彈性髓內釘治療兒童長骨骨折講課課件

彈性髓內釘治療兒童長骨骨折彈性髓內釘治療兒童長骨骨折12ESIN－

ElasticStableIntramedullaryNailing

微創(chuàng)

對于活動和部分負重具有足夠的穩(wěn)定性

從生理和臨床適應性方面比較適合兒童長骨橫形、短斜形、短螺旋形骨折

對于適齡兒童的骨折進行生物學微創(chuàng)固定，并能達到較為滿意的復位和固定2ESIN－ElasticStableIntramed23ESIN－

ElasticStableIntramedullaryNailing骨骺骺板干骺端3ESIN－ElasticStableIntramed34臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據患者年齡、骨折類型和部位來決定。

患者年齡：年齡限制根據小兒生長發(fā)育的而定，一般年齡下限為3－4歲，年齡上限為13－15歲

骨折類型橫形骨折帶有楔形骨塊的短斜形或橫形骨折具有骨皮質支持的長斜形骨折螺旋形骨折多段骨折和雙灶骨折青少年骨囊腫導致的病理性骨折4臨床指征和反指征患者年齡：年齡限制根據小兒生長發(fā)育45臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據患者年齡、骨折類型和部位來決定。

骨折部位

股骨干部

股骨遠端干骺端

股骨近端轉子下區(qū)域

小腿骨干部

小腿遠端干骺端

肱骨干部和頭下區(qū)域

肱骨髁上區(qū)域

尺橈骨骨干部

橈骨頸和橈骨頭5臨床指征和反指征骨折部位56臨床指征和反指征TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據患者年齡、骨折類型和部位來決定。

延伸的臨床指征

多發(fā)性創(chuàng)傷

顱腦損傷、可以超越上述的年齡范圍

良性骨囊腫造成的病理性骨折

小兒骨囊腫預防性固定

成骨不全患者

成人的肱骨和前臂骨折

臨床反指征

關節(jié)內骨折

完全不穩(wěn)定的復雜前臂骨折或無任何骨皮質支持的下肢骨折，特別是需

要負重和或年齡較大者6臨床指征和反指征延伸的臨床指征67TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況

骨干骨折70%:

-橈骨 28%-脛骨 11%

-尺橈骨 23%-脛腓骨 5%

-肱骨 15%-尺骨 4%

-股骨 12%-腓骨 2%

-鄰近關節(jié)的骨折30%:

-脛骨 41%

-橈骨 33%

-腓骨 10%

-肱骨 9%

-股骨 5%

-尺骨 2%7TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況骨干骨折70%:7打入預先執(zhí)彎的髓內釘，使用髓內釘對骨折進行復位并獲得初期的穩(wěn)定性。TEN的臨床指征和骨折使用的分布情況髓內釘入釘點位于脛骨結節(jié)內側和外側。AO鈦制彈性髓內釘?shù)墓ぷ髟砼R床指征需根據患者年齡、骨折類型和部位來決定。病理性轉子下粉碎性骨折注意與標準操作不同的地方：良性骨囊腫造成的病理性骨折TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據患者年齡、骨折類型和部位來決定?？梢允褂眯逼聽钔七M打擊器稍微執(zhí)彎髓內釘殘端，以便將來取出。當使用牽引床時，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉，來檢查矯正旋轉畸形。完全不穩(wěn)定的復雜前臂骨折或無任何骨皮質支持的下肢骨折，特別是需（可以使用C臂機檢查骨錐的位置和進入的深度。使用髓內釘TEN治療的臨床指征：8AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內釘?shù)墓ぷ髟泶蛉腩A先執(zhí)彎的髓內釘，使用髓內釘對骨折進行復位并獲得初期的穩(wěn)89AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內釘?shù)墓ぷ髟?AOSYNTHES－TitaniumElastic910AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內釘?shù)墓ぷ髟?0AOSYNTHES－TitaniumElastic1011AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內釘?shù)墓ぷ髟?1AOSYNTHES－TitaniumElastic1112AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內釘?shù)墓ぷ髟?2AOSYNTHES－TitaniumElastic1213髓內釘頂端尖頭弧形設計－便于髓內釘?shù)牟迦牒蛷臀籄OSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內釘13AOSYNTHES－TitaniumElastic1314AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)AO鈦制彈性髓內釘直徑2.0mm－淡藍色L300mm2.5mm－綠色3.0mm－金黃色3.5mm－藍色4.0mm－紫色長度

440mm,手術中可以切割材料TAN－鈦鋁鈮合金14AOSYNTHES－TitaniumElastic1415鈦合金的非凡之處

與不銹鋼相比，鈦的彈性模量與骨組織更接近組織的生物相容性更佳感染機會較低鈦較不銹鋼材料具有更高的抗疲勞能力抗腐蝕能力較強與不銹鋼相比，鈦對骨組織的生長影響較小鈦或其合金中無鎳成份，故過敏反應較少術后能進行MRI&CT檢查鈦合金內植入物可以長期留存體內鈦及其合金的臨床應用已有超過20年的歷史15鈦合金的非凡之處1516標準手術技術兒童患者的手術體位骨折的復位髓內釘直徑的選擇髓內釘進釘點的決定手術切口開髓髓內釘?shù)念A彎髓內釘?shù)牟迦氪_認髓內釘頂端的位置檢查旋轉剪斷髓內釘檢查髓內釘?shù)奈恢?6標準手術技術1617標準手術技術兒童患者的手術體位骨折的復位髓內釘直徑的選擇髓內釘進釘點的決定手術切口開髓髓內釘?shù)念A彎髓內釘?shù)牟迦氪_認髓內釘頂端的位置檢查旋轉剪斷髓內釘檢查髓內釘?shù)奈恢?7標準手術技術1718標準手術技術（以股骨為例）兒童患者的手術體位患兒仰臥于透光手術床。對身高較高的患兒可以使用牽引床。對于幼兒，如果將其固定于手術床則較為安全?；贾梢宰杂苫顒佑欣诳刂扑鑳柔?shù)奈恢煤图m正患肢的旋轉畸形。C臂機應能確保透視股骨全長的正位和側位。骨折的復位盡可能使用閉合復位的方法對骨折進行初步復位。在復雜的骨折，應對雙下肢均進行消毒鋪巾，以便于進行長度和旋轉的對照。18標準手術技術（以股骨為例）1819標準手術技術兒童患者的手術體位骨折的復位髓內釘直徑的選擇髓內釘進釘點的決定手術切口開髓髓內釘?shù)念A彎髓內釘?shù)牟迦氪_認髓內釘頂端的位置檢查旋轉剪斷髓內釘檢查髓內釘?shù)奈恢?9標準手術技術19然后旋轉180度，使髓內釘與髓腔平行。首先將髓內釘安裝于插入器上并用桿狀扳手擰緊。確認髓內釘頂端的位置小兒骨囊腫預防性固定440mm,手術中可以切割可以使用斜坡狀推進打擊器稍微執(zhí)彎髓內釘殘端，以便將來取出。注意下列與股骨標準操作不同的地方：注意與標準操作不同的地方：如果入釘點位置過深，可能會損傷橈神經。股骨－自近端向遠端固定技術通過腹側肌間隔暴露橈骨的外側緣。AO鈦制彈性髓內釘?shù)墓ぷ髟頌闈M意的復位和固定沿橈骨和或尺骨繼續(xù)打入髓內釘至骨折部位。440mm,手術中可以切割20標準手術技術（以股骨為例）髓內釘直徑的選擇測量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內釘?shù)闹睆街辽偈瞧涞?/3。髓內釘進釘點的決定如果髓內釘需要逆行（至股骨遠端向近端打入），進釘點應位于股骨遠端骨骺板近側1－2厘米。在兒童，這個位置大概位于伸膝時髕骨上緣近側一橫指的位置。手術切口根據患兒的體格，在進釘點平面的內外側各作一長度3－4厘米向遠端延伸的切口，注意進釘點應在關節(jié)囊的外側，避免損傷骨骺板。然后旋轉180度，使髓內釘與髓腔平行。20標準手術技術（以股2021標準手術技術兒童患者的手術體位骨折的復位髓內釘直徑的選擇髓內釘進釘點的決定手術切口開髓髓內釘?shù)念A彎髓內釘?shù)牟迦氪_認髓內釘頂端的位置檢查旋轉剪斷髓內釘檢查髓內釘?shù)奈恢?1標準手術技術2122標準手術技術（以股骨為例）開髓骨髓腔兩側精確對稱的開孔是將來達到理想對稱夾持固定的重要參數(shù)。對闊筋膜張肌進行足夠的分離，在切口的近側端，垂直于骨皮質插入開孔骨錐，慢慢旋轉骨錐刺入骨皮質，然后進入方向慢慢與股骨長軸成45度角，然后繼續(xù)向上穿越骨皮質。所開孔應比所選髓內釘直徑略大。（可以使用C臂機檢查骨錐的位置和進入的深度。）注意：不要損傷骨骺板。如果骨皮質較厚，可以使用適當?shù)你@頭和兩聯(lián)鉆套。（可以使用C臂機檢查骨錐的位置和進入的深度。）髓內釘?shù)念A彎推薦在插入髓內釘前進行髓內釘?shù)念A彎。預彎弧度應為髓腔直徑的3倍?；」捻旤c應位于骨折區(qū)域。髓內釘釘頭應與弧型一致。事先應將兩根髓內釘均進行預彎。22標準手術技術（以股骨為例）2223標準手術技術兒童患者的手術體位骨折的復位髓內釘直徑的選擇髓內釘進釘點的決定手術切口開髓髓內釘?shù)念A彎髓內釘?shù)牟迦氪_認髓內釘頂端的位置檢查旋轉剪斷髓內釘檢查髓內釘?shù)奈恢?3標準手術技術2324標準手術技術（以股骨為例）髓內釘?shù)牟迦胧紫葘⑺鑳柔敯惭b于插入器上并用桿狀扳手擰緊。髓內釘上的激光標記應與插入器的一端平齊。這樣可以不在使用C臂機的情況下控制髓內釘?shù)姆较?。插入第一枚髓內釘。如圖所示，髓內釘?shù)捻敹伺c骨皮質垂直插入髓腔。然后旋轉180度，使髓內釘與髓腔平行。如果需要，使用C臂機檢查髓內釘?shù)奈恢?。髓內釘上的激光標記應與插入器的一端平齊，這樣便于控制方向，減少術中X線的照射。旋轉或輕輕敲擊，逐漸打入髓內釘。（注意不要敲擊插入器的T型柄）。如果在打入髓內釘時需要有意識地插入、拔出髓內釘，推薦連接滑錘桿。同樣操作打入第二枚髓內釘。24標準手術技術（以股骨為例）2425標準手術技術兒童患者的手術體位骨折的復位髓內釘直徑的選擇髓內釘進釘點的決定手術切口開髓髓內釘?shù)念A彎髓內釘?shù)牟迦氪_認髓內釘頂端的位置檢查旋轉剪斷髓內釘檢查髓內釘?shù)奈恢?5標準手術技術2526標準手術技術（以股骨為例）確認髓內釘頂端的位置在C臂機下檢查髓內釘頂端在近端骨折塊髓腔內正側位的位置。使髓內釘頂端在髓腔內保持正確的位置，應與冠狀面平行。如果髓內釘頂端的位置正確，再將髓內釘向前推進4－5厘米，直至頂端達到近端骨骺板遠端的A位置。需要確保兩根髓內釘通過骨折端再次完成交叉固定。注意內側髓內釘?shù)捻敹瞬灰┰綄碓诠晒蔷嗟奈恢谩?6標準手術技術（以股骨為例）2627標準手術技術兒童患者的手術體位骨折的復位髓內釘直徑的選擇髓內釘進釘點的決定手術切口開髓髓內釘?shù)念A彎髓內釘?shù)牟迦氪_認髓內釘頂端的位置檢查旋轉剪斷髓內釘檢查髓內釘?shù)奈恢?7標準手術技術2728標準手術技術（以股骨為例）檢查旋轉完成骨折的暫時固定后，在髓內釘最后在近側干骺端固定之前，檢查旋轉，如果需要，完成髓內釘頂端的良好對線。當使用牽引床時，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉，來檢查矯正旋轉畸形。C臂機同時允許控制近端股骨的對線。剪斷髓內釘根據將來需要固定到A位置的長度（X），剪斷髓內釘，注意保留大約1厘米的殘留長度（Y），以便將來取出髓內釘。殘端不要太長，以避免假性囊腫的發(fā)生，同時能不影響膝關節(jié)的正常活動。太長有時會穿出皮膚，引起感染。28標準手術技術（以股骨為例）2829標準手術技術兒童患者的手術體位骨折的復位髓內釘直徑的選擇髓內釘進釘點的決定手術切口開髓髓內釘?shù)念A彎髓內釘?shù)牟迦氪_認髓內釘頂端的位置檢查旋轉剪斷髓內釘檢查髓內釘?shù)奈恢?9標準手術技術2930標準手術技術（以股骨為例）檢查髓內釘?shù)奈恢米詈笫褂猛七M打擊器輕輕將髓內釘打擊至所要達到的位置。確保推進打擊器的末端接觸到骨皮質。這樣能使髓內釘?shù)臍埗吮３衷?厘米左右，以便將來取出髓內釘?？梢允褂眯逼聽钔七M打擊器稍微執(zhí)彎髓內釘殘端，以便將來取出。如果需要將髓內釘打擊的更深點，可以小心使用直型推進打擊器。30標準手術技術（以股骨為例）3031其它手術技術股骨－自近端向遠端固定技術股骨由近至遠的固定技術適應于股骨遠端干骺端或股骨遠端1/3骨折。使用髓內釘對干骺端骨折進行固定與骨干部骨折固定時的生物力學原則不相同。然后，也需要保證對于髓內釘頂端和骨折塊固定的內在支持。注意與標準操作不同的地方：股骨骨折由近至遠的治療，入釘點位于股骨轉子下的前外側，兩個開孔處在縱線上相隔1－2厘米，相互偏離0.5至1厘米。如果入釘點相靠太近，在打入髓內釘時骨皮質可能發(fā)生爆裂。切口皮膚切口長度4－5厘米，以便暴露股骨近端。髓內釘?shù)念A彎需確保正確的內支架固定（三點固定），將一枚髓內釘預彎成S狀，這樣在骨折區(qū)域水平具有內支架固定作用。31其它手術技術3132其它手術技術股骨－自近端向遠端固定技術打入第一枚髓內釘打入預先執(zhí)彎的髓內釘，使用髓內釘對骨折進行復位并獲得初期的穩(wěn)定性。打入第二枚髓內釘打入預彎的S形髓內釘（1）。一旦它與對側接觸，將髓內釘旋轉180度（2），如果需要，可以增加預應力。最后位置的確定和髓內釘?shù)墓潭ɡ^續(xù)向骺板方向打入髓內釘股骨，并調整髓內釘頂端的位置與方向，使它們呈反方向分開。32其它手術技術3233其它手術技術尺骨和橈骨由于尺、橈骨通過骨間膜形成一個整體，所以在前臂只需在尺、橈骨各打入一枚髓內釘即可。注意下列與股骨標準操作不同的地方：決定髓內釘?shù)闹睆剿鑳柔斨睆郊s為髓腔峽部直徑的2/3

決定髓內釘?shù)娜脶旤c/手術切口橈骨：使用由遠至近技術固定橈骨。入釘點大約位于橈骨遠端骺板近側2厘米處，做一長度約2－3厘米的橈背側切口。這個切口需注意避免損傷橈神經淺支。尺骨：使用由近至遠技術固定。在尺骨鷹嘴骺板遠側做橈背側切口。入釘點大約在骨骺遠端2厘米。33其它手術技術33相反，由近至遠的肱骨固定技術可以用于治療肱骨遠端骨折。如果髓內釘需要逆行（至股骨遠端向近端打入），進釘點應位于股骨遠端骨骺板近側1－2厘米?？梢允褂眯逼聽钔七M打擊器稍微執(zhí)彎髓內釘殘端，以便將來取出。使用由遠至近的外側骨皮質進釘技術可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。確保推進打擊器的末端接觸到骨皮質。肱骨－由遠至近的固定技術如果橈骨或尺骨經過數(shù)次努力仍未達到復位，那很有可能是肌肉嵌頓。注意下列與股骨標準操作不同的地方：調整髓內釘?shù)奈恢檬顾鑳柔數(shù)捻敹四芟嘞蚨?，這樣能對骨間膜提供弧形的支撐作用。TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。尺骨：使用由近至遠技術固定。彈性髓內釘治療兒童長骨骨折AOSYNTHES－TitaniumElasticNail(TEN)最好使用鉆頭對堅硬的骨皮質進行開孔。TEN主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。34其它手術技術尺骨和橈骨打入髓內釘沿橈骨和或尺骨繼續(xù)打入髓內釘至骨折部位。建議先復位較難復位的骨折（通常是橈骨），這樣會使整個前臂骨折得到較好的復位。注意如果橈骨或尺骨經過數(shù)次努力仍未達到復位，那很有可能是肌肉嵌頓?？梢栽诔吖腔驑锕侵羞x擇一側的骨折部位，作一小切口進行骨折切開復位。最后位置的確定和髓內釘?shù)墓潭ㄕ{整髓內釘?shù)奈恢檬顾鑳柔數(shù)捻敹四芟嘞蚨?，這樣能對骨間膜提供弧形的支撐作用。前臂骨也能恢復它們生理彎曲的形狀。為了避免皮膚激惹，髓內釘?shù)奈捕寺对诠峭獾拈L度最好不要超過5－6毫米。相反，由近至遠的肱骨固定技術可以用于治療肱骨遠端骨折。34其3435其它手術技術橈骨頸由于髓內釘本身的彈性，所以TEN非常適合橈骨頸和頭部骨折的閉合復位和固定。在這個適應征的使用中，請不要預彎髓內釘。注意下列與股骨標準操作不同的地方：決定髓內釘?shù)闹睆竭x擇2.0或2.5毫米直徑髓內釘來復位橈骨頸骨折。打入髓內釘像橈骨骨折那樣打入髓內釘。打入髓內釘至骨折區(qū)域提供輕輕捶擊和旋轉活動插入髓內釘至骨折區(qū)域。在嚴重的橈骨頭脫位，可以使用外力按壓橈骨頭至髓內釘?shù)捻敹饲胺??？梢允褂靡幻?.2或1.6毫米直徑的克氏針來橇撥嚴重脫位的橈骨頭進行輔助復位。髓內釘最后位置的確定對髓內釘施加輕柔的軸向應力，解除骨折端的嵌插，然后180度旋轉髓內釘完成復位。35其它手術技術3536其它手術技術肱骨－由遠至近的固定技術使用由遠至近的外側骨皮質進釘技術可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。相反，由近至遠的肱骨固定技術可以用于治療肱骨遠端骨折。注意下列與股骨標準操作不同的地方：由遠至近的固定技術該技術與股骨由近至遠的固定技術相似。決定髓內釘?shù)娜脶旤c選擇一個橈側切口進行手術。不要在尺側做切口，以免損傷尺神經。遠端入釘點位于骨骺板近側1－2厘米處。第二入釘點位于遠端入釘點近側1－2厘米，并向內側偏移0.5－1厘米。做手術切口在肱骨橈側髁做一4－5厘米長的切口。通過腹側肌間隔暴露橈骨的外側緣。髓腔開孔最好使用鉆頭對堅硬的骨皮質進行開孔。36其它手術技術3637其它手術技術肱骨－由近至遠的固定技術該技術與肱骨由遠至近的固定技術相似。注意下列與肱骨由遠至近的固定技術操作不同的地方：決定髓內釘?shù)娜脶旤c在由近至遠的固定技術中，入釘點位于肱骨的外側，居三角肌的附著處。髓內釘?shù)娜脶旤c縱向相距1－2厘米，橫向相互偏移0.5－1厘米。如果入釘點位置過深，可能會損傷橈神經。做手術切口在肱骨近端橈側做一4－5厘米長的切口。入釘點遠端骨膜下剝離暴露。37其它手術技術3738其它手術技術小腿骨折的固定技術指征對于穩(wěn)定的小腿骨折或單純脛骨骨折最好使用石膏外固定治療。使用髓內釘TEN治療的臨床指征：小腿閉合性不穩(wěn)定骨折，10歲以上的患兒復位較難且復位很難維持的骨折多發(fā)性損傷和或合并顱腦損傷因為脛骨具有三角形的髓腔，當進行髓內釘固定時需特別注意。脛骨相對于周圍肌肉處于偏心位置對彈性髓內釘固定會有不利的影響。在脛骨固定中必須使用由近至遠的技術，不能進行由遠至近的固定方式。38其它手術技術3839其它手術技術小腿骨折的固定技術注意下列與股骨標準固定技術操作不同的地方：決定髓內釘?shù)娜脶旤c髓內釘入釘點位于脛骨結節(jié)內側和外側。注意：在穿越骨皮質時須避免損傷脛骨骨骺及骨骺板檢查髓內釘頂端的位置由于脛骨具有三角形的髓腔，兩根髓內釘都有滑向背側的傾向，這樣容易導致反屈畸形的發(fā)生。所以在最后打入髓內釘之前,將兩根髓內釘頂端輕度轉向背側，這樣可以保持脛骨正常的生理弧度。注意：敲擊骨折端以免發(fā)生骨折端分離。剪斷髓內釘由于軟組織覆蓋問題,將髓內釘尾端剪短并向外側輕度執(zhí)彎。39其它手術技術3940取出髓內釘下列關于髓內釘取出的操作與指征無關原切口進入暴露髓內釘尾端，使用鎖定鉗（359.204）緊緊夾住髓內釘尾端，并輕輕向外扳，然后配合使用錘子（399.420）將髓內釘取出。如果髓內釘與骨面貼合很緊，有時可以使用斜面錐橇扳髓內釘尾端。40取出髓內釘404110歲兒童前臂尺橈骨干不穩(wěn)定骨折使用直徑為2.5毫米的TEN固定

4個半月后骨折愈合4110歲兒童前臂尺橈骨干不穩(wěn)定骨折4142

手術后6個月，骨折愈合，髓內釘已拔除。42手術后6個月，骨折愈合，髓內釘已拔除。42438歲兒童股骨近端帶短斜形楔形骨折塊的不穩(wěn)定骨折使用直徑為3.0毫米的TEN固定術后1個月出現(xiàn)明顯骨痂，完全負重438歲兒童股骨近端帶短斜形楔形骨折塊的不穩(wěn)定骨折43術后2年骨囊腫及骨折完全愈合由于髓內釘本身的彈性，所以TEN非常適合橈骨頸和頭部骨折的閉合復位和固定。臨床指征需根據患者年齡、骨折類型和部位來決定。術后8月骨囊腫及骨折愈合標準手術技術（以股骨為例）預彎弧度應為髓腔直徑的3倍?？梢允褂眯逼聽钔七M打擊器