中美醫(yī)改概述

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的

中美醫(yī)改比較和借鑒2009研究生課程學(xué)習(xí)班2010-5比較之一

中美兩國(guó)醫(yī)改的不同定位中美兩國(guó)醫(yī)改的涵義

美國(guó)奧巴馬政府提出“健康美國(guó)計(jì)劃”立足于醫(yī)療保障改革（HEALTHREFORM）PutsAmericanfamiliesandsmallbusinessownersincontroloftheirownhealthcare“medicareforall”中國(guó)立足于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）美國(guó)醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)述

美國(guó)沒(méi)有全民的醫(yī)保體系，根據(jù)醫(yī)保資金的來(lái)源其醫(yī)保體系大致可以分為三個(gè)組成部分：

Medicare：聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。為65歲以上的老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會(huì)救濟(jì)部門(mén)與鐵路工人退休計(jì)劃救濟(jì)的人提供的全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃

Medicaid：聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃

CHIP：聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，向低收入家庭的兒童提供的基本醫(yī)療保障現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療1、政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃2、雇主為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn)3、個(gè)人投保中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡(jiǎn)述人民健康水平不斷提高基本建立起了遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系初步建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)重大傳染病防治取得了明顯進(jìn)展婦女兒童衛(wèi)生保健水平進(jìn)一步提高比較之二

中美兩國(guó)醫(yī)改的坎坷歷程美國(guó)醫(yī)改的坎坷歷程《1935年社會(huì)保障法》（SocialSecurityAct,1935）的頒布是美國(guó)社會(huì)保障歷史的一個(gè)分水嶺，標(biāo)志著美國(guó)政府放棄不干涉政策，介入社會(huì)福利事務(wù)，但由于AMA的反對(duì)沒(méi)能將醫(yī)療保障內(nèi)容納入在此之前，醫(yī)改就已經(jīng)是美國(guó)總統(tǒng)的“滑鐵盧”。第28屆總統(tǒng)WoodrowWilson（伍德羅·威爾遜總統(tǒng)，1913-1921）就試圖推行全民醫(yī)保，最終以失敗告終1965年美國(guó)國(guó)會(huì)以1935年《社會(huì)保障法》修正案的形式通過(guò)了醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療援助(Medicaid)兩大公共醫(yī)療保障計(jì)劃，標(biāo)志著美國(guó)政府全面干預(yù)醫(yī)療保障事務(wù)的開(kāi)始，是美國(guó)醫(yī)療保障歷史的又一個(gè)分水嶺1993年到1994年間，克林頓提出的醫(yī)改失敗，導(dǎo)致了一場(chǎng)政治災(zāi)難奧巴馬2009年上任前后，一直把全面改革美國(guó)醫(yī)保體系列為最重要內(nèi)政之一，并認(rèn)為這是近10年來(lái)確保幾乎所有美國(guó)人都享有醫(yī)保的最好機(jī)會(huì)

中國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的曲折歷程早在1965年，毛澤東同志就明確指示“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”；鄧小平同志也強(qiáng)調(diào)指出，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)必須把社會(huì)效益放在首位1985年成為中國(guó)醫(yī)改元年,中國(guó)的全面醫(yī)改正式啟動(dòng)。國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部1984年8月起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》醫(yī)改的基本思路是模仿國(guó)企改革的，“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，放開(kāi)搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”，基本做法則是“只給政策不給錢(qián)”，城鄉(xiāng)居民看病難、住院難、手術(shù)難的問(wèn)題一度解決，但開(kāi)始出現(xiàn)政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入嚴(yán)重不足；基層衛(wèi)生防疫網(wǎng)加速破敗1989年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》，醫(yī)改在爭(zhēng)議中繼續(xù)前行1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》后，向“醫(yī)療市場(chǎng)化”進(jìn)軍，醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤1993年到2000年，主要成績(jī)是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在政府投入并不足的情況下仍然高速發(fā)展成為當(dāng)時(shí)的一大成果。1980年中國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量是18萬(wàn)家，到2000年時(shí)已有32萬(wàn)家2000年2月公布了國(guó)務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，產(chǎn)權(quán)改革開(kāi)始延伸到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域2005年伊始，醫(yī)改就風(fēng)云突變，“醫(yī)改基本不成功”；“市場(chǎng)化不是下一輪醫(yī)改的重點(diǎn)”，關(guān)于醫(yī)改方向出現(xiàn)了大爭(zhēng)論2006年征集開(kāi)始新醫(yī)改的備選方案；2007-08年新醫(yī)改理念公開(kāi)交鋒和決策年2009年4月，金融危機(jī)的背景下，中國(guó)政府啟動(dòng)新一輪醫(yī)改,開(kāi)出“中國(guó)處方”——確立未來(lái)十年我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標(biāo)和制度建設(shè)的總體框架，下決心在3年內(nèi)投入8500億元推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)改工作的落實(shí)比較之三

中美兩國(guó)醫(yī)改前存在的問(wèn)題中美兩國(guó)醫(yī)療醫(yī)保存在的問(wèn)題美國(guó)“高成本、低收益”的典型最高額的醫(yī)療費(fèi)用，最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，但國(guó)民享有的醫(yī)療保健水平卻相去甚遠(yuǎn)中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)和其他社會(huì)事業(yè)發(fā)展，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系與人民日益增長(zhǎng)的健康需求不適應(yīng)的矛盾還相當(dāng)突出城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題1、高成本——巨額的醫(yī)療費(fèi)用支出隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)上升，越來(lái)越多的雇主不愿意為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)政府支出占美國(guó)醫(yī)保費(fèi)用總額的45％，政府財(cái)政難以為繼美國(guó)工作者家庭醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升了84%，而同期個(gè)人收入僅增20％美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的比例2009年將達(dá)到18%，人均8300美元，全國(guó)醫(yī)保開(kāi)支２.２萬(wàn)億美元，均2倍于APEC國(guó)家平均水平2、低收益——國(guó)民享有的醫(yī)療保健水平與其支出相去甚遠(yuǎn)在美國(guó)有占總?cè)丝?5%的人，近4500

萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，其中80%是工薪家庭美國(guó)人口預(yù)期壽命低于歐洲其他國(guó)家美國(guó)婦女在分娩時(shí)面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)是希臘、西班牙或德國(guó)的三倍以上美國(guó)平均每年有10萬(wàn)人因醫(yī)療過(guò)失致死中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的不足一是衛(wèi)生資源總體不足，衛(wèi)生發(fā)展落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口占世界總?cè)丝?2%，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占2%二是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒(méi)有完全改變。全國(guó)農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)，目前已覆蓋約1億多人，但籌資力度小，一般每人每年僅30元，保障力度不大三是醫(yī)療保障體系不健全，相當(dāng)多的群眾靠自費(fèi)就醫(yī)，2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障四是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行出現(xiàn)了市場(chǎng)化傾向，公益性有所淡化，2000年以來(lái)醫(yī)院人均門(mén)診和住院費(fèi)用年均分別增長(zhǎng)13%和11%，大大高于居民人均收入增長(zhǎng)幅度五是藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，價(jià)格過(guò)高六是社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在困難，多渠道辦醫(yī)的格局沒(méi)有形成第一、公共衛(wèi)生體系不健全，重大疾病預(yù)防控制任務(wù)艱巨第二、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的機(jī)制不完善第三、醫(yī)療服務(wù)體系不適應(yīng)群眾的健康需求，看病難、看病貴問(wèn)題突出第四、醫(yī)療衛(wèi)生管理體制與人民健康需求不適應(yīng)，尚未形成健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系比較之四

中美兩國(guó)醫(yī)改的主要目標(biāo)美國(guó)醫(yī)改的主要目標(biāo)奧巴馬政府的健康美國(guó)計(jì)劃一是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面重塑美國(guó)醫(yī)保體系，醫(yī)保改革是奧巴馬總統(tǒng)內(nèi)政的重點(diǎn)之一，他曾許諾，給每個(gè)美國(guó)人提供一份買(mǎi)得起的、高質(zhì)量的醫(yī)?！?/p>

二是降低成本，提高效率中國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。

到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。比較之五

中美兩國(guó)醫(yī)改的主要內(nèi)容中美兩國(guó)醫(yī)改的主要內(nèi)容概述美國(guó)美國(guó)政府今后10年將投入9400億美元，把3200萬(wàn)人納入醫(yī)保體系。將覆蓋率從85％提升至95％，接近全民醫(yī)保更加嚴(yán)格監(jiān)管保險(xiǎn)商

要求每一名美國(guó)公民必須投保，要求用人單位必須為員工投保打擊醫(yī)保體系存在的浪費(fèi)、濫用和欺詐行為砍掉冗余醫(yī)療保健項(xiàng)目，在未來(lái)10年內(nèi)削減1380億美元財(cái)政赤字，再下一個(gè)10年將削減赤字約1.2萬(wàn)億美元中國(guó)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)科技與人才、信息、法制建設(shè)，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)確立未來(lái)十年我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標(biāo)和制度建設(shè)的總體框架,在3年內(nèi)投入8500億元推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)改工作的落實(shí)美國(guó)醫(yī)改主要內(nèi)容1、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面第一，擴(kuò)大Medicaid和SCHIP計(jì)劃，把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)，擴(kuò)大州兒童健保計(jì)劃(SCHIP)。第二，要求大中型企業(yè)必須給職工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者給職工補(bǔ)助讓他們自己在市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)不愿意向雇員提供健康保險(xiǎn)的大中型企業(yè)課稅。第三，政府對(duì)小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助。小企業(yè)為其員工參保費(fèi)用的50%將以退稅的形式返還，為實(shí)現(xiàn)退稅，小企業(yè)就必須為所有雇員提供有質(zhì)量的醫(yī)療計(jì)劃并把員工保費(fèi)提高到一個(gè)顯著比例。第四、由政府出面提供一套醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)全國(guó)保險(xiǎn)交換，允許民眾可以從國(guó)有和私有公司中自由轉(zhuǎn)換或購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，從而幫助沒(méi)有醫(yī)保或想換醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人購(gòu)買(mǎi)新的負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險(xiǎn)。第五、加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管，不允許他們因?yàn)榻】狄蛩囟芙^客戶，也禁止把保費(fèi)和相關(guān)的年齡以及健康狀況掛鉤。2、降低成本，提高效率第一、推廣標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括電子健康記錄，給患者提供更好的治療，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下減少醫(yī)療保健成本。第二、確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供盡可能好的醫(yī)療服務(wù)，包括預(yù)防和慢性病管理服務(wù)；第三、改革市場(chǎng)結(jié)構(gòu)以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。奧巴馬政