病理生理學(xué) 第三章水電代謝紊亂

主講教師：徐芳第三章

水、電解質(zhì)代謝紊亂正常水電解質(zhì)代謝體液的容量和分布體液的電解質(zhì)成分與含量體液的滲透壓水電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié)體液容量↓體液容量↑水腫脫水低滲高滲等滲水中毒水、鈉代謝紊亂

講授內(nèi)容鹽中毒第一節(jié)水和電解質(zhì)的正常代謝體液水+溶解在其中的物質(zhì)電解質(zhì)：帶電荷的離子非電解質(zhì)：蛋白質(zhì)、尿素、葡萄糖、氧氣等細(xì)胞外液構(gòu)成了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境生理上的穩(wěn)態(tài)，也就是內(nèi)環(huán)境理化性質(zhì)維持相對(duì)恒定的狀態(tài)。水電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡容量以及分布電解質(zhì)的分布及含量滲透壓神經(jīng)體液調(diào)節(jié)體液60%

細(xì)胞內(nèi)液ICF

40%

細(xì)胞外液ECF20%5%

血漿

15%

組織間液跨細(xì)胞液分布于一些密閉的腔隙（如關(guān)節(jié)囊，顱腔，胸膜腔，腹膜腔即第三間隙）中，是由上皮細(xì)胞分泌的。一.體液的容量和分布跨細(xì)胞液（第三間隙液）年齡

新生兒：80%

嬰兒：70%

兒童：65%

成年人：60%

老人：

45%性別男：60%女：50%胖瘦脂肪組織：10%-30%肌肉組織：75%-80%重度肥胖和老年患者對(duì)失水的耐受性較差二.電解質(zhì)在體液中的分布及含量體液中的電解質(zhì)ECF：Na+、Cl-、HCO3-ICF：K+、HPO42-蛋白質(zhì)

10414014241043.5~5.5130~150Na+K+Cl-HCO3-ECFICF體液體液呈電中性血漿和組織間液的主要區(qū)別三.體液的滲透壓

溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)顆粒對(duì)水的吸引力，取決于溶質(zhì)的顆粒數(shù)目和生物半透膜的存在。280~310mmol/L滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓等滲：280～310mmol/L低滲：＜280mmol/L高滲：＞310mmol/L細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的滲透壓相等當(dāng)出現(xiàn)壓差時(shí)，主要靠水的移動(dòng)來(lái)維持細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓平衡。一.體液的容量和分布二.電解質(zhì)在體液中的分布及含量三.體液的滲透壓

當(dāng)這三個(gè)方面都維持在正常范圍內(nèi)時(shí)稱為水電解質(zhì)平衡。四.水鈉的平衡及調(diào)節(jié)（一）水鈉的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水3002000-2500攝入排出尿1000～1500肺350皮膚500腸道1502000-2500水平衡生理需水量:1500ml/day

在四種排出途徑中，腎臟排尿是最主要的排出途徑，每天要排出500ml尿液才能清除體內(nèi)的代謝廢物。*汗為低滲液,含鈉和鉀。高溫環(huán)境勞動(dòng)應(yīng)注意補(bǔ)充水、鈉和鉀鈉平衡人體內(nèi)含鈉量為40～50mmol/kg40%結(jié)合于骨骼(不可交換)60%(可交換的)50%細(xì)胞外,

血清鈉130～150mmol/L10%細(xì)胞內(nèi)，濃度10mmol/L多吃多排，少吃少排，不吃不排

促進(jìn)物質(zhì)代謝物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑結(jié)合水水的生理功能（自學(xué)）（二）水鈉的生理功能

維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉靜息電位，參與細(xì)胞

動(dòng)作電位的形成參與細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)鈉的生理功能三個(gè)平衡：兩個(gè)系統(tǒng)：三個(gè)激素：容量、滲透壓、電解質(zhì)濃度神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)抗利尿激素、醛固酮、心房鈉尿肽一個(gè)中樞：口渴中樞（三）水鈉平衡的調(diào)節(jié)水平衡－渴感和ADH；鈉平衡－醛固酮和心房鈉尿肽

1.渴感的調(diào)節(jié)作用口渴中樞血漿晶體滲透壓

血容量

下丘腦視上核側(cè)面血漿滲透壓降低口渴飲水2.抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用分泌部位：下丘腦視上核刺激因素：滲透壓血容量及血壓疼痛，精神緊張等藥物，體液因子等2.抗利尿激素(ADH)的調(diào)節(jié)作用作用部位：腎臟遠(yuǎn)曲小管+集合管作用：促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收作用機(jī)理：遠(yuǎn)曲小管管周膜側(cè)的V2受體+管腔膜上的水通道蛋白細(xì)胞外液滲透壓↑滲透壓感受器血管緊張素Ⅱ疼痛、情緒緊張容量感受器頸動(dòng)脈竇壓力感受器●動(dòng)脈血壓升高血容量增加細(xì)胞外液滲透壓降低+抗利尿激素H2O重吸收增加+

視上核+

視交叉3.醛固酮（ALD）的調(diào)節(jié)作用分泌部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶作用部位：腎臟遠(yuǎn)曲小管+集合管作用：保鈉，排鉀，排氫刺激因素：血容量細(xì)胞外液［K+］↑［Na+］↓循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密斑鈉負(fù)荷↓交感神經(jīng)興奮→近球細(xì)胞腎素血管緊張素原↓血管緊張素Ⅰ↓血管緊張素Ⅱ↓血管緊張素Ⅲ↓無(wú)活性物質(zhì)腎上腺腎小管對(duì)鈉（及水）的重吸收血容量↑腎動(dòng)脈壓↑轉(zhuǎn)換酶氨激肽酶各種肽酶細(xì)胞外液［K+］↑［Na+］↓血管收縮+++→++醛固酮4.心房鈉尿肽(ANP)的調(diào)節(jié)作用分泌部位：心房肌細(xì)胞作用：排鈉，利尿，擴(kuò)血管刺激因素：血［Na+］血容量對(duì)抗腎素－血管緊張素－醛固酮第二節(jié)水鈉代謝紊亂鈉紊亂水紊亂鈉多鈉少水多水少高滲低滲高容量低容量等滲脫水水多高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水鹽中毒水中毒水腫一、脫水（dehydration）

各種原因引起的體液容量特別是細(xì)胞外液量的明顯減少（＞2%），并出現(xiàn)一系列功能、代謝變化的病理過(guò)程。高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水㈠高滲性脫水Hypertonicdehydration

失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+150mmol/L，血漿滲透壓310mmol/L，失內(nèi)失外。＞＞＞＞低容量性高鈉血癥1.病因和機(jī)制(1)飲水不足：①水源斷絕②不能飲水③渴感障礙(2)失水過(guò)多：高滲性脫水(2)失水過(guò)多：①經(jīng)呼吸道失水-過(guò)度通氣②經(jīng)皮膚失水-發(fā)熱、甲亢③經(jīng)腎失水-尿崩癥和滲透性利尿④經(jīng)胃腸道失水-嘔吐和腹瀉高滲性脫水*常常是綜合性的：④攝入水不足如：嬰幼兒腹瀉，可由于①胃腸道失液②發(fā)熱引起的大量出汗③呼吸增快高滲性脫水口渴感正常的人一般不會(huì)引起高滲性脫水高滲性脫水2.對(duì)機(jī)體的影響（1）口渴：尿量↓，比重↑（ADH增多,水重吸收多，尿崩癥除外）（2）尿液改變：高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入高滲細(xì)胞外液脫水的主要部位：（3）體液改變：細(xì)胞內(nèi)液使細(xì)胞外液得到水分補(bǔ)充，不易發(fā)生休克（1）渴感（2）尿液改變（3）細(xì)胞內(nèi)液外移腦細(xì)胞脫水－局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血（6）脫水熱（嚴(yán)重脫水）（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：高滲性脫水2.對(duì)機(jī)體的影響（4）尿鈉：早期變化不大或增高，晚期血容量明顯減少，尿鈉減少嚴(yán)重脫水循環(huán)血量減少交感神經(jīng)RAAS皮膚血管收縮，散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水而功能障礙（嬰幼兒）細(xì)胞外高滲細(xì)胞內(nèi)液外移，汗腺細(xì)胞脫水排汗減少散熱障礙（6）脫水熱（嚴(yán)重脫水）1.主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

2.主要脫水部位

ICF減少

3.對(duì)機(jī)體的主要影響

CSN系統(tǒng)高滲性脫水的主要特征4.防治的病理生理基礎(chǔ)

（1）防治原發(fā)病,去除病因（2）適當(dāng)補(bǔ)液，補(bǔ)糖（5％葡萄糖）為主，先糖后鹽（3）注意補(bǔ)鈉

（4）適當(dāng)補(bǔ)鉀

（二）低滲性脫水

失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L，失內(nèi)失外。低容量性低鈉血癥Hypotonicdehydration＜＜＜＜1.病因和機(jī)制(1)體液丟失而只補(bǔ)水(2)腎性失鈉：低滲性脫水①消化液丟失只補(bǔ)水:最常見(jiàn)②皮膚丟失只補(bǔ)水③第三間隙積聚丟失只補(bǔ)水(2)腎性失鈉：低滲性脫水排鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全-醛固酮減少慢性間質(zhì)性腎疾患腎小管酸中毒重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉治療措施不當(dāng)2.對(duì)機(jī)體的影響（1）無(wú)口渴：尿量

↑

，比重↓

（ADH減少,水重吸收減少）晚期：ADH增多，尿量減少（2）尿液改變：低滲性脫水細(xì)胞外液進(jìn)入高滲細(xì)胞內(nèi)液脫水的主要部位：（3）體液改變：細(xì)胞外液細(xì)胞外液脫水明顯，易發(fā)生休克外周循環(huán)衰竭：直立性眩暈、動(dòng)脈壓降低、脈搏細(xì)速、靜脈萎陷、四肢厥冷、尿量減少口渴不明顯早期ADH分泌受抑，尿量不減少細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（1）無(wú)渴感（2）尿液改變（3）細(xì)胞外液內(nèi)移（4）脫水征明顯2.對(duì)機(jī)體的影響（5）尿鈉：早期尿鈉明顯減少，晚期嚴(yán)重低血容量尿鈉回升經(jīng)腎失鈉：尿鈉增多低滲性脫水低滲性脫水的主要特征1.主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF低滲

2.主要脫水部位

ECF減少

3.對(duì)機(jī)體的主要影響

低血容量性休克4.防治的病理生理基礎(chǔ)

1、去除病因2、補(bǔ)液3、搶救休克輕、中度補(bǔ)鹽為主，先補(bǔ)鹽，后補(bǔ)糖；重者可用3-5%高滲鹽水補(bǔ)鉀低滲性脫水原發(fā)性脫水繼發(fā)性脫水高滲性脫水低滲性脫水易發(fā)生脫水熱的是？易發(fā)生循環(huán)衰竭的是？㈢等滲性脫水Isotonicdehydration

失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+130-150mmol/L，血漿滲透壓280-310mmol/L。≈低容量性正鈉血癥1.病因和機(jī)制等滲性脫水等滲體液大量丟失，短期內(nèi)屬于等滲性脫水①經(jīng)消化道丟失：大量嘔吐腹瀉或胃腸引流后③經(jīng)體表丟失：大面積燒傷、創(chuàng)傷②大量抽放胸水、腹水形成

⒉對(duì)機(jī)體的影響等滲脫水滲透壓感受器液體不轉(zhuǎn)移渴感不明顯ADH、ALD分泌尿量、尿鈉↓比重↑脫水癥循環(huán)衰竭、休克高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理低滲性脫水與高滲性脫水的比較低滲性脫水高滲性脫水原因失水<失鈉失水>失鈉血清鈉濃度<130mmol/L>150mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L>310mmol/L主要失水部位細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液口渴早期無(wú)，重度有明顯脫水貌明顯早期不明顯低滲性脫水與高滲性脫水的比較低滲性脫水高滲性脫水脫水熱無(wú)有外周衰竭早期可發(fā)生輕癥無(wú)血壓尿鈉腎外性腎性輕度偏高，重度減少尿量正?；蚨鄿p少高容量，水多水多，低滲：水多，等滲：水中毒水腫水多，高滲：鹽中毒概念：（一）水中毒

由于腎排水能力降低或再輸水過(guò)多，導(dǎo)致大量低滲性液體在細(xì)胞內(nèi)外潴留的病理過(guò)程。又稱高容量性低鈉血癥概念：（二）水腫

過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的病理過(guò)程。Edema

過(guò)多的液體積聚在體腔內(nèi)稱積水。等滲液1、水腫的分類⒈按范圍：全身性水腫局部性水腫⒉按原因：⒊按水腫部位：心性水腫腎性水腫肝性水腫肺、腦、皮下等請(qǐng)問(wèn)下列哪種水腫和其他的水腫不一樣？A:肺水腫B：心性水腫C：皮下水腫D：腦水腫2、水腫的發(fā)生機(jī)制組織間液血液外界液體組織間隙血管體外環(huán)境血管內(nèi)外體內(nèi)外1、血管內(nèi)外液體交換失衡2、體內(nèi)外液體交換失衡水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換示意圖有效濾過(guò)壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓正常機(jī)體生成略大于回流1）毛細(xì)血管流體靜壓升高2）血漿膠體滲透壓降低3）微血管壁通透性增加4）淋巴回流