多重耐藥菌監(jiān)測-科華

要重視對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測上海交大附屬第六人民醫(yī)院蔣燕群

攜帶有超強(qiáng)耐藥性基因的新型

“超級(jí)細(xì)菌”NDM-1superbugsNDM-1

andBacterialResistanceNDM-1耐藥基因存在于質(zhì)粒上，能夠在腸桿菌之間傳遞許多常見的腸道細(xì)菌如大腸、克雷白菌、腸桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌、普羅威登菌、摩根菌都攜帶這些質(zhì)粒英國病人和旅游者獲得這些攜帶NDM-1的細(xì)菌并帶回英國，能夠引起醫(yī)院和社區(qū)感染NDM-1腸桿菌已經(jīng)從泌尿道感染、肺炎、血流感染、燒傷和傷口感染中分離到耐藥性很強(qiáng)，僅粘菌素和替加環(huán)素有效有可能在其他城市和國家發(fā)生NDM-1耐藥細(xì)菌的新的爆發(fā)流行，需要引起高度重視微生物檢驗(yàn)的挑戰(zhàn)新的病原體及其所致的感染病患不斷出現(xiàn)。許多傳統(tǒng)的老病原體出現(xiàn)了臨床新問題，對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷提出了新的要求。新老病原體的耐藥性明顯增強(qiáng)，不僅帶來治療上的困難，也向?qū)嶒?yàn)診斷提出了挑戰(zhàn)。

發(fā)展趨勢—全面的實(shí)驗(yàn)診斷

深部感染的真菌檢測和藥敏試驗(yàn)

定量的MIC報(bào)告快速、準(zhǔn)確地報(bào)告檢測結(jié)果專家系統(tǒng)：復(fù)核報(bào)告和分析耐藥機(jī)制院感統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)發(fā)展趨勢—必須與臨床密切結(jié)合提高送檢率提高采樣的質(zhì)量優(yōu)化報(bào)告流程重視藥敏試驗(yàn)了解結(jié)果的意義提高感染的確診率提高陽性率和準(zhǔn)確性縮短檢驗(yàn)周期幫助合理使用抗菌藥物提高臨床療效提綱多重耐藥菌的監(jiān)測MicroScan產(chǎn)品的使用心得多重耐藥菌MRSAVREESBLsAmpC碳青霉烯酶MRSA定義：凡對(duì)甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁耐藥，或PBP2a陽性、mecA基因陽性的金黃色葡萄球菌定義為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）MRSA應(yīng)視為對(duì)所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。MRSA的檢測方法紙片擴(kuò)散法MIC（自動(dòng)儀器）苯唑西林-鹽篩選平板基因：mecA基因產(chǎn)物：PBP2a

美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）在2005年提出：用頭孢西丁來檢測耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的新標(biāo)準(zhǔn)頭孢西丁擴(kuò)散法的結(jié)果與mecA的表達(dá)有很好的相關(guān)性在頭孢西丁存在時(shí)，mecA

的表達(dá)水平比采用苯唑西林高。敏感性高于耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)篩選試驗(yàn)MRSA全球范圍內(nèi)社區(qū)獲得性MRSA的發(fā)病率呈上升趨勢社區(qū)獲得性MRSA可從以下情況中隱匿獲得醫(yī)療保健日常生活過去一年中住院超過5天社區(qū)獲得性MRSA，表達(dá)Panton-Valentineleukocidin(p-v)潘頓-瓦倫丁殺白細(xì)胞素JAC2004;53:474–9.InfectControlHospEpidemiol2003;24:409–14.EmergInfectDis2003;9:978–84.EmergInfectDis2003;9:978–84InfectControlHospEpidemiol2003;24:451–5ClinInfectDis2003;36:131–9.

HA-MRSA主要感染住院病人，幾乎都是通過身體接觸傳播的，通常感染那些年紀(jì)較大、病情較嚴(yán)重、皮膚有傷口（例如褥瘡）或有導(dǎo)管通到體內(nèi)（如導(dǎo)尿管）的人，健康人很少會(huì)被感染。CA-MRSA能夠感染健康人擁擠的監(jiān)獄中頗為流行最近年在美國各地的城鎮(zhèn)社區(qū)（包括洛杉磯、舊金山、紐約、波士頓、邁阿密等大城市）也出現(xiàn)了多次小規(guī)模爆發(fā)。萬古霉素耐藥腸球菌VRE的發(fā)展很快，有報(bào)道數(shù)據(jù)顯示：1987在醫(yī)院臨床分離株中為0.4％，而到1993年高達(dá)16％。VRE能引起危及生命的感染，病死率高達(dá)30%。其之所以危險(xiǎn)，是因?yàn)榭刂七@種感染的措施容易失敗，且目前臨床上尚無一種或幾種抗生素聯(lián)合使用，使治療有效的辦法。腸桿菌科重要的耐藥機(jī)制超廣譜

-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶Bush-Jacoby-Mederios

分類主要亞型Ambler分類主要特點(diǎn)1型頭孢菌素酶C型（頭孢菌素酶）通常由染色體介導(dǎo)，水解除碳青霉烯外的所有β－內(nèi)酰胺類，不被克拉維酸抑制2型β－內(nèi)酰胺酶（被克拉維酸抑制）2aA型（絲氨酸β－內(nèi)酰胺酶）葡萄球菌之青霉素酶2beA超廣譜β－內(nèi)酰胺酶：TEM-3…，SHV-22dD（水解苯唑青霉素）水解氯唑西林（OXA）2fA碳青霉烯酶，可被克拉維酸抑制3型金屬β－內(nèi)酰胺酶3a3b3cB（金屬酶）BBZn2+依賴碳青霉烯酶4型未分類多種酶，多數(shù)未測序常見β－內(nèi)酰胺酶的分類β-內(nèi)酰胺酶有兩大分類方法，即分子生物學(xué)分類和功能分類。根據(jù)β-內(nèi)酰胺酶的分子結(jié)構(gòu)，可將其分為A、C、D、B若干亞型。ESBL=多重耐藥在質(zhì)粒上發(fā)現(xiàn)基因編碼的－內(nèi)酰胺酶耐慶大霉素和妥布霉素的基因編碼在同一質(zhì)粒上同時(shí)對(duì)磺胺、喹諾酮耐藥注意質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶部分大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌初篩試驗(yàn)疑似產(chǎn)ESBL，但確認(rèn)試驗(yàn)陰性（酶抑制劑不能抑制）對(duì)頭霉素耐藥，頭孢吡肟敏感主要產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。對(duì)碳青霉烯敏感HighLevelAmpCplusImpermeabilityMayCauseCarbapenemResistance

MICsinμg/mlOrganism PIP CPD CTX CAZ CRO FOX IPME.aerogenes >128 >128 128 >128 >128 >128 32

strainCW9

碳?xì)涿赶┟阜诸惷缸畛Ｒ姷募?xì)菌ClassAKPC,SME,IMI,NMC,GES腸桿菌科(銅綠中報(bào)道較少)ClassB(金屬-b-內(nèi)酰胺酶)IMP,VIM,GIM,SPMNDM-1銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌不動(dòng)桿菌屬ClassDOXA不動(dòng)桿菌屬碳青霉烯酶的檢測方法

采用改良的Hodge試驗(yàn)EDTA抑制試驗(yàn)檢測金屬酶PCR直接檢測碳青霉烯酶的基因改良Hodge試驗(yàn)0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝淮竽c埃希菌

ATCC25922涂布MH平板中間貼亞胺培南（10μg）紙片接種待檢菌的無菌接種環(huán)自紙片外緣向平板邊緣劃線35℃過夜培養(yǎng)結(jié)果判斷：亞胺培南抑菌圈內(nèi)出現(xiàn)待檢菌矢狀生長者為產(chǎn)碳青霉烯酶菌株EcoliATCC25922碳青酶烯類抗生素藥物

CLSIM100-S192009

CLSIM100-S202010

SIR

SI

R多利培南---<=12>=4厄他培南<=24>=8<=0.250.5>=1亞胺培南<=48>=16<=12>=4美羅培南<=48>=16<=12>=4M100-S20-U(June2010update)碳青酶烯類抗生素藥物

CLSIM100-S192009

CLSIM100-S202010

SIR

SI

R多利培南--->=2320-22<=19厄他培南>=1916-18<=15>=2320-22<=19亞胺培南>=1614-15<=13>=2320-22<=19美羅培南>=1614-15<=13>=2320-22<=19M100-S20-U(June2010update)降低了腸桿菌科細(xì)菌厄他培南，亞胺培南，美洛培南的折點(diǎn)，多利培南的折點(diǎn)在2010年初得到批準(zhǔn)。M100-S20的補(bǔ)充文件中包含了更新的腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯類的折點(diǎn)當(dāng)使用這個(gè)新的折點(diǎn)進(jìn)行病人管理時(shí)，無需進(jìn)行碳青霉烯酶的測試CLSI2009-2010主要改變泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌迅速上升medsuricuusgostresinfheo172841139113253113711協(xié)同復(fù)合板使用體會(huì)對(duì)50株革蘭陰性菌用NegNC21與協(xié)同復(fù)合板同時(shí)進(jìn)行檢測，并比較結(jié)果SynergiesplusTM協(xié)同檢測板SynergiesplusTM協(xié)同檢測板結(jié)合了MicroScan?快速熒光鑒定和干燥過夜的抗菌劑敏感試驗(yàn)(AST)技術(shù)

SynergiesplusTM協(xié)同檢測板只能用MicroScan?WalkAway?SI系統(tǒng)讀取SynergiesplusTM協(xié)同檢測板鑒定原理：熒光底物或熒光檢測指示劑用于鑒定發(fā)酵性或非發(fā)酵性革蘭氏陰性桿菌。鑒定的基礎(chǔ)是熒光底物的水解，底物利用后PH的改變，特異性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，無需任何試劑。計(jì)算在WalkAway?SI系統(tǒng)中35°C孵育2.5小時(shí)后特異性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生率。SynergiesplusTM協(xié)同檢測板鑒定部分在2.5小時(shí)后可讀取熒光結(jié)果。藥敏部分在4.5至18小時(shí)之間讀取檢測板的最小抑制濃度（MIC）部分的結(jié)果。4.5小時(shí)后，每小時(shí)讀一次數(shù)，直至得到最終結(jié)果SynergiesplusTM協(xié)同