鮑曼不動(dòng)桿菌流行及治療

鮑曼不動(dòng)桿菌的流行及治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少分為16個(gè)基因種：

①鮑曼不動(dòng)桿菌（Abaumanii）

②醋酸鈣不動(dòng)桿菌（Acalcoacelicus）

③溶血性不動(dòng)桿菌（Ahaemolyticus）

④約翰遜不動(dòng)桿菌（Ajohnonii）

⑤洛菲不動(dòng)桿菌（Alwoffii）

⑥瓊氏不動(dòng)桿菌（Ajunii）

⑦耐放射性不動(dòng)桿菌（Aradioresistens）

鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌。

臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。鮑曼不動(dòng)桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-8541994-2004年可分析的主要菌株數(shù)（NPRS）2008年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布Multidrug-resistantA.baumannii(MDRAB)

Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenemsβ-lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug-resistantA.baumannii,PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecyclineClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81“XDR”：extremedrugresistance對(duì)抗綠膿的頭孢菌素抗綠膿的碳青霉烯類?-內(nèi)酰胺抗生素復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類替加環(huán)素多粘菌素MDR-AB全球流行從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌“入侵”現(xiàn)象在駐阿富汗和伊拉克美軍和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題

/伊拉克美軍鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎沿幼發(fā)拉底河、底格里斯河分布

/map/map.htm伊拉克美軍帶回的鮑曼不動(dòng)桿菌在美國流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html3個(gè)克隆在英國全國廣泛流行6個(gè)主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）3majorpulse-clonespreadinChinaMainland18of19hospitals254of342isolates(74.3%)我國不同城市間出現(xiàn)相同克隆國內(nèi)部分流行克隆株的ST分型及發(fā)現(xiàn)的新等位基因型gltA：共30種，其中新型26種

gyrB：共39種，其中新型28種gdhB：共43種，其中新型33種

recA：共25種，其中新型17種

cpn60：共39種，其中新型31種

gpi：共44種，其中新型32種

rpoD：共17種，其中新型9種22A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：歐洲克?、?，多重耐藥株，在比利時(shí)、法國、德國、希臘、波蘭、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐藥株ST33：葡萄牙，產(chǎn)OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中國、中國香港、韓國、意大利報(bào)道ST22型鮑曼不動(dòng)桿菌/abaumannii/為什么鮑曼不動(dòng)桿菌會(huì)全球流行？廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面強(qiáng)大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來越重要的院感病原菌近年，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強(qiáng)強(qiáng)大的環(huán)境生存能力不動(dòng)桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌、廣泛分布于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面20℃-30℃環(huán)境下生長良好，抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面鮑曼不動(dòng)桿菌可存活25天，

遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌19Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41強(qiáng)大的耐藥基因獲得能力AcinetobacterbaylyiADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細(xì)胞強(qiáng)大100倍的捕獲外源DNA能力錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)mutS的缺失增加了部分不動(dòng)桿菌的突變頻率OXAcarbapenemasesinA.baumanniiPerezF,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3471-84.

A.BaumanniiATCC179783,976,747bp，3,830ORFs；GC:38%，71％iscodingregion；17.2％ORFslocatedin28foreignislands,suggestedmanyacquiredgenesGenBank:CP00521EuropecloneIIACICU:AbaR2MicheleI,etal.AAC.2008,52:2616-255’3’P1P2attIattC(59bp)qacE?1sul1Porfintl1Pint基因盒PI類整合子結(jié)構(gòu)示意圖I類整合子在鮑曼不動(dòng)桿菌中分布較廣，常同時(shí)攜帶多種抗菌藥物耐藥基因和消毒劑抗性基因，臨床工作應(yīng)引起重視，減少對(duì)抗菌藥物、消毒劑雙重耐藥菌的篩選。qacE△1-sul1qac家族有10種亞型，表達(dá)多種化合物外排泵；qacE△1由整合子介導(dǎo)，與sul1藕聯(lián)；qacE△1-sul1可介導(dǎo)季銨類化合物(如苯扎溴銨、苯扎氯銨、度米芬)、雙胍類化合物(氯己定)、腙類化合物、堿性染料、磺胺類抗生素耐藥;鮑曼不動(dòng)桿菌(A.baumannii)qacE△1-sul1基因的攜帶率達(dá)到80-90.0%消毒劑分類季銨鹽類：低效，抗性多；雙胍類：主要是醋酸氯己定，抗性普遍；酚類：酚可能造成環(huán)境污染，適用受限；醛類：主要在假單胞菌和腸桿菌科細(xì)菌有抗性報(bào)道消毒劑分類鹵素類：包括含氯消毒劑、含碘消毒劑和含溴消毒劑，對(duì)含碘消毒劑的抗性尚待確認(rèn)；醇類：常用消毒劑，抗性也有報(bào)道；氧化劑類：過氧乙酸、高錳酸鉀，是高效消毒劑；其他：如金屬離子消毒劑，已較少使用Acinetobacterbaumannii未發(fā)現(xiàn)對(duì)消毒劑的抗性，也未發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥與消毒劑抗性之間的聯(lián)系對(duì)目前使用消毒劑耐藥可能并不是目前鮑曼不動(dòng)感覺流行播散的最重要原因消毒措施偏差所導(dǎo)致的濃度和暴露時(shí)間減少可能導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的發(fā)生4種主要消毒劑在有機(jī)干擾物存在的情況下殺菌活力顯著下降TriclosanresistanceinclinicalABfromChinamainlandMICsrangedbetween0.015and16mg/LandMIC90was0.5mg/L,extremelylowerthantheactualin-useconcentrationoftriclosan(2000-20000mg/L).TriclosanMICsof732clinicalABClinicusedconcentration2000………FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRABLisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionX

representsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites無處不在！Highlyrefractorytobothvigorous

cleaningandtodisinfectants!alcohol-basedhandrubsmaymakemattersworseratherthanbetter!!BernardDixon.TheLancetInfectiousDisease.2008,8alcoholoranalcohol-basedhandrubprovidedtheorganismwithanadditionalsourceofcarbon鮑曼不動(dòng)桿菌為什么多重耐藥？

4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.CarbapenemasesinAbofChinamainlandZhouH,etal.JCM.2007,45:4054-4057MBLsinABislessthanCHDLsIMP-like:IMP-1、2、4、5、6、11VIM-like:VIM-2SIM-1UsuallyclassIintegronencode,reportedinJapan,Korea,Spain,England,Hongkong,etal.Thequietbeforeastorm?ESBLsinABPER-1:Turkey,Korea,France,Belgium,Bolivia,UnitedStates,ChinaMainland,etal.VEB-1:French、BelgianSHV-12、SHV-2:ChinaMainlandCTX-M-3:ChinaMainlandCTX-M-2:Japan,BoliviaLocatedina～55kbconjugativeplasmidEasytoconjugateandtransformtoE.coliCTX-M-3inA.baumanniiAccquiredfromEnterobacteriaceae?conjugatorAmpCinA.baumanniiChromosomallyencodedclass

Cbeta-lactamase:Acinetobacter-derivedcephalosporinases(ADCs)～30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs-haboringisolatesfor61Acinetobacterspp.

Including:A.baumannii,

Acinetobacter13TU,Acinetobactergenus3,

A.calcoaceticus,A.haemolyticus8A.baumanniiisolatedfromWenzhou,producingESBLs+AmpC酶粗提液酶粗提液+克拉維酸酶粗提液+氯唑西林酶粗提液+氯唑西林+拉維酸16SrRNAmethylaseinA.baumanniiarmAgenewidelyoccurredinCRABofChinamainlandStronglysuggestedtobelocatedinchromosomeAlsoinKorea、Japan、USAarmA

sowidelyinChina

17of19hospitalsMultidrugeffluxsystem

playimportantroleinMDRABOurunpub