MAS胎糞吸入綜合征的診斷及治療

胎糞吸入綜合征

(發(fā)病機(jī)制和治療現(xiàn)狀)TsuF.Yeh,M.D,Ph.D.ProfessoremeritusUniversityofIllinois,ChicagoChairedProfessorDepartmentofPediatricsTaipeiMedicalUniversity,TaipeiAnd

ChinaMedicalUniversity,Taichung2胎糞吸入綜合征發(fā)生率發(fā)病機(jī)制

胎糞吸入(MAS)

肺動脈高壓(PPHN)臨床和研究結(jié)果

臨床特征

肺功能

影像學(xué)圖片治療預(yù)后3Wiswelletal(1997,U.S.A.)活產(chǎn)

4,000,000/年羊水胎糞污染(MASF,10-15%)

400,000-600,000/年

呼吸窘迫(MAS)5%

20,000-30,000/年

間歇指令通氣IMV(33%) 6,700-10,000/年

病死率

(5%) 1,000-1,500/年

MAS發(fā)生率

0.5%活產(chǎn)兒4

胎糞排出迷走神經(jīng)興奮

臍帶受壓

偶發(fā)性反復(fù)性

自發(fā)性胃腸道蠕動感染和/或

缺氧直接刺激腸道胎糞排出的病因5人類胎糞的特征水:80%干重:20%成分:胎毛,脫落細(xì)胞,

胎兒皮脂,羊水,

腸道分泌物包括胰酶,膽汁酸和膽色素外觀:黑綠,或黃綠,粘稠,無臭促進(jìn)細(xì)菌生長

pH7.10-7.20表面活性物質(zhì)受抑或失活6GoodingC.A.Etal:Ped.Radiology100:137-140

7GoodingC.A.etal:Ped.Radiology100:137-140

891011YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

12YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

13YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

14YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

15YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

16MAS功能因素概要高氣道阻力是MAS發(fā)生第一個48小時最顯著的特征低順應(yīng)性可能過度膨脹或部分性肺不張或終末呼吸單位不張肺容量(功能殘氣量FRC封閉系統(tǒng)氦稀釋技術(shù))可能降低或正常除外氣漏，PCO2

通常在正常范圍或降低個體化治療17MAS通氣策略時間常數(shù)↑使用PEEPI:E比↓通氣血流比值失調(diào)和氣漏–高頻振蕩通氣HFOV(<15HZ)最為合適。表面活性物質(zhì)治療18MAS肺動脈高壓發(fā)生率:20-40%一般特征:*通常在出生后6-24h發(fā)生持續(xù)低氧血癥

*若患兒存活一般3-4天自愈

*最常發(fā)生功能性血管收縮19MAS肺動脈高壓慢性宮內(nèi)缺氧引起后腺泡肺毛細(xì)血管增生或產(chǎn)生新生血管。缺氧，高碳酸血癥或酸中毒導(dǎo)致功能性肺毛細(xì)血管收縮。炎癥導(dǎo)致功能性肺毛細(xì)血管收縮。20ThurrenP.J.etal:AmJ.Obs.AndGyn.176:967-97521MAS幼豬實(shí)驗(yàn)

(Wu.J.M.,YehT.F.,WangJ.N.etal:Ped.Pulm.2000,18:205-208)氣道吸出:

MAS

↑白三烯

B4,C4,D4

↑血栓素

B2

↑

6-酮

PGF1α

MAS地塞米松干預(yù)

↓血栓素

B2

↓6-酮

PGF1α22幼豬MAS實(shí)驗(yàn)

(WuJ.M,YehT.F.,WangJ.Y.etalPed.Pulm.2000,18:205-208)新生豬出生后建立MAS模型，出現(xiàn)肺動脈壓升高，雙相，早期階段，從2至6小時，后期階段，從48小時開始。氣道吸出物中TXB2,白三烯D4的濃度與平均肺動脈壓呈正相關(guān)。使用地塞米松干預(yù)可降低氣道吸出物中TXB2和6-酮PGF1α

的濃度。地塞米松顯著增加心臟每搏輸出量，機(jī)體平均血壓以及改善肺部通氣血流比值。23MAS發(fā)病機(jī)制宮內(nèi)缺氧肺毛細(xì)血管增生

平滑肌增厚氣道阻塞

(部分或完全)MAS表面活性物質(zhì)失活胎糞刺激

細(xì)菌感染化學(xué)性刺激肺不張過度充氣

氣漏V/P

失衡PO2↓PCO2↑

PH↓急性肺動脈高壓

急性

肺源性心臟病炎癥類固醇類固醇炎癥介質(zhì)亞急性肺動脈高壓V/P

失衡PO2↓PCO2↑

PH↓慢性Subacute功能性功能性解剖學(xué)急性24YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6525YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6526YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6527YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6528YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6529MAS合并

consolidation或肺不張MAS無consolidation或肺不張p

(44)(36)胎糞粘稠度

粘稠328<0.02稀薄1025<0.02未知23呼吸衰竭232<0.001死亡131<0.001嚴(yán)重RDS5.3±0.33.9±0.3<0.01氧療持續(xù)時間（hrs）

>60%>roomair31.8+8.481.7+15.96.1+2.233.5+4.9<0.01<0.01TimeforradiologicalClearance(d)6.5±0.63.2±0.4<0.01血?dú)釬IO20.58±0.030.44±0.03<0.05PO2(mmHg)66.2±11.490.6±9.8n.s.PCO2(mmHg)33.6±29.031.5±11.5n.s.PH7.25±0.017.31±0.01<0.01A-aDO2(mmHg)559±16418±26<0.001MAS影像學(xué)表現(xiàn)YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6530臨床特征嬰兒胎糞染色氣促，吸氣三凹呻吟↑A-P直徑羅音和干羅音神經(jīng)系統(tǒng)癥狀31治療預(yù)防宮內(nèi)缺氧.羊膜腔灌注治療分娩時吸痰及氣管內(nèi)抽吸產(chǎn)房治療通氣治療表面活性物質(zhì)治療灌洗吸入一氧化氮治療高頻振蕩通氣體外膜肺32胎糞吸入的時間宮腔內(nèi)吸入

MAS:40-50%bornbyC/S

尸檢結(jié)果

(BrownandGleicherObs&Gyn57:26-29)

MAS時MAS和血管的研究結(jié)果

(Thurrenetal:AmJObsGyn176:967-975)產(chǎn)時吸入產(chǎn)后吸入3334羊膜腔灌注治療

作用機(jī)制

*

稀釋胎糞

*

減壓緩沖臍帶操作步驟

*無菌導(dǎo)管進(jìn)入宮腔

*在重力作用下以20ml/min

速度注入

800ml無菌生理鹽水

*繼續(xù)注入時速度為2ml/min，最大劑量為1500ml35羊水灌注治療組對照組相對風(fēng)險(n=986)(n=989)(95%CI)主要結(jié)果圍產(chǎn)期死亡或

MAS44(4.5%)35(3.5%)1.26(0.82-1.95)圍產(chǎn)期死亡5(0.5%)5(0.5%)1.00(0.29-3.45)中度或嚴(yán)重MAS臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷43(4.4%)31(3.1%)1.39(0.88-2.19)胸部影像學(xué)診斷19(1.9%)13(1.3%)1.47(0.73-2.95)新生兒復(fù)蘇口咽抽吸921(93.6%)941(95.3%)0.98(0.56-1.00)喉鏡（氣管插管抽吸）236(24.0%)254(25.8%)0.93(0.80-1.08)SuctioningofmeconiumbelowtheCords54(5.5%)70(7.1%)0.77(0.55-1.09)任何復(fù)蘇303(30.7%)322(32.6%)0.94(0.83-1.07)次要結(jié)果：圍產(chǎn)期死亡，嚴(yán)重發(fā)病率，或兩者兼具呼吸支持或插管>5min31(3.1%)29(2.9%)1.07(0.65-1.77)5-minApgarscore<726(2.7%)29(3.0%)0.90(0.53-1.51)動脈pH<7.0522(4.3%)23(4.9%)0.88(0.50-1.56)羊水灌注治療的預(yù)后AdaptedfromFraserW.D.etal(2005)NEJM353;9:909-91736抽吸未抽吸相對風(fēng)險(n=1263)(n=1251)(95%CI)全部患兒(N=2514)MAS52(4%)47(4%)0.9(0.6-1.3)需要IMV24(2%)18(1%)0.8(0.4-1.4)病死率9(1%)4(0.3%)0.4(0.1-1.5)ThickconsistencyMSAF(n=319,13%)n=151n=168MAS22(15%)23(14%)0.9(0.5-1.6)需要IMV10(7%)8(5