心力衰竭診斷治療新進(jìn)展

心力衰竭

診斷治療新進(jìn)展心衰的定義心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的主要臨床表現(xiàn)呼吸困難和疲乏液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫心衰的流行病學(xué)（一）美國(guó)近500萬(wàn)人患心衰（每年新發(fā)50萬(wàn)人）>65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病學(xué)（二）

（10省市20個(gè)城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）總?cè)藬?shù)約400萬(wàn)患病率（35-74歲）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%農(nóng)村0.8%

21世紀(jì)心衰的進(jìn)展心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制提出了心力衰竭的分期神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑是治療心衰的基礎(chǔ)“心臟重構(gòu)可定義為基因表達(dá)，分子、細(xì)胞以及間質(zhì)性的顯著改變，在臨床上表現(xiàn)為心臟受損后心臟大小、形狀和功能的改變。”CohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569–582.心臟重構(gòu)心力衰竭心衰是由于各種原因初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)（心肌重構(gòu)）和功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下。近代心衰的概念

心衰神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子

水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過(guò)度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細(xì)胞功能障礙及壞死血流動(dòng)力學(xué)異常心臟重塑和功能惡化進(jìn)展細(xì)胞凋亡

疾病進(jìn)展生存率降低A期心衰高危人群，但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀。B期有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無(wú)心衰癥狀或體征。C期有結(jié)構(gòu)性心臟病，曾有或現(xiàn)有心衰癥狀。D期存在需要特殊干預(yù)治療的頑固性心衰。例如，患者存在-高血壓-動(dòng)脈粥樣硬化疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或患者-使用心臟毒性藥物-有FHxCM治

療目標(biāo)-控制高血壓-鼓勵(lì)戒煙-治療血脂異常-鼓勵(lì)規(guī)律運(yùn)動(dòng)-戒酒，避免使用非法藥品-控制代謝綜合征藥物-在合適的患者中使用ACEI或ARB治療瓣膜病或糖尿病例如，患者存在-MI病史-LV重構(gòu)，包括LVH和EF降低-無(wú)癥狀性瓣膜病

結(jié)構(gòu)性心臟病

治

療目標(biāo)-同A期藥物-在合適的患者中使用ACEI或ARB-在合適的患者中使用b-受體阻滯劑部分患者的器械治療-植入式除顫器例如，患者存在-結(jié)構(gòu)性心臟病及-氣短和乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降發(fā)生心衰癥狀

治

療目標(biāo)-同A期和B期-限鹽常規(guī)用藥-有液體潴留時(shí)使用利尿劑-ACEI-b-受體阻滯劑部分患者使用-醛固酮拮抗劑-ARBs-地高辛-肼苯達(dá)嗪/硝酸酯類藥物部分患者的器械治療-雙室起搏-植入式除顫器例如，最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀的患者（如那些反復(fù)住院或無(wú)特殊干預(yù)治療情況下不能安全出院的患者）靜息時(shí)頑固性心衰癥狀

治

療目標(biāo)-A、B和C期的合適目標(biāo)-確定恰當(dāng)?shù)闹委熕椒椒?臨床關(guān)懷機(jī)構(gòu)/護(hù)理院-特殊措施·心臟移植·長(zhǎng)期使用正性肌力藥物·永久機(jī)械支持·試驗(yàn)性手術(shù)或藥物具有心衰風(fēng)險(xiǎn)心衰心衰的分期(A期)心衰高危人群但是無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰竭癥狀(高血壓、動(dòng)脈硬化疾病、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥等）是前心衰階段心衰可預(yù)防(控制血壓、糖尿病可使心衰危險(xiǎn)性降低50-56%，有多種危險(xiǎn)因素者，可考慮應(yīng)用ACEI）

心衰的分期(B期)有左心室肥厚/或左心室功能受損但無(wú)臨床癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)前臨床心衰階段ACEI（ARB）、β-受體阻滯劑，可應(yīng)用于射血功能低下者，無(wú)論有無(wú)心梗史冠心病患者可選擇合適病例作冠脈血運(yùn)重建術(shù)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患難與共者，可考慮作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)

心衰的分期(C)現(xiàn)在或曾有心衰癥狀伴結(jié)構(gòu)性心臟?。舛獭⒎α?，運(yùn)動(dòng)耐量下降）聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、ACEI、β-受體阻滯劑進(jìn)一步改善癥狀，控制心律等，加用地高辛。心衰的分期(D)需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者的心衰患者)正性肌力藥物緩解癥狀控制液體潴留，如腎功不全，超濾或血液透析心臟移植心室輔助裝置心衰分期的優(yōu)點(diǎn)充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)呼吸困難診斷心衰不確診*測(cè)定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）評(píng)估心衰程度*測(cè)定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）可用于危險(xiǎn)分層

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療

-----強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：

ACEI/ARB、

受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛

還有血運(yùn)重建（導(dǎo)管介入和或外科）、其他形式外科治療（二尖瓣置換）、雙-心室起搏（再同步治療）ICD、心臟移植、心室輔助裝置、超濾、血液透析藥物治療改善預(yù)后：ACEI，β阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，ARBs，改善癥狀：利尿劑，地高辛血管舒張劑（硝酸酯/肼苯噠嗪），正性肌力藥，西地蘭、抗心律失常藥物心衰的處理

心衰指南

2008、2009年歐洲、美國(guó)相繼更新了指南，進(jìn)一步確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則，ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑已是經(jīng)典的聯(lián)合治療。第四個(gè)聯(lián)合應(yīng)用的藥物是地高辛。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和對(duì)臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)的深入，這些指南作了明確的闡述。ACEI和β受體阻滯劑仍是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的根本。ACEI

建議所有目前或既往有HF癥狀的LVEF降低患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACEI)抑制劑，除非存在禁忌。ARB血管緊張素受體拮抗劑（ARB），建議用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者對(duì)于LVEF降低的輕、中度心衰患者（尤其是因其他指征己經(jīng)服用ARB的患者），宜將血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為一線治療替代（ACEI）。左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者對(duì)于己接受常規(guī)治療而癥狀仍持續(xù)存在的LVEF降低的患者，可考慮加用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。β受體阻滯劑建議所有目前或既往有心衰癥狀、LVEF降低的病情穩(wěn)定患者使用已被證實(shí)能降低死亡率的一種β受體阻滯劑(即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌