內(nèi)鏡介入治療氣道支架的應(yīng)用

內(nèi)鏡介入治療氣道支架的應(yīng)用

內(nèi)鏡干預(yù)診斷和治療技術(shù)是近年來(lái)呼吸科醫(yī)生非常重視和發(fā)展的技術(shù)。它的應(yīng)用和普及在一定程度上結(jié)束了呼吸科醫(yī)生作為藥物治療手段的歷史，打開(kāi)了醫(yī)生的視野，提高了專業(yè)診斷和治療水平，并將無(wú)法處理的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橐欢ǔ潭鹊囊徊糠帧５捎谠摻M技術(shù)的應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng),使用時(shí)也是以個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平來(lái)決定適應(yīng)證和禁忌證,故應(yīng)用的效果和預(yù)后差距很大,爭(zhēng)議也很大。在這里,本人以個(gè)人的一些工作體會(huì)提出自己的一些意見(jiàn),供大家參考和爭(zhēng)論,以提高對(duì)有關(guān)問(wèn)題的理解和認(rèn)識(shí)。1局部放射治療后支架的問(wèn)題,在一般資料特性氣道支架技術(shù)在我國(guó)已使用8年,是應(yīng)用較早和爭(zhēng)議較大的介入治療項(xiàng)目,所有氣道外壓、浸潤(rùn)及異常增生性病變?cè)斐傻臍獾廓M窄均適宜應(yīng)用氣道支架治療。它的使用與其療效立竿見(jiàn)影及預(yù)后好有關(guān),使原來(lái)器質(zhì)性氣道狹窄這個(gè)治療難題變成一個(gè)可以逆轉(zhuǎn)的有戲劇性療效的治療項(xiàng)目,但爭(zhēng)議隨著應(yīng)用病例的增多而出現(xiàn)。爭(zhēng)議主要是在并發(fā)癥方面,在惡性腫瘤造成的氣道狹窄上的應(yīng)用爭(zhēng)議較少。但近年也有一些新的看法,尤其在大氣道的狹窄的應(yīng)用,因?yàn)闅獾乐Ъ艿拇嬖谠斐稍趽尵葧r(shí)氣管插管和氣管切開(kāi)的困難,存在局部放射治療(放療)后支架會(huì)移位的問(wèn)題。在我院有醫(yī)生提出先放置支架,后放療,再根據(jù)情況取出支架的“短期支架應(yīng)用”的方法;或先行氣管切開(kāi)搶救病人,繼而局部放療,再根據(jù)局部病變好轉(zhuǎn)情況,確定放置支架與否。這些提法豐富了對(duì)惡性氣道狹窄的治療手段,但真正有大爭(zhēng)議的是良性氣道狹窄的支架治療。治療所針對(duì)的狹窄病變主要有氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核、氣管插管或切開(kāi)導(dǎo)致氣管壁損傷、創(chuàng)傷、不同原因引起的局部和廣泛氣管支氣管軟骨軟化、肺移植后的氣管吻合口狹窄、腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管引起狹窄而病情又不適宜手術(shù)者。這些疾病的支架置入治療后往往出現(xiàn)較多的并發(fā)癥,有時(shí)盡管支架的療效不錯(cuò),但由于并發(fā)癥持續(xù)存在,也有爭(zhēng)議。主要并發(fā)癥有支架內(nèi)肉芽組織增生和反復(fù)感染、分泌物潴留導(dǎo)致阻塞,這些并發(fā)癥與病變傷及黏膜下層和病變相關(guān)的部分肺功能較差有關(guān),且互相影響和發(fā)展。處理棘手。并發(fā)癥導(dǎo)致的咳嗽、咳痰、反復(fù)感染和再狹窄病變長(zhǎng)期存在和需要長(zhǎng)期治療,病人生活質(zhì)量不佳,故近年有提出盡量避免放置支架而盡可能使用其它替代療法。我科近3年使用高壓球囊擴(kuò)張的方法處理相關(guān)病例,療效極為理想,這是針對(duì)氣道器質(zhì)性狹窄治療方法的一個(gè)有益的探索。2下一步的治療是損傷呼吸道壁的增生術(shù)前置,并注意使用反復(fù)條一般情況下,氣道外壓性狹窄可以通過(guò)氣道內(nèi)支架置入并結(jié)合相應(yīng)的特異治療來(lái)處理,而氣道內(nèi)新生物造成的阻塞則可以通過(guò)氣道消融技術(shù)來(lái)治療。氣道消融技術(shù)包括激光、電熱、冷凍、光動(dòng)力學(xué)、微波等。惡性病變的消融治療爭(zhēng)議極少,良性新生物的消融治療爭(zhēng)議不多。爭(zhēng)議較大的是支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成氣道狹窄,因?yàn)椴∽兊某梢蚴菤獾鲤つは聦邮艿角址付：劢M織或肉芽組織增生。這種增生是伴隨結(jié)核的炎癥發(fā)展,如果在這時(shí)進(jìn)行消融治療,常常會(huì)出現(xiàn)反復(fù)消融和反復(fù)增生的情況,導(dǎo)致病人有進(jìn)行10次以上的消融治療和超過(guò)50次的內(nèi)鏡檢查,有一些消融治療是通過(guò)不斷使用活檢鉗清除壞死組織,這也增加了消融后氣道壁穿孔的危險(xiǎn)。這些治療并不能停止瘢痕的增生,也沒(méi)有很完美的處理辦法,但我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)反復(fù)的高壓球囊擴(kuò)張還是可以達(dá)到部分治療的目的。盡管目前還處于探索階段,我們建議對(duì)有關(guān)病例盡可能少做損傷氣道壁的氣道消融操作為好。但病情多變,難以進(jìn)行一概而論。3關(guān)于該療法的療效高壓球囊擴(kuò)張術(shù)是我國(guó)醫(yī)生針對(duì)常見(jiàn)的器質(zhì)性氣道狹窄性疾病-氣道內(nèi)膜結(jié)核所進(jìn)行的一個(gè)有益的探索。它是治療相關(guān)狹窄病變的另一個(gè)方法,可以說(shuō)是支架治療的基礎(chǔ)上或者觀察過(guò)程中衍生出來(lái)的方法。通過(guò)幾年的交流和總結(jié),這個(gè)療法療效是肯定的,盡管遠(yuǎn)期的療效觀察不算太多,但從我們自己的實(shí)踐中也看到該療法的療效的可靠。我們觀察了20例患者,14例病人經(jīng)過(guò)1～3次的擴(kuò)張,狹窄病變明顯改善,療效持續(xù)3～6個(gè)月,一些病人觀察2周后沒(méi)再?gòu)?fù)診,故隨訪不嚴(yán)密。但復(fù)習(xí)了國(guó)內(nèi)的一些文獻(xiàn)的結(jié)果,也發(fā)現(xiàn)療效基本上是正面的,同時(shí)合并癥極少,我們覺(jué)得這個(gè)療法應(yīng)該總結(jié)、規(guī)范,讓他變成我國(guó)氣道內(nèi)膜結(jié)核的一個(gè)基本療法。4用于診斷操作的改良作品在我國(guó),內(nèi)科胸腔鏡的起步較晚,呼吸科的醫(yī)生認(rèn)識(shí)這個(gè)診斷手段是近5年的事。目前我們對(duì)“內(nèi)科胸腔鏡”的認(rèn)識(shí)有幾點(diǎn)是需要探索的:(1)用纖維軟體支氣管鏡代替胸腔鏡檢查,這是早期較多文章報(bào)道的;(2)應(yīng)用類似儀器經(jīng)改良后做成胸腔鏡成品進(jìn)行胸腔鏡檢查,這是近3年出現(xiàn)的新產(chǎn)品,但使用的經(jīng)驗(yàn)交流不多;(3)應(yīng)用外科胸腔鏡進(jìn)行診斷操作,這在前2年有報(bào)道。前兩者的操作有照明光源不足,設(shè)備昂貴,操作過(guò)程有漏氣,影響操作空間,但一直在改進(jìn)中,會(huì)有一定的改善;后者是把簡(jiǎn)單的診斷操作夸大成一個(gè)重大的外科手術(shù)類型的操作,造成大的創(chuàng)傷和全身麻醉,損傷大,設(shè)備更昂貴和操作更復(fù)雜。而正常的內(nèi)科胸腔鏡操作是局麻、單個(gè)小創(chuàng)口,10萬(wàn)元左右的整套設(shè)備,光源充足,活檢方便,20～30min操作完成,觀察10min回病房。目前越來(lái)越多的呼吸科醫(yī)生懂得使用和認(rèn)識(shí)內(nèi)科胸腔鏡的意義,越來(lái)越普及于臨床,使呼吸科醫(yī)生的視野越來(lái)越廣。5硬鏡的使用方法硬質(zhì)氣管鏡(硬鏡)的臨床應(yīng)用已有100年。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,硬鏡也在不斷發(fā)展完善。然而近30年來(lái),隨著軟體纖維光學(xué)支氣管鏡(纖支鏡)在臨床的推廣,硬鏡的應(yīng)用已明顯減少。與硬鏡相比,纖支鏡在操作過(guò)程中需占據(jù)一定的氣道空間,對(duì)健康成年人而言一般不會(huì)引起通氣功能障礙,但對(duì)于兒童或氣道狹窄者則可能影響其通氣功能,甚至威脅生命安全。硬鏡能保持氣道通暢,并且在操作端有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連,故硬鏡亦稱“通氣氣管鏡”。硬鏡的現(xiàn)代價(jià)值在于作為介入通道允許纖支鏡及其它器械進(jìn)入氣道內(nèi),經(jīng)纖支鏡的目鏡觀察定位,在直視下進(jìn)行支架釋放、激光消融、取異物和冷凍、電切等操作。因此,硬鏡是現(xiàn)代介入性肺病學(xué)的主要工具,是呼吸科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的一項(xiàng)古老的新技術(shù)。今年以來(lái),我國(guó)的醫(yī)生也認(rèn)識(shí)到硬鏡的重要性,經(jīng)常舉辦的一些會(huì)議和學(xué)習(xí)班均有硬鏡的專題。但硬鏡的使用離不開(kāi)專業(yè)的麻醉師、呼吸機(jī)的伴隨以及一定水平的專業(yè)技術(shù)。一般來(lái)講,它的作用主要是大型的介入操作,其它使用并不重要,就是西方國(guó)家也是部分資深專業(yè)的人員會(huì)使用,一般的?？漆t(yī)生并不需要熟練掌握,同時(shí)是一個(gè)熟練配合的小組在操作。如果在一個(gè)小組經(jīng)常進(jìn)行精度要求很高的介入操作,掌握硬鏡技術(shù)是很有必要的,否則這種技術(shù)易學(xué)難精,經(jīng)常出現(xiàn)困難操作,如全身麻醉后硬鏡不能及時(shí)置入,很容易出現(xiàn)病人缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng),尤其是對(duì)于有氣道阻塞的病人。故針對(duì)這