冠脈搭橋術(shù)后反復(fù)胸悶一例的雙心診治及心理動(dòng)力學(xué)分析

冠脈搭橋術(shù)后反復(fù)胸悶一例的雙心診治

及心理動(dòng)力學(xué)分析李志梅邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師二級(jí)心理咨詢師病歷簡(jiǎn)介患者女性，66歲，主因發(fā)作性胸痛7月，加重1小時(shí)入院。特點(diǎn)①老年女性，66歲。②慢性病程，急性發(fā)作。③7個(gè)月前出現(xiàn)急性心肌梗死合并室壁瘤，在我院行“冠脈造影術(shù)”提示“左主干伴多支病變”，3個(gè)月前至“阜外心血管病醫(yī)院”行“冠脈搭橋術(shù)”及室壁瘤切除術(shù)。術(shù)后仍有間斷胸悶發(fā)作，1小時(shí)前患者自覺胸悶癥狀再次發(fā)作，為求進(jìn)一步診治至我院急診，急診擬“胸悶待診”收住入院。④既往“高血壓”病史20年，慢性胃炎病史20年，4年前行“結(jié)腸息肉”手術(shù)（具體不詳），“腦梗死”病史6年。對(duì)“青霉素、先鋒”過(guò)敏。⑤查體:BP130/70mmHg，心率76次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肺腹陰性，雙下肢無(wú)水腫。⑥輔助檢查:入院心電圖示：竇性心律，I、AVL、V5-6導(dǎo)聯(lián)T波低平，淺倒置。肌鈣蛋白-I(hsTnI)35.3pg/mL。初步診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛陳舊性下壁、后壁心肌梗死冠脈旁路移植術(shù)后心功能III級(jí)（NYHA分級(jí)）2.高血壓2級(jí)（極高危）3.陳舊性腦梗死4.慢性胃炎輔助檢查心臟彩超：CABG+室壁瘤切除術(shù)后節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱二、三尖瓣少量反流左室舒張功能減低、收縮功能大致正常心功能：EF＝51％。胸片：心臟術(shù)后胸部改變冠心病，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后：乳內(nèi)動(dòng)脈橋閉塞。另一支靜脈橋閉塞。余冠狀動(dòng)脈狹窄情況詳見上述。建議：結(jié)合臨床必要時(shí)冠造檢查。心理查房睡眠差，不敢睡，怕睡過(guò)去醒不來(lái)。疲勞，乏力，休息不過(guò)來(lái)。胸悶氣短，吸氧無(wú)效。需要站到窗戶口長(zhǎng)吸氣后方緩解。癥狀發(fā)作時(shí)，是感覺自己的心跳明顯。軀體化癥狀自評(píng)量表（sss）51分

全部為陽(yáng)性癥狀頭暈頭痛3入睡困難3易疲勞乏力3情緒不佳3胸悶、氣短3易緊張不安擔(dān)憂害怕3多思多慮消極想法3記憶減退2口干2頸部不適2易傷心哭泣2手腳發(fā)麻2視物模糊2易激動(dòng)煩躁3強(qiáng)迫思維3肢體易出汗顫抖3經(jīng)常擔(dān)心自己生病3喜長(zhǎng)嘆氣2咽部不適、喉嚨阻塞感2易尿頻、尿急心理會(huì)談以上的癥狀，為3個(gè)月。即CABG術(shù)后出現(xiàn)的。入睡困難，不敢睡，害怕睡眠中死過(guò)去。胸悶、氣短吸氧效差，需要站到窗口、長(zhǎng)吸氣后方可緩解。癥狀發(fā)作時(shí)緊張、發(fā)抖，藥物都拿不起來(lái)。術(shù)后擔(dān)心自己的病，感覺自己會(huì)越來(lái)越重，自己處理不了，還得麻煩別人（老伴）。得病后，不敢哭也不敢笑。害怕哭笑會(huì)加重病情。所以親戚朋友都不敢去看望自己。所以高興不高興都自己壓抑著。癥狀發(fā)作時(shí)易煩躁。聽到突然的聲音易驚恐、害怕。不斷地告誡自己：不要認(rèn)為病情不好，但仍控制不住自己的擔(dān)憂。胸口憋脹時(shí)嘆口氣感覺胸口松快一些。性格及主要經(jīng)歷自述：特能忍，有啥不順心的事都能自己忍著。心里雖然不舒服，但一輩子也不會(huì)與別人吵架！特要強(qiáng)，一定要比別人好。但是老伴本事有限，就這樣吧！農(nóng)科院退休，搞技術(shù)。做事特別認(rèn)真、講原則。自己一定會(huì)按原則辦事。別人不按原則辦事，感覺不舒服，就不理他人，自己忍著。主要經(jīng)歷姊妹四個(gè)，行大，三個(gè)弟弟。最大的弟弟比自己小12歲。其父親48歲時(shí)去世。自己和母親共同撫養(yǎng)三個(gè)弟弟。母親性格弱，母親主內(nèi)，自己主外。自己結(jié)婚較晚28歲結(jié)婚。老伴是退伍軍人，不會(huì)動(dòng)腦子，干體力活可以。家里的大事小情都是自己來(lái)操辦，老伴能力差，辦不了（借錢、孩子結(jié)婚、自己做手術(shù)）。老伴辦不了事，自己感覺心累！討論分析患者的癥狀是從做冠脈搭橋術(shù)之后開始出現(xiàn)的冠脈搭橋術(shù)是一個(gè)相對(duì)大的手術(shù)。手術(shù)過(guò)程有一定的死亡率。重大的手術(shù)往往對(duì)患者既是一個(gè)身體上的重創(chuàng)，也是一個(gè)心理上的重創(chuàng)。這次事件的誘發(fā)了患者內(nèi)在的不安全的心理動(dòng)力。急性焦慮發(fā)作與心絞痛患者癥狀發(fā)作時(shí)緊張、發(fā)抖，藥物都拿不起來(lái)。是一次典型的急性焦慮發(fā)作的過(guò)程。急性焦慮發(fā)作往往和心絞痛癥狀相混淆。兩者均為發(fā)作性，約10分鐘左右達(dá)到高峰，持續(xù)約10-30分鐘，個(gè)別會(huì)延續(xù)到1小時(shí)左右。焦慮發(fā)作往往伴有緊張、驚恐、發(fā)抖哆嗦，坐臥不安等精神癥狀。從既往病史窺探患者心理狀態(tài)既往“高血壓”病史20年，慢性胃炎病史20年，4年前行“結(jié)腸息肉”手術(shù)（具體不詳），“腦梗死”病史6年。從心身醫(yī)學(xué)的范疇來(lái)講高血壓、慢性胃炎、結(jié)腸功能紊亂都是心身疾病高血壓往往提示存在長(zhǎng)期的被壓抑的憤怒慢性胃炎往往提示患者有不能夠消化的情緒但強(qiáng)行隱忍。冠心病提示患者可能存在A性性格，要強(qiáng)、競(jìng)爭(zhēng)、追求完美、時(shí)間緊迫感等患者的性格特點(diǎn)：能忍但不能化解，必然會(huì)把憤怒的情緒淤積在心中，胃是容納器官。胃病是一種隱喻：我難以消化這些不良情緒而這些不良情緒中必然有憤怒的成分，長(zhǎng)期的憤怒會(huì)指向高血壓（憤怒的江河必然會(huì)毀壞堤岸）患者特別要強(qiáng)，心理上凡事一定要比別人強(qiáng)。長(zhǎng)期的競(jìng)爭(zhēng)的心態(tài)，會(huì)促發(fā)冠心病從心理會(huì)談的結(jié)果窺探患者的心理狀況1患者內(nèi)心存在許多沖突得病后，不敢哭也不敢笑。害怕哭笑會(huì)加重病情。所以親戚朋友都不敢去看望自己。所以高興不高興都自己壓抑著。睡眠差，不敢睡，怕睡過(guò)去醒不來(lái)。術(shù)后擔(dān)心自己的病，感覺自己會(huì)越來(lái)越重，自己處理不了，還得麻煩別人（老伴）。這些沖突提示患者的心理狀態(tài)屬于神經(jīng)癥水平，是相對(duì)發(fā)展比較好的水平。但是患者在這個(gè)水平無(wú)法調(diào)和自己的沖突，從而導(dǎo)致身體癥狀自我暗示與癥狀不斷地告誡自己：不要認(rèn)為病情不好，但仍控制不住自己的擔(dān)憂。潛意識(shí)中只感受關(guān)注力的絕對(duì)值而不感知其方向告誡自己：不要認(rèn)為病情不好=不斷地提醒自己病情不好不敢睡覺提示患者的深層的對(duì)生命的原始的不安全感生物的進(jìn)化，夜晚睡覺以養(yǎng)精蓄銳。唯有在感覺安全的時(shí)候才能睡覺，不安全的時(shí)候就要提高醒覺，戰(zhàn)斗或者逃跑！該患者強(qiáng)烈的不安全感！唯恐睡眠中死去！通過(guò)其成長(zhǎng)經(jīng)歷探討其內(nèi)心沖突的深層原因該患者早年喪父這是一個(gè)比較深沉的創(chuàng)傷。喪親往往會(huì)激發(fā)生命不安全感該患者手術(shù)之后的不安全感是潛藏的不安全感被喚醒和強(qiáng)化所致。患者特別能忍、要強(qiáng)、講原則、追求完美往往和早年的客體關(guān)系有關(guān)。忍，往往提示嬰兒的欲望得不到滿足，但還又不敢得罪母親，怕會(huì)遭到母親的拋棄。因而發(fā)展出一個(gè)隱忍的假自體以討好母親。要強(qiáng)，一定要比別人強(qiáng)，是對(duì)自身的不認(rèn)可，提示嬰幼兒的存在感受到否定，一定要以優(yōu)秀的姿態(tài)出現(xiàn)，才能證明自我的存