提高對(duì)老年性肺炎的認(rèn)識(shí)

提高對(duì)老年性肺炎的認(rèn)識(shí)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉書(shū)盈A1960sarticleinTimemagazinespeculatedthat“bacterialandviraldiseaseswillhavebeenvirtuallywipedout”bytheyear2000.Intothenewmillennium,pneumoniaisstillasignificantpublichealthproblemintheworld.Notonlyhastheincidenceofpneumoniaincreased,butnewthreatshaveemergedwithhighlyvirulentpathogenswithepidemicpotential,suchastheCoronavirus(SARS)andavianinfluenza.AboutPneumoniaMuthiahMP.PneumoniaintheElderly:WhoseFriendIsItAnyway?SouthernMedicalJournal,2008,101(11):1084-1085.‘Inoldagepneumoniamaybelatent,...comingonwithoutachill,thecoughandexpectorationareslight,...Thephysicalfindingsill-definedandchangeable...Andtheconstitutionalsymptomsoutofproportiontotheextentofthelocallesion.pneumoniawasthe‘‘friendoftheaged’’thatoftenallowedpatientswithadvancedillnesstodiepeacefully---WilliamOsler,In1892AboutgeriatricpneumoniaMalin.A.Pneumoniainoldage.ChronicRespiratoryDisease.2011,8(3):207–210.老年性肺炎（geriatricpneumonia，pneumoniaintheelderly）不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的診斷術(shù)語(yǔ)，但將之單純看作是發(fā)生在老年人的“肺炎”是不合適的。老年性肺炎在病因、發(fā)病及臨床表現(xiàn)各個(gè)方面有其特殊性，與一般成人肺炎相差較大。對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)或錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，或重視不夠，將導(dǎo)致誤診、誤治或延誤治療。概念和認(rèn)識(shí)研究發(fā)現(xiàn)，人類生命的兩端是肺炎的高發(fā)年齡段，呈V字形或倒鐘形，在60歲后發(fā)病率明顯升高，且老年人肺炎較為嚴(yán)重。老年性肺炎發(fā)病情況Malin.A.Pneumoniainoldage.ChronicRespiratoryDisease.2011,8(3):207–210.歐美國(guó)家研究顯示，超過(guò)65歲老年人肺炎患病為8.4‰超過(guò)90歲人群，肺炎患病率升高6倍以上。我國(guó)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)于年齡劃分，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常以65歲以上為老年人，但隨著生活和保健水平的提高，人類健康狀況改善，壽命延長(zhǎng)，從醫(yī)學(xué)意義上考慮，目前更傾向?yàn)橐?0歲為界。老年性肺炎發(fā)病情況

ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.易感因素是老年性肺炎的一個(gè)重要特點(diǎn)。各種生理機(jī)能的進(jìn)行性衰退，年齡本身即是一個(gè)重要的易感因素，其機(jī)理涉及諸多方面：各系統(tǒng)功能降低，尤其是免疫功能的下降，粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞功能降低，使其更容易罹患肺炎。近年研究發(fā)現(xiàn)，脾臟的邊緣區(qū)與肺炎球菌的清除和T細(xì)胞依賴的抗體產(chǎn)生有關(guān)，65歲及以上老年人脾臟功能降低，致使其易患肺炎球菌肺炎。易感因素

1、ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.2、BirjandiS,WitteP.Whyaretheelderlysosusceptibletopneumonia?ExpertRev.Respir.Med.2011,5(5),593–595.呼吸系統(tǒng)退行性變患者肺臟彈性回縮力減弱肺泡腔擴(kuò)大（老年性肺氣腫）呼吸肌乏力支氣管纖毛功能降低呼吸道分泌性IgA減少咳嗽反射減弱、咳嗽無(wú)力諸多因素都使之易于受到感染，且容易發(fā)生呼吸衰竭。易感因素

1、ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.2、BirjandiS,WitteP.Whyaretheelderlysosusceptibletopneumonia?ExpertRev.Respir.Med.2011,5(5),593–595.伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病增加其罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)：糖尿病造成免疫功能的損害；腦血管疾病使患者吞咽反射減弱，易于造成吸入性肺炎—腦卒中相關(guān)性肺炎；呼吸系統(tǒng)慢性疾病如慢性阻塞性肺病等都會(huì)增加罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，老年人長(zhǎng)期服用各種藥物或反復(fù)住院，長(zhǎng)期吸煙、飲酒等均增加了罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。易感因素

1、ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.2、BirjandiS,WitteP.Whyaretheelderlysosusceptibletopneumonia?ExpertRev.Respir.Med.2011,5(5),593–595.老年性肺炎并不是“老年人的肺炎”，常常缺乏肺炎的表現(xiàn)。沒(méi)有呼吸道癥狀咳嗽反射減弱、對(duì)缺氧和高二氧化碳刺激不敏感、排痰功能降低極易被家屬，乃至醫(yī)生忽視，造成漏診、誤診，從而延誤治療。表現(xiàn)為“肺外”癥狀或以“肺外”表現(xiàn)發(fā)病精神萎靡、神智淡漠，甚至意識(shí)模糊，乃至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，達(dá)21%-73%；心功能不全、心律失常、血壓下降等心血管系統(tǒng)癥狀，高達(dá)70%；惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等消化系統(tǒng)癥狀；不明原因的電解質(zhì)紊亂，虛弱乏力、甚至莫名跌倒。臨床上因跌倒就診發(fā)現(xiàn)肺炎的病例并不少見(jiàn)。因此，臨床醫(yī)生對(duì)老年患者的以上表現(xiàn)一定要注意。老年性肺炎的特點(diǎn)一

“隱匿性”FalconeM,BlasiFandMenichettiF,etal.Pneumoniainfrailolderpatients:anuptodate.InternEmergMed.2012,7:415–424.“低體溫”：患者體溫反應(yīng)不同于其他人群，常常表現(xiàn)不明顯，體溫不高，甚至低體溫。個(gè)別患者可以向另一個(gè)極端發(fā)展，即持續(xù)性高熱，高熱不退預(yù)示預(yù)后不良；“低血象”：即患者血白細(xì)胞常常不升高，甚至降低，但中性粒細(xì)胞可增高，此時(shí)C反應(yīng)蛋白可能較之更敏感；“低治療反應(yīng)”：即對(duì)治療反應(yīng)慢，即使敏感抗生素，用藥后起效也慢或根本無(wú)效，因此，抗菌藥物不宜頻繁更換，一般至少3天以上?！暗湍褪苄浴保夯颊吒鞣N器官功能降低，處于臨界狀態(tài)，對(duì)各種藥物毒副作用耐受性低，極易出現(xiàn)治療作用尚未達(dá)到，毒副作用已經(jīng)出現(xiàn)的現(xiàn)象，因此，藥物選擇及劑量要慎重。老年性肺炎的特點(diǎn)二

“低反應(yīng)性”由于患者抵抗力降低，老年性肺炎極易向重癥進(jìn)展，尤其是漏診、誤診病例，因延誤治療，易發(fā)展至重癥狀態(tài)，病死率高。國(guó)外報(bào)道，在家庭護(hù)理和醫(yī)院相關(guān)性感染患者，病死率高達(dá)44%-57%，社區(qū)獲得性肺炎病死率高達(dá)30%。老年性肺炎是老年人最常見(jiàn)的死亡原因之一。老年性肺炎的特點(diǎn)三

“高致死性”ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewoftheEpidemiology,Pathogenesis,Microbiology,andClinicalFeatures.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145.“虛弱的老年病人（frailelderlypatient）”“虛弱性”是一種對(duì)各種應(yīng)激刺激反應(yīng)能力儲(chǔ)備和抵抗力下降的生物學(xué)綜合征，是多系統(tǒng)功能降低的結(jié)果，使之更易于向不良方向發(fā)展。Fried等將“虛弱性”定義為符合以下臨床特征的3項(xiàng)或以上：過(guò)去1年體重下降10磅（約4.53Kg）；自我感覺(jué)疲勞；虛弱無(wú)力（握力）；步行速度減慢；體力活動(dòng)減慢。此可作為老年人易患肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一項(xiàng)指標(biāo)。老年性肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估FalconeM,BlasiFandMenichettiF,etal.Pneumoniainfrailolderpatients:anuptodate.InternEmergMed.2012,7:415–424.CURB65評(píng)分：精神異常;尿素氮升高大于7mmol/L；呼吸頻率≥30次/分；血壓下降收縮壓低于90mmHg或/和舒張壓≤60mmHg；年齡超過(guò)65歲。每項(xiàng)1分，0-1分為低嚴(yán)重度，死亡風(fēng)險(xiǎn)＜3%，2分為中度嚴(yán)重度，死亡風(fēng)險(xiǎn)為9%，而3分以上為高嚴(yán)重度，死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)15%-40%。老年性肺炎嚴(yán)重性評(píng)估

ChongCP,Street,PR.PneumoniaintheElderly:AReviewofSeverityAssessment,Prognosis,Mortality,Prevention,andTreatment.SouthernMedicalJournal.2008,101(11):1134-1140.Myint等研究發(fā)現(xiàn)，精神異常和尿素氮升高在老年患者非常普遍，對(duì)肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)計(jì)作用較小，氧合狀況是最好的預(yù)計(jì)指標(biāo)。提出了SOAR標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜90mmHg；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250；年齡≥65歲呼吸≥30次/分每項(xiàng)1分，并建議將其作為老年患者的評(píng)估工具。老年性肺炎嚴(yán)重性評(píng)估死亡原因一般認(rèn)為主要是抗感染治療無(wú)效導(dǎo)致的相關(guān)問(wèn)題如感染中毒性休克、心衰、呼吸衰竭等。治療無(wú)效常歸因于耐藥菌感染或抗菌藥物使用不當(dāng)，如抗菌藥物選擇不當(dāng)，沒(méi)有覆蓋致病或抗菌藥物用量或用法不當(dāng)?shù)取Ｔ趯?shí)際工作中，抗菌藥物常常過(guò)度使用，即使按現(xiàn)有診療指南使用，也存在過(guò)度治療問(wèn)題，其原因主要在于對(duì)老年性肺炎的認(rèn)識(shí)不夠，近年已有學(xué)者對(duì)其提出異議。老年性肺炎的死亡問(wèn)題EwigS,WelteT,ChastreJetal.Rethinkingtheconceptsofcommunity-acquiredandhealth-care-associatedpneumonia.LancetInfectDis2010;10:279–287.最新研究發(fā)現(xiàn)，老年性肺炎病死率與宿主因素如年齡和體能狀況等密切相關(guān)，而與肺炎的嚴(yán)重程度和對(duì)耐藥菌治療失敗無(wú)關(guān)。我們臨床上也發(fā)現(xiàn)，老年性肺炎即使病原菌對(duì)藥物敏感，抗菌藥物完全覆蓋也照樣無(wú)效，此時(shí)其抵抗力降低可能是主要因素。老年性肺炎的死亡問(wèn)題KomiyaK,IshiiHandOkabeE,etal.Riskfactorsforunexpecteddeathfromsuffocationinelderlypatientshospitalizedforpneumonia.GeriatrGerontolInt.2013,13:388–392.近年發(fā)現(xiàn)，感染所導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征可能為促進(jìn)患者死亡的重要原因，即使抗感染有效，細(xì)菌死亡所導(dǎo)致的內(nèi)毒素釋放可能成為促進(jìn)病情加重的“最后一根稻草”。因此，抗炎、抗毒素治療應(yīng)該受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，延誤診斷和治療可能與其高死亡率有關(guān)。老年性肺炎的死亡問(wèn)題老年性肺炎患者的非預(yù)期性死亡是臨床上一個(gè)重要問(wèn)題，且可能是引起糾紛的重要因素，但常常被忽視或不被重視。國(guó)際衛(wèi)生組織將老年性肺炎非預(yù)期性死亡定義為：臨床治療成功或進(jìn)入恢復(fù)期（如癥狀、體征、化驗(yàn)檢查和影像學(xué)改善）；死亡前1周生命體征穩(wěn)定（血壓波動(dòng)在±20mmHg以內(nèi)，心率波動(dòng)在±10次/分，血氧飽和度波動(dòng)在±5%以內(nèi)，體溫低于37.5℃）；窒息后24小時(shí)內(nèi)死亡；氣管內(nèi)吸出吸入物。吸入物主要為嘔吐物和口咽部分泌物。老年性肺炎的非預(yù)期死亡問(wèn)題KomiyaK,IshiiHandOkabeE,etal.Riskfactorsforunexpecteddeathfromsuffocationinelderlypatientshospitalizedforpneumonia.GeriatrGerontolInt.2013,13:388–392.最新研究發(fā)現(xiàn)，胃管鼻飼可能增加窒息所致非預(yù)期性死亡的危險(xiǎn)可能與胃-食道反流及胃-唾液反射所致口咽部分泌物增多有關(guān)。加強(qiáng)口咽部護(hù)理對(duì)防止老年患者非預(yù)期性死亡具有重要意義。心腦血管意外導(dǎo)致患者意外死亡也是老年性肺炎住院期間非預(yù)期性死亡的重要原因，應(yīng)該予以重視。老年性肺炎的非預(yù)期死亡問(wèn)題家庭護(hù)理相關(guān)性肺炎（Nursing-homeacquiredpneumonia，NHAP）吸入性肺炎（aspirationpneumonia）終末期肺炎（End-of-lifepneumonia，EOLP）幾種特殊類型老年性肺炎概念是指在家庭、護(hù)理院等長(zhǎng)期護(hù)理的老年人或殘疾人所得肺炎，應(yīng)屬健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（health-care-associatedpneumonia，HCAP）的概念范疇。病原學(xué)：不同于一般的社區(qū)獲得性肺炎，病原菌常常是革蘭氏陰性菌或厭氧菌。易感因素：長(zhǎng)期臥床，缺乏活動(dòng)，或是伴有多種慢性疾病，長(zhǎng)期藥物治療及接觸醫(yī)院和醫(yī)療用品，易感染耐藥菌。吸入性肺炎發(fā)生率較高，且易向重癥發(fā)展。家庭護(hù)理相關(guān)性肺炎

（Nursing-homeacquiredpneumonia，NHAP）EwigS,WelteT,ChastreJetal.Rethinkingtheconceptsofcommunity-acquiredandhealth-care-associatedpneumonia.LancetInfectDis2010;10:279–287.近年有的學(xué)者對(duì)HCAP的概念提出異議，認(rèn)為HCAP的定義及診療指南存在“混亂”，導(dǎo)致對(duì)老年患者和殘疾人患者初始治療過(guò)度，特別是沒(méi)有認(rèn)識(shí)到銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的定植，給予過(guò)度覆蓋治療，建議區(qū)分老年患者和殘疾人患者及非老年患者。家庭護(hù)理相關(guān)性肺炎EwigS,WelteT,ChastreJetal.Rethinkingtheconceptsofcommunity-acquiredandhealth-care-associatedpneumonia.LancetInfectDis2010;10:279–287.吸入類型：顯性吸入：容易發(fā)現(xiàn)，可得到及時(shí)處理隱性吸入：不易發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致吸入性肺炎的重要原因，其發(fā)生率高達(dá)71%，但常常被忽視，因此需要重視。易感因素：吞咽困難，尤其是口咽性吞咽困難吞咽反射減弱咳嗽反射減弱咳嗽無(wú)力口咽清潔功能減低吸入性肺炎

（aspirationpneumonia）

食物：進(jìn)食時(shí)吸入或嗆入氣道在老年人時(shí)常發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難是發(fā)生吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尤其是口咽性吞咽困難，導(dǎo)致食物吞咽后殘留，成為吞咽后吸入的重要因素。吞咽反射的減弱導(dǎo)致食物易于進(jìn)入氣道咳嗽反射減弱使進(jìn)入氣道的食物或分泌物不被咳出。口咽部分泌物：老年人口咽部清潔功能降低，口咽部可以存留較多分泌物，成為各種細(xì)菌定值的場(chǎng)所。胃內(nèi)容物：胃內(nèi)容物包括嘔吐或返流物。胃酸分泌減少，應(yīng)用制酸劑，使胃內(nèi)酸性環(huán)境破壞，容易滋生細(xì)菌，甚至腸道菌群也可以上行到達(dá)口部，成為吸入性肺炎的重要致病菌。吸入物分類概念：終末期肺炎是一個(gè)不被熟悉或不受重視的概念，是患者在疾病晚期臨終前所患的肺炎，也是老年患者常發(fā)生的。易感性老年患者除因急性心腦血管病致死外，大部分在生命的終末期會(huì)發(fā)生肺炎，甚至是致死的重要原因或誘因可治性及時(shí)有效的抗感染治療或許能暫時(shí)延遲患者的生命。對(duì)于終末期患者，生命已近終點(diǎn)，生命的能量已將枯竭，抗感染治療已難奏效。是否治療主要是一個(gè)倫理問(wèn)題，而非醫(yī)療問(wèn)題，需要與患者家屬溝通，尊重家屬的意愿。終末期肺炎

（End-of-lifepneumonia，EOLP）

Malin.A.Pneumoniainoldage.ChronicRespiratoryDisease.2011,8(3):207–210.病原學(xué)標(biāo)本很難獲得合格的痰培養(yǎng)標(biāo)本老年患者排痰困難或不會(huì)咳痰患者定植菌較多受口咽部污染侵入性方法獲取標(biāo)本受到限制對(duì)痰液培養(yǎng)結(jié)果的判斷一定要慎重，需要結(jié)合血象、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)等檢查綜合判斷老年性肺炎的病原學(xué)問(wèn)題病原學(xué)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為主要致病菌革蘭氏陰性桿菌比例增多銅綠假單胞菌及其他非發(fā)酵菌腸桿菌其他革蘭氏陽(yáng)性球菌：金葡菌、卡他莫那菌

非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌病毒：腺病毒、呼吸道合包病毒、流感、副流感病毒厭氧菌肺孢子菌老年性肺炎的病原學(xué)問(wèn)題Theresultsofthepresentstudydemonstratethatthebacterialagentsresponsibleforpneumonia,andtheirantimicrobialresistancepatterns,arenotsignificantlydifferentinolderadultsandyoungeradults.Acomparisonintheelderlyand

youngeradultsHashemi,SM.etal.TROPICALDOCTOR2010;40:89–91治療原則是盡快采取有效治療，控制病情，降低病死率。在與病死率相關(guān)的諸多因素中，醫(yī)生能夠控制的就是盡快診斷（評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度）、盡快給予經(jīng)驗(yàn)性的有效治療。重視以下患者有合并癥患者，此類患者可能因合并癥而延誤肺炎的診斷和治療HCAP、HAP患者，此類患者應(yīng)注意耐藥菌感染有吸入風(fēng)險(xiǎn)的患者，此類患者要注意厭氧菌感染、胃內(nèi)容或胃酸的吸入以臨床為主，若臨床無(wú)明顯感染表現(xiàn)，即使痰培養(yǎng)陽(yáng)性，也不作為抗感染治療或延長(zhǎng)治療的依據(jù)。老年性肺炎的治療問(wèn)題治療選擇要考慮諸多因素疾病嚴(yán)重程度有無(wú)危險(xiǎn)因素和合并癥CAP、HCAP、HAP腎功能情況，注意腎功亞臨床損害等藥物毒副作用藥物相互作用老年性肺炎的治療問(wèn)題Inoneprospectivestudy（RCT,262patientswithCAP)pathogen-directedtreatment(PDT;n=134;meanage,62.0years;55.2%men)empiric,broad-spectrumantibiotictreatment(EAT;n=128;meanage,66.7years;52.3%men).ConclusionnosignificantdifferenceswereobservedbetweenthePDTandEATgroupsinthehospitalLOS*(14.3vs13.2days,respectively),30-daymortality(7.9%vs14.6%),orclinicalfailure(21.1%vs23.2%).經(jīng)驗(yàn)性（EAT）與靶向（PDT）H.B.FungandM.O.Monteagudo-Chu.Community-AcquiredPneumoniaintheElderly.TheAmericanJournalofGeriatricPharmacotherapy.2010,8(1):47-62.*LengthofStayEmpiricantibiotictreatment(EAT)H.B.FungandM.O.Monteagudo-Chu.Community-AcquiredPneumoniaintheElderly.TheAmericanJournalofGeriatricPharmacotherapy.2010,8(1):47-62.H.B.FungandM.O.Monteagudo-Chu.Community-AcquiredPneumoniaintheElderly.TheAmericanJournalofGeriatricPharmacotherapy.2010,8(1):47-62.broad-spectrum,multidrugregimensshouldbereservedonlyforhealthcare-associatedpneumoniapatientswhohaveatleasttwoofthefollowing:severeillness,poorfunctionalstatuspriorantibiotictherapyBroad-spectrum,multidrugregimensBritoVandNiedermanMS.Howcanweimprovethemanagementandoutcomeofpneumoniaintheelderly?EurRespirJ2008;32:12–14ComparativeevaluationoffluoroquinolonesAnzuetoA,NiedermanMS,andPearleJ,etal.Community-AcquiredPneumoniaR