ARDS肺復(fù)張的實施課件

ARDS肺復(fù)張的實施

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科韓承河教授ARDS肺復(fù)張的實施概述1970年，Mead等理論上計算出在陷閉和開放肺泡交界處可產(chǎn)生巨大的剪切力，可造成肺泡結(jié)構(gòu)的損傷。提示保持肺泡開放可減輕肺損傷。1974年，Webb等報道在動物實驗中發(fā)現(xiàn):PEEP可防止肺泡陷閉從而保護高氣道壓正壓通氣所致的肺水腫，但未引起重視。1992年，Lachman首次提出肺復(fù)張的概念，并應(yīng)用于臨床。

JApplPhysiol1970;28:596–608AmRevRespirDis1974;110:556–65IntensiveCareMed1992;18:319–21概述1970年，Mead等理論上計算出在陷閉和開放肺泡交界處概述1994年，Muscedere等提出低潮氣量可致肺泡、小氣道在機械通氣過程中，反復(fù)陷閉和張開，從而損傷肺組織的假設(shè)。并在鼠游離肺機械通氣的實驗中得到證實。5-6ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位轉(zhuǎn)折點）進行機械通氣，發(fā)現(xiàn)低PEEP組肺順應(yīng)性顯著降低，肺損傷明顯。

AmJRespirCritCareMed1994;149:1327–34概述1994年，Muscedere等提出低潮氣量可致肺泡、小HEARTSPARDS-PathologyGATTINONI-3ZONES1.OVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"

2.WET,PEEP-RECRUITABLEZONE3.COLLAPSED/CONSOLIDATEDZONEGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25HEARTSPARDS-PathologyGATTICriticalCareFebruary2005Vol9No1CriticalCareFebruary2005Vo肺復(fù)張和PEEP肺復(fù)張：陷閉的肺泡重新張開。PEEP：使已經(jīng)張開的肺泡在呼氣期保持充氣、開放狀態(tài)，防止肺泡陷閉。肺復(fù)張和PEEP肺復(fù)張：陷閉的肺泡重新張開。30kgPigPostLavagePCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2OExperimentalstudy-PigwithARDS30kgPigExperimentalstudy-Pi許紅陽，邱海波.ARDS綿羊肺復(fù)張容積測定方法的比較.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16:413.邱海波.PEEP對ARDS肺復(fù)張容積及氧合影響的臨床研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16:399.ClinicalTrial－11ARDSpats許紅陽，邱海波.ARDS綿羊肺復(fù)張容積測定方法的比較.

低氧血癥肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙 低氧血癥肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)保留自主呼吸的優(yōu)點保留自主呼吸的優(yōu)點肺復(fù)張目的肺保護改善氧合幫助確定合適PEEP減輕肺炎癥反應(yīng)恢復(fù)肺泡充氣：人為因素造成的肺泡陷閉如呼吸機脫開、氣管內(nèi)吸引等。肺復(fù)張目的肺保護適應(yīng)癥ARDS全麻手術(shù)術(shù)后機械通氣氣管內(nèi)吸引后其他致低氧血癥的情況如心衰等適應(yīng)癥ARDS1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法肺復(fù)張的實施方法MethodsforRecruitment1.控制性肺膨脹(SI)法肺復(fù)張的實施方法方法研究CPAP30-60cmH2O15-60s動物實驗PCVPpeak60cmH2OPEEP40cmH2O120s動物實驗VCV20ml/kg20次麻醉健康動物CPAP30-45cmH2O15-20s麻醉“健康”病人PCVPpeak30-40cmH2OPEEP10-20cmH2O60s麻醉“健康”病人SighsPplat45cmH2OARDS病人CPAP30-45cmH2O4-40sALI/ARDS病人SighsP40cmH2OPEEP35cmH2O60sARDS病人PCVPpeak40-60cmH2OPEEP10-30cmH2O30-120sARDS/腦損傷病人肺復(fù)張方法方法1.CPAP模式:

PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s

2.BIPAP:

Ph/PL30-40cmH2O,20-50s

3.InspHold:

將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20-40s控制性肺膨脹(SI)法1.CPAP模式:

PS0,PEEP30-40cPEEP能使肺復(fù)張嗎？

肺開放與肺復(fù)張的關(guān)系？

PEEP能使肺復(fù)張嗎？肺開放與肺復(fù)張的關(guān)系？療效動物實驗證實肺開放策略可改善氧合和肺保護作用。臨床應(yīng)用結(jié)果不一療效動物實驗證實肺開放策略可改善氧合和肺保護作用。影響因素病程：早期療效好病因：肺原性或肺外原因體位PEEP和潮氣量吸入氧濃度胸壁順應(yīng)性影響因素病程：早期療效好不良反應(yīng)心輸出量下降：血壓降低，胸壁順應(yīng)性差及氧合改善欠佳的患者更加明顯腦灌注壓降低氣壓傷細菌移位加速細胞因子、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放不良反應(yīng)心輸出量下降：血壓降低，胸壁順應(yīng)性差及氧合改善欠佳的肺復(fù)張和陷閉的監(jiān)測肺功能指標(biāo)：如血氣分析等影像學(xué)檢查：CT、EIT等靜態(tài)和動態(tài)呼吸力學(xué)：P-V曲線等肺內(nèi)氣體容積測量:FRC肺復(fù)張和陷閉的監(jiān)測肺功能指標(biāo)：如血氣分析等CT值評介肺充氣情況過度充氣：-1000~-901HU正常充氣組織：-900~-501HU充氣差：-500~-101無充氣組織:-100~+100CT值評介肺充氣情況過度充氣：-1000~-901HUIntensiveCareMed(2003)29:218–225IntensiveCareMed(2003)29:2Amato等研究發(fā)現(xiàn)：ARDS患者應(yīng)用保護性通氣策略，與傳統(tǒng)通氣策略相比可顯著提高28天生存率和脫機率，降低氣壓傷發(fā)生率。保護性通氣策略：PEEP設(shè)置在LIP以上，低潮氣量Vt＜6ml/kg，允許性高碳酸血癥以及RM等。RM:CPAP、35-40cmH2O、持續(xù)40秒鐘。NEnglJMed1998;338:347-54LIP：塌陷肺泡開始復(fù)張的壓力

不是全部塌陷肺泡復(fù)張的壓力Amato等研究發(fā)現(xiàn)：ARDS患者應(yīng)用保護性通氣策略，與傳統(tǒng)Lapinsky等報道肺復(fù)張的安全性和有效性：14例Ⅰ型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O壓力、持續(xù)20秒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者10分鐘內(nèi)氧合改善，SP02從86.9±5.5%上升到94.3±2.3%。操作過程中，血壓下降6.9±9.5mmHg，有3例收縮壓降至85mmHg以下，有的出現(xiàn)咳嗽，有1例出現(xiàn)心動過緩，無氣壓傷。20秒結(jié)束后SP0286.0±4.5%。以上變化在操作結(jié)束后很快恢復(fù)。Lapinsky等報道肺復(fù)張的安全性和有效性：14例Ⅰ型呼吸Bein等報道11例急性腦損傷合并ALI患者，研究肺開放對腦血流動力學(xué)和代謝的影響。肺開放：PCV，30秒內(nèi)壓力逐步升高到60cmH2O，然后持續(xù)30秒。結(jié)果：ICP升高、平均動脈壓下降、CPP降低、SJO2降低。IntensiveCareMed(2002)28:554–558Bein等報道11例急性腦損傷合并ALI患者，研究肺開放對腦Villagra等研究肺復(fù)張（RM）對17例早期A