羊水栓塞的早期識別與診治課件

張軍

羊水栓塞的早期識別與處理

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羊水栓塞的早期識別與處理

Compa.內(nèi)容1.病例特點

2.病因分析3.搶救要點4.總結(jié)匯總.內(nèi)容1.病例特點2.病因分析3.搶救要點羊水栓塞.羊水栓塞.羊水栓塞.羊水栓塞.羊水栓塞發(fā)生率約70％(63％～76％)發(fā)生在分娩前2014年報道發(fā)病率為2／10萬~8／10萬，孕產(chǎn)婦死亡率11％一44％存活的母親(約85％)和新生兒(約50％)有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)相關后遺癥CompanyLogo羊水栓塞發(fā)生率約70％(63％～76％)發(fā)生在分娩前Comp羊水栓塞高危因素高齡剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)前置胎盤、胎盤早剝子癇前期及胎兒窘迫宮頸裂傷、子宮破裂羊水過多、胎膜早破、多胎妊娠引產(chǎn)、產(chǎn)程過快（宮縮過強或強直性宮縮）羊水進入母體循環(huán)的量與宮縮強度成正相關少數(shù)民族存在一個以上的高危因素時、發(fā)生羊水栓塞的概率更大CompanyLogo羊水栓塞高危因素高齡CompanyLogo.羊水栓塞病例特點發(fā)生時間破水時（70%）高危因素有理由、減少干預C/S（19%）高危人群、高危因素（病因、動作）指證、避免高危動作產(chǎn)后（11%）高危人群.羊水栓塞病例特點發(fā)生時間羊水栓塞病例特點臨床表現(xiàn)25%在1小時內(nèi)死亡、發(fā)病突然嚴重血氧不足急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、氣短、發(fā)紺）急性血壓下降（13%-27%）抽搐（10%-30%）DIC-＞20%.羊水栓塞病例特點臨床表現(xiàn).羊水栓塞發(fā)病機制病因（撕裂）子宮下段宮頸內(nèi)膜靜脈考慮羊水栓塞時宮縮劑應慎用病理生理學（兩個潛在的致命過程）心肺衰竭DIC低血壓、低血氧、低凝血因子CompanyLogo羊水栓塞發(fā)病機制病因（撕裂）CompanyLogo羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn)第一階段--肺動脈高壓及休克為主羊水中所含有的大量血管活性進入肺循環(huán)后可導致患者的肺動脈發(fā)生痙攣休克的特點為休克與出血的程度不成比例第二階段--以凝血異常致產(chǎn)后出血為主（30min—4h）第三階段--以腎功能衰竭及多臟器功能損害為主明確救治目的、時機健康生存沒有后遺癥CompanyLogo羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn)第一階段--肺動脈高壓及休克為主Com羊水栓塞診斷（高度可疑）急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停

急性的低血氧呼吸困難、紫紺或呼吸停止

凝血障礙有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據(jù)或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血、無以解釋

上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術或是產(chǎn)后的30分鐘內(nèi)

出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋CompanyLogo羊水栓塞診斷（高度可疑）急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停

Comp羊水栓塞鑒別診斷子癇抽搐DIC的檢查一般無異常

充血性心力衰竭有病史、有誘因、一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)腦血管意外有高血壓病史；有頭痛、頭暈；突然昏迷；可發(fā)生偏癱

癲癇有抽風病史、有精神因素的誘因；一般無DIC和腎衰

其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血一般可找到明確的病因、無凝血機制的改變血栓栓塞性疾病往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)；一般無出血CompanyLogo羊水栓塞鑒別診斷子癇抽搐CompanyLogo羊水栓塞處理原則強調(diào)“早”呼吸道通暢通過各種途徑供氧盡可能保持血氧飽和度接近100%維持循環(huán)有效的靜脈通路有效的液體有用的藥物糾正DICCompanyLogo羊水栓塞處理原則強調(diào)“早”CompanyLogo羊水栓塞評估項目10分鐘記錄、30分鐘再次評估神志血壓心率呼吸、血氧子宮收縮出血量凝血狀況尿量CompanyLogo羊水栓塞評估項目10分鐘記錄、30分鐘再次評估Company羊水栓塞處理措施1叫、求助上級醫(yī)生、多學科（麻醉、ICU）、轉(zhuǎn)會診深靜脈通道建立2告告知家屬、病情危機3通道（兩個）氣道面罩吸氧4~8L/min、氧飽和度＞93%必要時氣管插管尿道留置尿管、監(jiān)測尿量靜脈通道3條、至少一條深靜脈通道CompanyLogo羊水栓塞處理措施1叫、求助CompanyLogo羊水栓塞的內(nèi)科治療糾正肺動脈高壓抗過敏抗休克（容量補充及血管活性藥物使用）阻斷DIC高凝狀態(tài)及抗纖溶糾正酸中毒防止心、腎功能衰竭抗感染治療

CompanyLogo羊水栓塞的內(nèi)科治療糾正肺動脈高壓CompanyLogo羊水栓塞糾正肺動脈高壓罌粟堿

---對血管、心臟或其它平滑肌有直接的非特異性松弛作用。---30-90mg/d靜脈推注，最大劑量300mg/L阿托品

---可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進氣體交換，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。

---心率大于120次/分以上慎用

---用法1~2mg加10%GS10ml靜脈推注

CompanyLogo羊水栓塞糾正肺動脈高壓罌粟堿CompanyLogo抗休克藥物多巴胺

---可增強心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量

---治療低血壓休克特別是伴有腎功能不全、心排量減低而血容量已補足患者的首選用藥

---用法用量：1~20ug/kg/min；升壓作用從5ug/kg/min開始。0.5-2ug/kg/min擴血管利尿。極量：20ug/kg/min，CompanyLogo抗休克藥物多巴胺CompanyLogo抗休克藥物腎上腺素---本品用于搶救過敏性休克---皮下注射或肌內(nèi)注射0.5～1.0mg---靜脈使用：從1ug/min開始調(diào)0.04-0.4ug/kg/min配制：腎上腺素1mg+溶液250ml15ml/h=1ug/min1mg/1ml×1＋NS49ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min

去甲腎上腺素---為α1，α2腎上腺素受體激動藥，激動血管α1受體，使血管小動脈和小靜脈幾乎全部收縮。---用量：2-60ug/min，有效劑量多為4-10ug/min配制：3支+5%GS47ml起始劑量1ml/h=2ug/minCompanyLogo抗休克藥物腎上腺素CompanyLogo防治DIC、繼發(fā)纖溶肝素

---適應癥：DIC早期（羊水栓塞發(fā)生十分鐘內(nèi)），血液處于高凝狀態(tài)CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進行下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征、常規(guī)抗休克治療效果不明顯CompanyLogo防治DIC、繼發(fā)纖溶肝素CompanyLogo羊水栓塞的輸血治療建議早期輸注均衡比例血制品的損害控制復蘇和出血控制應該考慮作為復蘇的目標嚴重創(chuàng)傷血漿、血小板和紅細胞比例為1：1：1已有的證據(jù)表明通過早期輸注均衡比例的血制品和預防及糾正凝血障礙、控制復蘇可以改善預后警告氨甲環(huán)酸應該用在那些纖溶亢進中、但不能應用在那些纖溶停滯的患者中CompanyLogo羊水栓塞的輸血治療建議早期輸注均衡比例血制品的損害控制復蘇和羊水栓塞輸液原則先晶體短期快速輸入晶體常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液

對于失血量估計30%以上的患者，2000-3000ml的乳酸林格20-30分鐘內(nèi)輸入是很有必要的。

可以擴充血容量又可以為血制品的準備爭取時間輸液量應為出血量的2-3倍如果出血2000ml、原則上應補液4000-6000ml

輸注過程遵守「先快后慢」的原則先快速輸入2000ml然后根據(jù)情況輸血病情控制后將剩余的3000-4000ml晶體再緩慢輸入CompanyLogo羊水栓塞輸液原則先晶體CompanyLogo羊水栓塞的注意事項多巴胺與酚妥拉明同時應用時、多巴胺的劑量應適當增大、以防酚妥拉明降低肺動脈高壓時出現(xiàn)血壓下降抗過敏首選藥為氫化可的松需用較大劑量、首次可用500mg靜脈滴注每天用1000～2000mg、最少用500mg治療AFE氫化可的松的療效較地塞米松（dexamethason）好輸氧應采用高濃度氧單純用導管經(jīng)鼻輸氧無效果，必須用面罩或氣管內(nèi)插管，持續(xù)正壓輸氧抗凝藥以肝素為首選靜脈通路需至少保持兩條通暢補液時先用晶體液糾正循環(huán)血容量在血壓得以維持后、要限制液量以避免ARDS的出現(xiàn)推薦使用肺動脈導管監(jiān)測血液動力學改變CompanyLogo羊水栓塞的注意事項多巴胺與酚妥拉明同時應用時、多巴胺的劑量應羊水栓塞搶救成功的關鍵早期識別、早期診斷一支訓練有素的搶救隊伍、明確的分工多學科參與的團隊危重癥搶救新技術的引入CompanyLogo羊水栓塞搶救成功的關鍵早期識別、早期診斷CompanyLo羊水栓塞的預防掌握催產(chǎn)素的應用指征人工破膜應在活躍早期進行、應在宮縮間歇時進行產(chǎn)力過強、急產(chǎn)時可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑剖宮產(chǎn)時，應先吸羊水再出胎頭嚴格掌握羊水穿刺指征及技術盡可能避免羊水污染對有