肺動脈高壓課件

P110肺源性心臟病

PulmonaryHeartDiseaseP110肺源性心臟病

Pulmonary肺循環(huán)示意圖肺循環(huán)示意圖定義：簡稱肺心病肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓支氣管-肺組織、肺血管或胸廓的病變右心結構或（和）功能的改變定義：簡稱肺心病肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓支氣管-肺組織、肺肺循環(huán)示意圖肺循環(huán)示意圖肺動脈高壓(PulmonaryHypertension

)的定義：

指海平面靜息狀態(tài)下,右心導管測量：毛細血管前性肺A高壓平均肺A壓（mPAP）≥25mmHg

肺毛細血管楔壓＜15mmHg或左心室舒張末壓＜15mmHg

毛細血管后性肺A高壓平均肺A壓（mPAP）≥25mmHg

肺毛細血管楔壓＞15mmHg或左心室舒張末壓＞15mmHg肺動脈高壓(PulmonaryHypertension肺心病的分類：根據起病緩急和病程長短分為：急性肺心病慢性肺心病肺心病的分類：根據起病緩急和病程長短分為：

慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease慢性肺源性心臟病教學要求1.掌握：肺心病的概念和主要發(fā)病機制；肺心病代償期和失代償期的臨床特點；肺心病的診斷、鑒別診斷。2.熟悉：肺心病失代償期的治療；肺心病緩解期的治療和健康教育。3.了解：肺心病失代償期常見的酸堿失衡及其處理。教學要求診斷鑒別診斷治療預防預后定義流行病學病因發(fā)病機制臨床表現并發(fā)癥教學內容定義教學內容一、定義支氣管-肺組織、胸廓或肺血管的慢性病變致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓右心肥厚、擴大，甚至右心衰竭排除其他心臟?。ㄏ刃牟　⒆笮牟∽儯┞苑涡牟《x一、定義支氣管-肺組織、胸廓或肺血管的慢性病變慢性肺心病定二、流行病學（Epidemiology)在我國是常見病（患病率約0.48%）,下列情況升高：地區(qū)：寒冷，高原，北方，農村；季節(jié)：冬春季節(jié)易發(fā)；年齡：40歲以上；吸煙者易患。肺心病占住院心臟病的5-35%，治療效果差。二、流行病學（Epidemiology)在我國是常見?。ɑ疾∪?、病因（Etiology)

支氣管、肺疾?。鹤畛Ｒ娦乩\動障礙性疾?。狠^少見

肺血管疾病

較少見其他：慢性肺心病病因三、病因（Etiology)慢性肺心病病因支氣管、肺疾病以COPD最多見，約占80-90%，其次為哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺、特發(fā)性與繼發(fā)性肺間質纖維化等。慢性肺心病病因支氣管、肺疾病慢性肺心病病因

胸廓運動障礙疾?。簢乐匦乩位蚣怪巍⑸窠浖∪饧膊。ㄈ缂顾杌屹|炎）

肺血管疾?。郝苑嗡ㄈ⒎涡用}炎、累及肺動脈的過敏性肉芽腫病以及原發(fā)性肺動脈高壓等。

其它：

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）、先天性口咽畸形等

慢性肺心病病因慢性肺心病病因四、發(fā)病機制肺動脈高壓的形成：是肺心病發(fā)生的先決條件！心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損害肺心病發(fā)病機制四、發(fā)病機制肺動脈高壓的形成：是肺心病發(fā)生的先決條件！肺（一）肺動脈高壓的形成

肺血管阻力增加的功能性因素：較為重要肺血管阻力增加的解剖學因素血容量增多和血液粘滯度增加肺心病發(fā)病機制（一）肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素：較為重1.肺血管阻力增加的功能性因素二大因素:

缺氧:是肺A高壓形成的最主要因素

高碳酸血癥

呼吸性酸中毒

肺心病發(fā)病機制－肺動脈高壓1.肺血管阻力增加的功能性因素二大因素:肺心病發(fā)病機制－肺白三烯、5-HTPAF、AT-Ⅱ等高碳酸血癥呼吸性酸中毒

縮血管的活性物質缺氧肺動脈高壓肺血管阻力增加的功能性因素肺血管收縮、阻力血清H+肺心病發(fā)病機制－肺動脈高壓白三烯、5-HT高碳酸血癥呼吸性酸中毒縮血管的活性物2.肺血管阻力增加的解剖學因素

（1）炎癥累及→肺小動脈炎癥（2）肺氣腫時肺泡內壓↑→肺泡毛細血管受壓；肺泡壁毛細血管網毀損；（3）肺血管的重塑：

缺氧→肺血管收縮，管壁張力↑；→產生多種生長因子，刺激血管壁增生。（4）血栓形成肺心病發(fā)病機制－肺動脈高壓2.肺血管阻力增加的解剖學因素

（1）炎癥累及→肺小動脈炎癥慢性炎癥反復肺微小動脈栓塞肺小動脈血管炎肺泡毛細血管受壓肺泡毛細血管床減損肺動脈高壓肺泡壁破裂肺血管重塑肺血管阻力增加的解剖學因素血管管腔狹窄、閉塞肺血管阻力肺心病發(fā)病機制－肺動脈高壓肺泡內壓慢性炎癥反復肺微小動脈栓塞肺小動脈血管炎肺泡毛細血管受壓慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動脈收縮血液粘滯度血容量肺動脈壓水鈉潴留3.血容量增多和血液粘滯度增加

肺心病發(fā)病機制－肺動脈高壓慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動脈收縮血液粘滯度血容量肺（二）心臟病變和心力衰竭

肺動脈高壓早期：右室舒張末壓正常，右室肥厚右心室失代償期：右室舒張末壓增高，右室排出量下降右室擴大，右心衰竭。肺心病發(fā)病機制-心臟病變（二）心臟病變和心力衰竭肺心病發(fā)病機制-心臟病變（三）其他重要器官的損害

（見呼吸衰竭）

少數可出現左室肥厚、左心衰竭：

原因：缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對血流量增加等肺心病發(fā)病機制-心臟病變（三）其他重要器官的損害

（見五、臨床表現

包括：原有支氣管、肺、胸疾病表現，逐漸出現的肺、心功能障礙，（進展緩慢）其他器官損害征象。肺心病臨床表現五、臨床表現包括：肺心病臨床表現（一）肺、心功能代償期

癥狀：（1）肺胸基礎疾病癥狀；

（2）活動后心悸、呼吸困難；乏力、勞動耐力下降。肺心病臨床表現（一）肺、心功能代償期肺心病臨床表現

體征：（1）原有肺胸疾病體征：

如發(fā)紺、肺氣腫征等（2）肺A高壓和右室擴大體征：

P2＞A2，三尖瓣聽診區(qū)SM，劍突下心臟搏動增強：

肺心病臨床表現肺心病臨床表現

（3）胸內壓增加致頸靜脈充盈，膈肌下移致肝下界明顯下移。不要誤認為是右心衰表現。

肺心病臨床表現肺心病臨床表現

呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，常有頭痛，睡眠倒錯，意識改變。體征：明顯發(fā)紺高碳酸血癥表現：球結膜充血水腫皮膚潮紅多汗

（二）肺、心功能失代償期肺心病臨床表現呼吸衰竭（二）肺、心功能失代償期肺心病臨床表現

心力衰竭

以右心衰為主（原有疾病癥狀基礎上出現）

癥狀：氣促加重，心悸、腹脹、納差、惡心。

體征：發(fā)紺明顯；

右心衰體征，也可出現心律失常；少數出現肺水腫及全心衰。肺心病臨床表現心力衰竭肺心病臨床表現六、并發(fā)癥

肺性腦病酸堿失衡及電解質紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內凝血（DIC）深靜脈血栓形成肺心病并發(fā)癥六、并發(fā)癥肺性腦病肺心病并發(fā)癥（一）肺性腦病由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的神經精神障礙綜合征。常繼發(fā)于慢阻

肺。肺心病的首要死因。肺心病并發(fā)癥（一）肺性腦病肺心病并發(fā)癥肺性腦病主要誘因:

A急性呼吸道感染;

B嚴重支氣管痙攣;C痰液阻塞氣管;

D吸氧及鎮(zhèn)靜劑使用不當等。肺心病并發(fā)癥肺性腦病主要誘因:肺心病并發(fā)癥（二）酸堿失衡及電解質紊亂

常為呼吸性酸中毒（簡稱呼酸）治療前：常呼酸合并代酸、高鉀血癥。治療后：易轉為呼吸性酸中毒合并代堿，低鉀、低氯血癥。

肺心病并發(fā)癥（二）酸堿失衡及電解質紊亂肺心病并發(fā)癥（三）心律失常常表現為：房性期前收縮陣發(fā)性室上性心動過速;最具特征：紊亂性房性心動過速。肺心病并發(fā)癥（三）心律失常肺心病并發(fā)癥（四）休克原因：感染中毒性休克、失血性休克、心源性休克;（五）消化道出血（六）彌散性血管內凝血（七）深靜脈血栓形成肺心病并發(fā)癥（四）休克肺心病并發(fā)癥七、輔助檢查（一）X線檢查

1.基礎疾病及急性肺部感染的特征；2.肺動脈高壓征：

右下肺A干擴張，橫徑≥15mm或右下肺A橫徑/氣管橫徑≥1.07，或動態(tài)觀察右下肺動脈干增寬＞2mm；肺動脈段顯著突出或其高度≥3mm；中心肺動脈擴張和外周分支纖細，“殘根”征；

圓錐部顯著突出（右前斜位）或錐高≥7mm。

3.右室增大征肺心病實驗室檢查七、輔助檢查（一）X線檢查肺心病實驗室檢查X

線檢查肺心病實驗室檢查X線檢查肺心病實驗室檢查（二）心電圖（ECG）檢查慢性肺心病心電圖診斷標準：任一條均可1、額面平均電軸≥+90°；2、V1R/S≥1；3、重度順鐘轉位（V5R/S≤1）；4、Rv1+Sv5≥1.05mv5、aVRR/S或R/Q≥1;6、在V1、V2甚至延至V3，可出現酷似陳舊性心梗圖形的QS、Qr或qr波，應鑒別。7、肺型P波肺心病實驗室檢查（二）心電圖（ECG）檢查慢性肺心病心電圖診斷標準：任一條均心電圖檢查:肺型P波

肺心病實驗室檢查心電圖檢查:肺型P波肺心病實驗室檢查心電圖檢查:電軸右偏肺心病實驗室檢查心電圖檢查:電軸右偏肺心病實驗室檢查RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導阻滯V5:R/S＜1心電圖檢查肺心病實驗室檢查RV1+SV5≥1.05mV心電圖檢查肺心病實驗室（三）超聲心動圖（UCG）診斷標準：1、右心室流出道內徑

30mm；2、右心室內徑

20mm；3、右心室前壁厚度

5mm或前壁搏動增強；4、左、右心室內徑比值<2；5、右肺動脈內徑

18mm或肺動脈干

20mm；6、右心室流出道/左心房內徑＞1.4。7、肺動脈瓣曲線出現肺動脈高壓征象。肺心病實驗室檢查（三）超聲心動圖（UCG）診斷標準：肺心病實驗室檢查右室內徑≥20mm右室流出道≥30mm超聲心動圖肺心病實驗室檢查右室內徑≥20mm右室流出道≥30mm（四）血氣分析（五）血液檢查

RBC及Hb↑，全血粘度及血漿粘度↑,感染時,WBC↑、N↑,部分患者可有腎功能和或肝功能的損害,血離子紊亂等.（六）其他：肺功能，痰細菌學檢查。肺心病實驗室檢查（四）血氣分析肺心病實驗室檢查八、診斷

基礎疾病病史：如慢支炎，肺氣腫等；肺A高壓、右室增大或右心功能不全表現；輔助檢查提示有右心增大、肥厚的征象。如心電圖、X線表現、超聲心動圖等。八、診斷九、鑒別診斷

冠心病風心病原發(fā)性心肌病肺心病鑒別診斷九、鑒別診斷肺心病鑒別診斷

（一）冠狀動脈硬化性心臟病（冠心?。?.可有典型心絞痛、心肌梗塞史及心電圖表現；2.多有左心衰竭史；3.常伴高血壓、高脂血癥、糖尿病史；4.體查、X線、ECG、UCG提示左室肥厚為主。

肺心病鑒別診斷（一）冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┓涡牟¤b別診斷（二）風濕性心臟病（風心?。?/p>

1.發(fā)病多在40歲之前；

2.常有風濕性關節(jié)炎、心肌炎病史；

3.常伴二尖瓣、主動脈瓣損害的器質性雜音；肺心病鑒別診斷（二）風濕性心臟病（風心?。┓涡牟¤b別診斷

（三）原發(fā)性心肌病為全心增大，以左心增大為主；無咳嗽、咳痰病史；無肺A高壓的X線表現等。肺心病鑒別診斷（三）原發(fā)性心肌病肺心病鑒別診斷十、治療

（一）肺、心功能失代償期積極控制感染；通暢呼吸道，改善肺功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼衰和心衰；積極處理并發(fā)癥。

肺心?。委熓⒅委煟ㄒ唬┓?、心功能失代償期肺心?。委?.控制感染:抗菌素選擇參考痰培養(yǎng)及藥敏結果；無培養(yǎng)結果前，可參考痰涂片革蘭染色及感染環(huán)境選藥；肺心病－治療1.控制感染:肺心?。委?/p>

2.控制呼吸衰竭

氧療通暢呼吸道，改善通氣功能必要時機械通氣治療（詳見呼吸衰竭）肺心病－治療2.控制呼吸衰竭肺心?。委?.控制心力衰竭

治療的方法與一般心衰不同。對上述治療無效者可適當選用利尿、強心或血管擴張劑。肺心?。委?.控制心力衰竭肺心?。委?/p>

利尿劑

作用機制：減少血容量，以減輕右心前負荷使用原則:選緩和制劑小劑量短療程注意補鉀

肺心?。委熇騽┓涡牟。委熇騽└弊饔?低鉀、低氯性堿中毒→加重細胞缺氧痰液粘稠不易排除→加重通氣障礙,血液濃縮→加重肺動脈高壓。利尿開始時即應適當補充鉀、氯離子。肺心?。委熇騽└弊饔?肺心?。委?/p>

強心劑(正性肌力藥物)

肺心病患者因慢性缺氧及感染對洋地黃類強心劑耐受差，且易中毒而誘發(fā)心律失常。

肺心?。委煆娦膭?正性肌力藥物)肺心?。委煆娦膭弥刚?（1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治療后

右心功能無改善者；（2）以右心衰為