物、不同的細(xì)胞其電變化的生理特征不盡相同，各類心肌細(xì)胞也是如此。下面我們

以普遍的心室肌細(xì)胞為例加以討論。

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一、心電產(chǎn)生原理

fundamentalprinciple

心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)時，膜外排列的陽離子（正電荷），膜內(nèi)排列同等比例的陰離子（負(fù)電荷），保持平衡與穩(wěn)定的極化狀態(tài)，不產(chǎn)生電位變化。67一、心電產(chǎn)生原理

fundamentalprinciple

當(dāng)細(xì)胞膜一端受到刺激（閾刺激），細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，使細(xì)胞膜內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化。除極過程從細(xì)胞膜的一端開始直到整個心肌細(xì)胞除極完畢。89心肌細(xì)胞除極(depolarization)過程10

由于細(xì)胞本身的代謝作用，使細(xì)胞膜又恢復(fù)到極化狀態(tài)，這種恢復(fù)過程稱為復(fù)極過程。與除極過程相比，復(fù)極與除極的先后程序一致，但電流的方向相反。一、心電產(chǎn)生原理

fundamentalprinciple1112心肌細(xì)胞復(fù)極(repolarization)過程13電偶(dipole)的形成14除極過程:當(dāng)探查電極正對著除極方向時，記錄出向上的正向波。15復(fù)極過程中:先除極的部位先復(fù)極，細(xì)胞外由負(fù)電荷變成正電荷，形成電源在后，電穴在前的電偶，產(chǎn)生由后向前的電流。當(dāng)探查電極正對復(fù)極方向時，記錄與除極相反的波形（負(fù)向波）。

16*復(fù)極完畢：無電位差及電流產(chǎn)生，記錄出等電位線。1718需要注意在正常人心電圖中，記錄到的除極波和復(fù)極波方向一致，與單個心肌細(xì)胞不同。正常人心室的除極從心內(nèi)膜開始，而復(fù)極則從心外膜開始，其機理尚不清楚，可能與心外膜的溫度較高及承受的壓力較小有關(guān)。1920與體表采集到的心肌電位強度的有關(guān)因素為：1.與心肌厚度呈正比，即心肌越厚描記的波幅越高. 2.與探查電極的位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比，即電極越遠(yuǎn)描記的波幅越低，電極越近描記的波幅就越高大.3.與探查電極的方位與心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，即夾角越大描記的波幅越小，夾角越小波幅越大.2122

心臟的電激動過程中產(chǎn)生許多向量，這種向量既有方向，又有強度，用綜合向量表示心肌產(chǎn)生的瞬間向量。心電向量(resultantvector)23242526二、正常心電圖的組成

ConstitutionofnormalECG27心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖28正常心臟電活動的產(chǎn)生：29心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖30（一）心電圖各波段的

組成與命名1、P波2、P-R段3、P-R間期4、QRS波群及命名5、ST段；T波313233心電圖各波段的組成與命名P波:

最先出現(xiàn)的小波，反映心房的除極過程，當(dāng)心房有病變的時候就會出現(xiàn)P波的異常。P-R間期:

自心房開始除極至心室開始除極（P-R段包括在P-R間期內(nèi)）。34QRS波群:

反映心室除極的全過程。當(dāng)心室有病變的時候主要表現(xiàn)QRS波的異常?？梢蛱讲殡姌O的位置不同而表現(xiàn)多種形態(tài)353637S-T段和T波:

反映心室的緩慢復(fù)極和快速復(fù)極過程。Q-T間期:

反映心室開始除極至心室復(fù)極的全過程。38(二)正常心室除極的方向：

始于室間隔，自左向右前下，然后左右心室游離壁由心內(nèi)膜向心外膜方向除極（轉(zhuǎn)向左后上），最后左室基底部和右室肺動脈圓錐部除極。除極的方向決定著QRS波形態(tài)的形成。3940三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系

leadsystem導(dǎo)聯(lián)：在人體表不同部位任意放兩個電極，用導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機相連接，就可形成電路，來記錄心電變化，兩電極之間的連接路段就稱導(dǎo)聯(lián)，由于電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。在臨床上常用的也就是國際上通用的導(dǎo)連體系共12個。41導(dǎo)聯(lián)的連接方法：三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III〔Einthoven三角〕

三個單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：

avR、avL、avF

六個胸導(dǎo)聯(lián)：V1～V64243441、肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)單極肢體導(dǎo)聯(lián)4546胸前導(dǎo)聯(lián)chestleads：屬單極導(dǎo)聯(lián)。探查之正電極應(yīng)放于胸前固定的部位（見下表）；負(fù)極均為設(shè)定的“無干電極”（中心電站）474849必要時加做V7—V9，V3R—V6R：

V7：左腋后線V4水平。

V8：左肩胛線V4水平。

V9：左脊旁線V4水平。

V3R—V6R放在右則與V3—V6相對的位置。50十二個導(dǎo)聯(lián)軸

每一個導(dǎo)聯(lián)均由正負(fù)極與兩個肢體連，假設(shè)為一條直線，稱該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。包括：6個肢體導(dǎo)聯(lián)軸。

6個胸導(dǎo)聯(lián)軸。51六軸系統(tǒng)(hexaxialsystem)：

I、II、III平行移動，使之與avR、avL、avF的導(dǎo)聯(lián)軸通過坐標(biāo)圖的中心點，便構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)。左側(cè)為正為0度，每個導(dǎo)聯(lián)軸從中心點被分為正負(fù)兩半，每個相鄰導(dǎo)聯(lián)間的夾角為30度。52六軸系統(tǒng)53額面六軸系統(tǒng)54四、心電軸

(axis)指的是平均QRS心電軸，是心室除極過程中，全部瞬間向量的綜合，以說明心室在除極過程中的平均電勢方向和強度。一般臨床上采用的平均心電軸是與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端之間的角度來表示心電軸偏移的方向.551、檢測方法

通?？筛鶕?jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。（1）目測法（見下表）561.目測法簡便實用如圖

根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波的主波方向可立即做出平均心電軸有無偏移的判斷，但不能精確地測算出平均心電軸的角度。5758

（2）查表法：按I、III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。59正常心電軸與其偏移60612、臨床意義

⊙正常心電軸范圍：－30度～＋90度⊙電軸左偏:－30度～－90度⊙電軸右偏:＋90度～＋180度⊙左、右心室肥大：⊙心臟轉(zhuǎn)位：心尖至心底觀察順時針：V3V4→V5V6（右↑）逆時針：V3V4→V1V2（左↑）6263第二節(jié)心電圖的測量和正常值一、心率的測量：測量P-P或R-R的間隔時間，然后被60除即為每分鐘的心率數(shù)。如R-R為0.8秒，心率為60/0.8=75次/分如R-R為0.6秒，心率為100次/分6465心電圖的測量和正常值二、各波段振幅的測量

1、P波振幅的測量其參考水平線以P波起始前的水平線為準(zhǔn)。

2、QRS波群、J點、ST段、T波、U波測量其參考水平線以QRS波起始部位水平線為準(zhǔn)。正向波的振幅負(fù)向波的振幅

66第二節(jié)心電圖的測量和正常值三、各波段時間的測量

1、單導(dǎo)心電圖：測量P、QRS時間選用12個導(dǎo)聯(lián)中最寬大的P、QRS進行測量。測量P-R間期選用P波寬大，且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進行測量。測量Q-T間期選用12個導(dǎo)聯(lián)中最長的Q-T進行測量672、12導(dǎo)心電圖的測量方法測量P、QRS起點選用12個導(dǎo)聯(lián)中最早的起點至最晚P、QRS的終點。測量P-R間期選用12個導(dǎo)聯(lián)中最早的起點至最早QRS起點的間距。測量Q-T間期選用12個導(dǎo)聯(lián)中最早QRS的起點至最晚T波終點的間距。68各波段的時間應(yīng)從波形起始點的內(nèi)緣測至波形終止點的內(nèi)緣。6970四、各心電圖波形特點和正常值P波

:代表心房除極時的電位變化，P波形態(tài):呈圓鈍形，有時有輕度切跡方向：I、II、V4-V6↑,avR↓。時間：0.06-0.11秒，小于0.12秒振幅：0.20-0.25mV，在胸導(dǎo)聯(lián)小于0.20mV，在肢導(dǎo)聯(lián)小于0.25mV。

71向量環(huán)與心電圖的關(guān)系Ⅲ72P-R間期

從P波起點到QRS波起點，代表心房開始除極到心室開始除極的時間。心率在正常范圍內(nèi)P-R間期為0.12-0.20秒。

P-R的長短與心率的快慢和年齡相關(guān)小兒心率快時，P-R相應(yīng)縮短。老年人或心率慢的時候，P-R相應(yīng)延長，但不能超過0.22秒。

73

QRS：代表心室除極的電位變化。時間：0.06-0.10秒,最長不超過0.11秒。波形和振幅：在各導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)形態(tài)不同QRS波群：時間、波形與振幅

74QRS波群

胸導(dǎo)聯(lián)

V1、V2呈rS，一般在0.2-0.3mV,不超過1.0mV,V5、V6呈qRqRsRsR，R不超過2.5mV,V3V4呈RS，R、S基本相等

75左室導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、V5、V6）主波向上，R/S>1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。右室導(dǎo)聯(lián)（aVR、V1、V2）主波向下，R/S<1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。過渡導(dǎo)聯(lián)（V3、V4）呈雙向波，RS型，R/S=1。76

正常人胸導(dǎo)聯(lián)R波自V1-V6逐漸增高，S波逐漸變小，

V1V2R/S小于1V3V4R/S=1V5V6R/S>1QRS波群7778QRS波形態(tài)

肢體導(dǎo)聯(lián)

I導(dǎo)聯(lián)的R不超過1.5mvⅠ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)在無心電軸偏移的情況下，主波均應(yīng)向上。79QRS波形態(tài)肢體導(dǎo)連

aVRQRS主波向下呈QS、rS、Qr,aVR的R波不超過0.5mV,aVL、AVFQRS呈qR、Rs、R型

aVL的R不超過1.2mV，

aVF的R不超過2.0mv。80若肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅的絕對值之和小于0.5mV，或胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅的絕對值之和小于0.8mV即稱為低電壓。81R峰時間：(稱室壁激動時間）

從QRS起點到R波頂端垂直線的間距，正常人右室壁時間（V1V2）不超過0.04秒，V5V6不超過0.05秒。

82室壁激動時間的測量方法83

Q(q)波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常的Q振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R的1/4，時間應(yīng)小于0.04秒。V1～V2導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，但可呈QS波。

J點：QRS波群終末與ST起始的交點。大多在等電位線上，可隨ST段的偏移而偏移。84ST段：QRS終點與T波起點間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。正常應(yīng)在等電位線上。在任一導(dǎo)聯(lián)，ST壓低不應(yīng)超過0.05mv，ST