ICU 講課機械通氣護士講課new

機械通氣的臨床應(yīng)用和護理張建霞1機械通氣的目的維持通氣改善氣體交換減少呼吸功，緩解膈肌疲勞避免機械通氣導(dǎo)致的合并癥2機械通氣的適應(yīng)癥通氣泵衰竭為主的疾病:換氣功能障礙為主的疾病:需要強化氣道管理時:3機械通氣的相對禁忌癥大咯血多發(fā)肋骨骨折氣胸和縱隔氣腫肺大泡和肺囊腫低血容量性休克未糾正者氣管食管瘺4人工氣道—氣管插管適應(yīng)癥：需要進行有創(chuàng)通氣者嚴重低氧或高碳酸血癥氣道分泌物或血液過多需反復(fù)插入支氣管鏡者5氣管插管的方法經(jīng)鼻：優(yōu)點—耐受好、易固定、便于口腔護理缺點—管徑小、鼻部損傷、鼻竇炎、技術(shù)難經(jīng)口：優(yōu)點—技術(shù)易、快速、管徑大缺點—耐受差、固定難、口腔護理難6人工氣道—氣管切開適應(yīng)癥：需長時間機械通氣插管后氣道分泌物吸出困難上氣道病變無法施行氣管插管優(yōu)點：口腔護理方便容易耐受減少死腔可長期保留可以進食7人工氣道—其它方法喉罩優(yōu)點：簡便、易行急救頭面部手術(shù)不能插管者缺點：未完全堵塞食道不能引流痰液8Ventilatorisagasgenerator9機械通氣的模式控制模式：A/C、ACMV、IPPV、VCMV/PCMV混合模式：IMV、SIMV自主模式：SPONT、PSV、CPAPASB其它模式：APRV、PAV、MMV、ASVBIPAP(BiPAP)/BILEVEL/DuroPAP10A/CMV

適應(yīng)癥

參數(shù)設(shè)置潮氣量Vt呼吸頻率f吸呼比I/E流速(流速加速度)氧濃度FIO2

觸發(fā)靈敏度

11SIMV(Synchronousintermittentmandatoryventilation)適應(yīng)癥:參數(shù)設(shè)置:潮氣量VtSIMV頻率f吸氣時間Ti觸發(fā)靈敏度PS(SIMV+PSV)

NOTE:吸呼比的設(shè)置和意義

12自主呼吸模式CPAP:設(shè)置PEEP(注意和無創(chuàng)CPAP的區(qū)別)PSV:壓力支持(PS)觸發(fā)靈敏度(吸氣、呼氣）TiMAX適應(yīng)癥13VCPCIMVIPPVPRVCAVSIMVSIMV+PSVPS、VSMMVPAVCPAP14BIPAP雙相正壓氣道通氣適應(yīng)癥:參數(shù)設(shè)置:呼吸頻率f吸氣壓力：PI、PEEPH呼氣壓力：PEEP、PEEPL吸氣時間（高壓時間）壓力支持15BIPAP雙相正壓氣道通氣16機械通氣的參數(shù)設(shè)定潮氣量：6-10ml/kg體重通氣頻率：12-20次/分吸呼比：無氣道阻塞1:1.5-2有氣道阻塞伴CO2升高可達1:3吸氧濃度：維持PaO2在60-90mmHg純氧不超過15-30分鐘高于60%不超過24-48小時吸氣流速：40-100L/min,初始60L/min壓力支持：PEEP：17PEEP是把“雙刃劍”作用:增加氧合防止肺泡塌陷提高肺的順應(yīng)性用于ARDS(肺復(fù)張)缺點:引起PEEPi、CO2升高影響血流動力學(xué)(BP、CO）18保護性肺通氣策略的理論基礎(chǔ)小VTPEEP的應(yīng)用允許性高碳酸血癥氣管內(nèi)吹氣19機械通氣中的監(jiān)測呼吸：RR、胸廓運動、呼吸音、人機對抗、紫紺、人工氣道循環(huán)：BP、HR、皮膚溫度、尿量神志血氣分析、經(jīng)皮血氧飽和度、呼出氣CO2呼吸力學(xué)：氣道峰壓PIP（Ppeap)、平臺壓Pplat、潮氣量VT、分鐘通氣量VE血液動力學(xué)監(jiān)測:CVP、PAP、PAWP、CO20機械通氣的撤離撤機指征原發(fā)病得到改善呼吸功能顯著改善神志清楚血液動力學(xué)穩(wěn)定胃腸道功能穩(wěn)定無高分解代謝生理指標(自主呼吸）VT:5-8mL/kgf:<35breaths/minuteVE:<10L/minuteVC:10-15mL/kgMIP:>-20-30cmH2ORSBI(f/Vt):<10521自主呼吸試驗（SBT）方法CPAP5cmH2oPSVPEEP5cmH2o\PS5-7cmH2oT管WHY？

呼吸機管道阻力、7.5ETT阻力（7cmH2o）氣管切開阻力（3cmH2o）

22SBT時間Forpatientsventilated<72hours,continuefor30minutes.Forpatientsventilated>72hours,continuethetrialfor60-120minutes.30minutes和120minutes效果等同2324機械通氣病人的護理基礎(chǔ)護理氣道管理病情觀察報警的識別及處理25基礎(chǔ)護理病室及床單位要求：六潔四無口腔護理：Bid根據(jù)病情選擇漱口液會陰護理、尿管護理皮膚護理鼻飼護理翻身拍背褥瘡的預(yù)防及護理26氣道管理人工氣道的安全性評價氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化27人工氣道的安全性評價

氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm兒童:口唇12土(年齡/2)氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm28氣管導(dǎo)管定位觀察:視、聽、感覺氣道阻力、順應(yīng)性生命體征：血壓、SpaO2、心率X-ray29ETT的固定:膠布法、繩帶、支架法30氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）充氣技術(shù)：最小閉合技術(shù)(MOV)、最小漏氣技術(shù)(MLT)氣囊壓力CP：〈20mmHg

是否需要常規(guī)放氣？31放氣囊指征When?

評價氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物評價氣管的擴張情況允許病人發(fā)聲32放氣囊的方法How?充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：〈1〉降低床頭簡易呼吸器吸氣相放氣〈2〉一人放氣一人同時進行氣管內(nèi)吸引33Managementofthecuff34氣道濕化氣道溫度：320C-370C氣道濕度：100%濕化器類型：帶加熱導(dǎo)線/無加熱導(dǎo)線/HME(3d)濕化量：>250ml/天35氣管內(nèi)吸痰（Suction)時機

常規(guī)性VS需要性36Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsSuspectedaspirationofgastricorupperairwaysecretionsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions37Hypoxia/hypoxemiaTissuetraumatothetrachealand/orbronchialmucosaCardiacarrestRespiratoryarrestCardiacdysrhythmiasPulmonaryatelectasisBronchoconstriction/bronchospasmInfection(patientand/orcaregiver)Pulmonaryhemorrhage/bleedingElevatedintracranialpressureInterruptionofmechanicalventilationHypertensionHypotension38注意事項無菌原則:吸痰包/無菌鑷子負壓大小:成人-100到-120mmHg

兒童-80到-100mmHg

幼兒-60到-80mmHg吸痰前給高濃度氧氣痰管的選擇手法輕柔時間<10-15秒不可帶著負壓進入