間質(zhì)腎炎課件

1間質(zhì)性腎炎

InterstitialNephritis

北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科蘇濤1間質(zhì)性腎炎

InterstitialNephritis12主要內(nèi)容概述（概念、流行病學(xué)和常見病因）急性間質(zhì)性腎炎“藥物過敏性急性間質(zhì)性腎炎”臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷，治療原則幾種特殊的間質(zhì)性腎炎TINU綜合征,干燥綜合征,IgG4腎?。ㄗ詫W(xué)，了解）慢性間質(zhì)性腎炎（自學(xué)）鎮(zhèn)痛藥腎病，馬兜鈴酸腎病2主要內(nèi)容概述（概念、流行病學(xué)和常見病因）23什么是腎間質(zhì)？

——腎小管和間質(zhì)在解剖和功能上是密不可分的（therenaltubulesaswellastheinterstitiumareinvolved）位于腎組織的腎小球、腎血管外、腎小管之間的空間。包含有多種不同的細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)。其內(nèi)含有血管、淋巴管及神經(jīng)纖維等。在皮質(zhì)部分布稀疏，主要集中在髓質(zhì)部，在錐體乳頭部最豐富。

皮質(zhì)內(nèi)間質(zhì)：體積占5~7%外髓外帶間質(zhì)：占3~4%外髓內(nèi)帶間質(zhì)：占10%內(nèi)髓間質(zhì)：30%3什么是腎間質(zhì)？

——腎小管和間質(zhì)在解剖和功能上是密不可分的34445556流行病學(xué)間質(zhì)性腎炎是導(dǎo)致急、慢性腎衰竭的常見病因ATINinARFIntheelderly(>60years):18.6%InintrinsicrenaldiseasesotherthanATN:7%CTINinHDoneoftheidentifiedcausesforprogressiveCKDDatafromBeijing6流行病學(xué)間質(zhì)性腎炎是導(dǎo)致急、慢性腎衰竭的常見病因Data67定義由多種病因引起（病因診斷）主要累及腎間質(zhì)和腎小管（病理診斷）：腎小管和間質(zhì)在解剖和功能上是密不可分的無原發(fā)性腎小球和血管損害根據(jù)起病急緩以及腎臟病理分為急性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎目前間質(zhì)性腎炎又被改稱為“腎小管間質(zhì)腎病（tubulointerstitialdiseases）或腎小管間質(zhì)腎炎”（tubulointerstitialnephritis，TIN）王海燕.腎臟病學(xué)（第三版）BrennerandRector’s.THEKIDNEY8th.7定義由多種病因引起（病因診斷）王海燕.腎臟病學(xué)（第三版）78急性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎分類8急性間質(zhì)性腎炎分類89InfectionDrugImmuneIdiopathicTumorTIN常見病因obstructiveElectrolytesEndemicitymetabolicPhysical,chemical——aclinical&histologicaldiagnosis急性腎盂腎炎藥物:β-lactam,NSAIDs干燥綜合征,TINU綜合征高尿酸血癥，低鉀腎病，高鈣腎病巴爾干腎病鉛性腎病淋巴瘤、白血病…9InfectionDrugImmuneIdiopathi9ClassificationofTINClassificationofTIN1011感染：直接侵害免疫反應(yīng)部分病原微生物或其毒素可作為外源性抗原或半抗原，多種病因均可通過細(xì)胞免疫為主的機(jī)制導(dǎo)致?lián)p傷，在部分情況下其發(fā)病也有體液免疫機(jī)制（抗TBM抗體或免疫復(fù)合物沉積）參與腎間質(zhì)浸潤的單個(gè)核細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞（>50%），其余的主要為單核細(xì)胞（包括活化的巨噬細(xì)胞），而B細(xì)胞、漿細(xì)胞和NK細(xì)胞均較少見。因此，腎間質(zhì)浸潤C(jī)D4+/CD8+細(xì)胞比值通?！?中毒性損傷細(xì)胞膜或亞細(xì)胞器損傷、氧化應(yīng)激損傷細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)、細(xì)胞功能和代謝損傷發(fā)病機(jī)制11感染：直接侵害發(fā)病機(jī)制1112腎間質(zhì)水腫致使腎小球囊受壓；腎小球?yàn)V液通過損傷的腎小管反漏入間質(zhì)，使腎小球?yàn)V過壓降低；腎小管損傷使鈉和水重吸收減少，通過球管反饋?zhàn)饔迷黾邮鼓I小球?yàn)V過率下降；腎間質(zhì)浸潤的炎癥細(xì)胞于局部產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)致腎組織缺血，致使腎小球?yàn)V過率下降。腎小球功能下降的機(jī)制12腎間質(zhì)水腫致使腎小球囊受壓；腎小球功能下降的機(jī)制1213腎間質(zhì)纖維化發(fā)生的主要環(huán)節(jié)13腎間質(zhì)纖維化發(fā)生的主要環(huán)節(jié)1314臨床表現(xiàn)無癥狀…腎功能異常/尿檢異常過敏表現(xiàn)：藥物熱、藥疹、嗜酸性白細(xì)胞增多急性/慢性腎衰竭尿量變化消化道癥狀…14臨床表現(xiàn)無癥狀1415腎功能損傷（RenalFunctionInjury）腎小管及功能損傷/炎癥（Renaltubulardysfunction）腎性糖尿（可出現(xiàn)Fanconi綜合征）尿酶升高，尿低分子蛋白升高（腎小管源性蛋白尿，UTP<3.0g/d）低滲尿（多尿，夜尿增多）腎小管酸中毒無菌性白細(xì)胞尿（嗜酸性白細(xì)胞尿，特異性好/敏感性低）腎小球及功能損傷（Glomerulardysfunction）Scr、BUN升高，Ccr下降（尿量減少、少尿或無尿）白蛋白尿（NS+AIN：NSAIDs、氨芐青霉素、利福平、D-青霉胺，等），血尿少見實(shí)驗(yàn)室檢查15腎功能損傷（RenalFunctionInjury）1516影像學(xué)檢查急性腎盂腎炎腎周膿腫腎萎縮16影像學(xué)檢查急性腎盂腎炎腎周膿腫腎萎縮16影像學(xué)檢查IgG4RD:Mass-likelesions影像學(xué)檢查IgG4RD:Mass-likelesion1718急性間質(zhì)性腎炎AcuteInterstitialNephritis，AIN18急性間質(zhì)性腎炎1819

急性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎分類19急性間質(zhì)性腎炎分類1920定義由多種病因引起，發(fā)病多與超敏反應(yīng)相關(guān)臨床起病急驟，常伴急性腎衰竭病理表現(xiàn)為以腎間質(zhì)水腫及明顯的炎性細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)的急性病變又稱急性腎小管間質(zhì)腎炎(acutetubulointersitialnephritis,ATIN)20定義由多種病因引起，發(fā)病多與超敏反應(yīng)相關(guān)2021病因占所有腎活檢（renalbiopsy）的1~15%，占ARF的10~20%藥物過敏性（Drugshypersensitive），最常見感染相關(guān)性（Infectionassociated）自身免疫性（Immune）:腎小管間質(zhì)腎炎-眼色素膜炎（Tubulointerstitial-UveitisSyndrome,TINUsyndrome）其他：干燥綜合征，結(jié)節(jié)病，IgG4腎病，SLE、AASV…21病因占所有腎活檢（renalbiopsy）的1~12122藥物過敏性急性間質(zhì)性腎炎

DrugHypersensitiveAIN22藥物過敏性急性間質(zhì)性腎炎

DrugHypersens2223導(dǎo)致AIN的常見藥物抗生素（antibiotics）β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、SMZ、利福平、萬古霉素、紅霉素…非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）非那西丁、對乙酰氨基酚…利尿劑（diuretics：Thiazides、Furosemide）其他：中藥（herbs）,etc.種類繁多，可以是單一藥物或多種藥物混合應(yīng)用致病23導(dǎo)致AIN的常見藥物抗生素（antibiotics）種類2324臨床表現(xiàn)無癥狀…腎功能異常/尿檢異常過敏表現(xiàn)：藥物熱、藥疹、嗜酸性白細(xì)胞增多急性腎衰竭，少尿型可排除腎前性、腎后性，腎小球疾病或腎血管性疾病存在可疑用藥史，上尿路感染病史，造成低血壓、休克的疾病…24臨床表現(xiàn)無癥狀2425用藥史（historyofmedication）新的藥物治療或易發(fā)生過敏的藥物治療在藥物治療過程中或之后發(fā)生腎臟損害還需要更加關(guān)注新型致病藥物出現(xiàn)用藥至發(fā)病約2~3周過敏表現(xiàn)（allergicpresentation）皮疹（rash）：15%發(fā)熱（fever）：27%嗜酸性粒細(xì)胞升高（Eosinophilia）：23%其他:關(guān)節(jié)痛,淋巴結(jié)腫大

三聯(lián)征:<33%臨床表現(xiàn)25用藥史（historyofmedication）三2526少尿性或非少尿性急性腎衰竭尿量減少SCr、BUN進(jìn)行性上升伴明顯的腎小管功能損傷消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛乏力、消瘦26少尿性或非少尿性急性腎衰竭2627腎功能損傷（RenalFunctionInjury）腎小管及功能損傷/炎癥（Renaltubulardysfunction）腎性糖尿（可出現(xiàn)Fanconi綜合征）尿酶升高，尿低分子蛋白升高（腎小管源性蛋白尿，UTP<3.0g/d）低滲尿（多尿，夜尿增多）腎小管酸中毒無菌性白細(xì)胞尿（嗜酸性白細(xì)胞尿，特異性好/敏感性低）腎小球及功能損傷（Glomerulardysfunction）Scr、BUN升高，Ccr下降（尿量減少、少尿或無尿）白蛋白尿（NS+AIN：NSAIDs、氨芐青霉素、利福平、D-青霉胺，等），血尿少見實(shí)驗(yàn)室檢查27腎功能損傷（RenalFunctionInjury）2728病理表現(xiàn)腎小管間質(zhì)病變（Lesionslocateintheinterstitialcompartment）間質(zhì)水腫（Edema）間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤（Infiltrationofinflammatorycells）腎小管損傷（Tubulespushedawayfromeachother）肉芽腫形成（Granulomaformation）腎小球、腎小血管無明顯病變（Withsparingofglomeruliandvascules）28病理表現(xiàn)腎小管間質(zhì)病變（Lesionslocatei2829292930303031313132診斷近期用藥史（懷疑診斷）藥物過敏表現(xiàn)（有助于診斷，陰性不能排除）腎小管損傷，和或腎小球功能損傷病理表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)炎癥改變（病理確診）32診斷近期用藥史（懷疑診斷）3233鑒別診斷ARFPre-renalPost-renalintrinsicglomeruliinterstitialATNVascularModeratetomassproteinuria;DysmorphichematuriawithoccasionalRBCcasts;SeldomurineWBC;Seldomrenaltubulardysfunctionexcepturineosmotality↓Edemaandhypertension;Specialbiomarkers;腎灌注不良誘因；腎毒性藥物應(yīng)用史；尿osm↓；尿鈉↑；尿中有形成分少；腎活檢AIN病因的鑒別病理檢查是確診AIN的“金指標(biāo)”，但僅憑病理無法做出藥物過敏性AIN的診斷，需結(jié)合臨床，高度提示為某一藥物引起，因此藥物過敏性AIN為臨床診斷，并且需動(dòng)態(tài)追蹤33鑒別診斷ARFPre-renalPost-renalin3334治療原則病因治療激素和/或免疫抑制劑治療對癥支持治療34治療原則病因治療3435病因治療盡可能判斷引起間質(zhì)性腎炎的藥物單味藥物多味藥物用藥時(shí)間(數(shù)天-數(shù)周)停用一切可疑藥物！35病因治療盡可能判斷引起間質(zhì)性腎炎的藥物3536糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)人主張使用，使用指征停用藥物后腎功能恢復(fù)延遲腎間質(zhì)彌漫細(xì)胞浸潤或肉芽腫形成方法口服，中等量30-40mg/d，好轉(zhuǎn)即減量，共2-3月36糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)人主張使用，使用指征3637細(xì)胞毒藥物治療指征激素2周無效方法口服靜脈37細(xì)胞毒藥物治療指征3738對癥支持治療水、電解質(zhì)、酸堿平衡營養(yǎng)抗感染透析38對癥支持治療水、電解質(zhì)、酸堿平衡3839預(yù)后病程數(shù)天到數(shù)周，個(gè)別數(shù)月，大多預(yù)后良好腎小球功能恢復(fù)早于腎小管功能影響預(yù)后的因素年齡是否及時(shí)停藥血肌酐水平以及腎衰竭持續(xù)的時(shí)間間質(zhì)細(xì)胞浸潤程度（單核細(xì)胞）間質(zhì)纖維化程度(1-2周出現(xiàn)纖維化)39預(yù)后病程數(shù)天到數(shù)周，個(gè)別數(shù)月，大多預(yù)后良好39病例1–病歷摘要張XX，女，49歲1月余前無誘因出現(xiàn)納差，3周前發(fā)熱T37.5℃伴有咽痛，自服阿莫西林500mgtidX6天后退熱，但出現(xiàn)尿中泡沫增多，夜尿稍多，無皮疹。3天前門診查發(fā)現(xiàn)尿SG1.030，蛋白100mg/dl，定量1.06g/d,尿糖100mg/dl，RBC2~5/HP，WBC5~10/HP;WBC7200/mm3,Eo5.5%，Hb75g/L,Plt250/mm3;血肌酐185μmol/L，Glu5.65mmol/L,收入院。既往無過敏史，無反復(fù)尿感病史。否認(rèn)“紅眼”病史。無明顯口干、眼干。入院體檢：T36.4℃，Bp140/80mmHg。未見皮疹。心肺腹部檢查未見異常。雙下肢不腫。病例1–病歷摘要張XX，女，49歲40病例–化驗(yàn)檢查尿WBC25/HP（單核70％）,未見嗜酸細(xì)胞尿NAG和α1微球蛋白顯著增高血生化：血肌酐最高316μmol/L，肝功能正常，乙肝5項(xiàng)(-),Alb40.5g/L,血脂正常Ccr20.5ml/min,K4.8mmol/l，Cl-106.4mmol/l免疫指標(biāo)：ANCA（-）；IgG,IgA,IgM均正常，血清蛋白電泳未見單株球蛋白帶，C3正常，抗核抗體譜（－）ESR42mm/1hrB超：左腎10.3×5.1×4.5cm，實(shí)質(zhì)厚1.5cm右腎10.7×5.2×4.2cm，實(shí)質(zhì)厚1.5cm病例–化驗(yàn)檢查尿WBC25/HP（單核70％）,41病例–特點(diǎn)中年女性，急性起病發(fā)病時(shí)曾用β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o皮疹、藥物熱，外周血嗜酸細(xì)胞增高腎小球和腎小管功能不全，腎小管損害較重（糖尿、WBC尿）中度貧血，雙腎不小ARF？藥物過敏性AIN？病例–特點(diǎn)中年女性，急性起病ARF？藥物過敏性AIN？42病例：臨床－病理討論IF全陰性；LM:51G，2G性硬化，其余G無明顯病變。腎間質(zhì)彌漫水腫伴淋巴、單核、嗜酸性白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，腎小管彌漫萎縮及消失，小動(dòng)脈無明顯病變。確診AIN強(qiáng)的松40mg/d治療，2周后血肌酐116μmol/L腎臟病理對確定治療方案具有關(guān)鍵性作用病例：臨床－病理討論IF全陰性；LM:51G，2G性硬化43治療后隨訪強(qiáng)的松40mg/d治療，2周后血肌酐116μmol/L5月后強(qiáng)的松減停6月后出現(xiàn)“紅眼”，伴畏光、流淚，眼科診為“色素膜炎”，復(fù)查血肌酐95μmol/LARF→AIN→TINU綜合征治療后隨訪強(qiáng)的松40mg/d治療，2周后血肌酐116μmol44ClassificationofTINClassificationofTIN4546特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎

（IdiopathicATIN

）46特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎

（IdiopathicATI4647腎小管-間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征

（TubulointerstitialNephritis-UveitisSyndrome,TINU綜合征）1、多見于女性；無感染、用藥或系統(tǒng)性疾病史；2、發(fā)病機(jī)制：感染、免疫紊亂3、70%病人有非特異癥狀：乏力、食欲減退、體重減輕等；4、臨床表現(xiàn)為典型AIN伴ARF，少有尿嗜酸性粒細(xì)胞。5、可同時(shí)或先后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性前眼色素膜炎；6、全身表現(xiàn)不等：——

發(fā)熱、皮疹、肌炎；

——貧血、血沉快，CRP（+），γ-球蛋白增高；

——偶有抗TBM抗體（+），IC（+）7、可伴發(fā)自身免疫性甲狀腺病、骶關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肉芽腫性肝炎及間質(zhì)性肺炎等，提示其發(fā)病可能還有自身免疫機(jī)制參與。8、一般預(yù)后良好。47腎小管-間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征

（Tubuloin4748臨床診斷中需強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容（用藥史）在用藥或全身性感染過程中或之后出現(xiàn)的尿檢異常伴腎功能減退，伴有/不伴有全身過敏表現(xiàn)，均應(yīng)考慮AIN的可能性（過敏表現(xiàn)）血、尿嗜酸性粒細(xì)胞增高、血清IgE增高、腎小管功能障礙等有助于臨床診斷確診有賴于腎活檢確診后應(yīng)盡量作出病因診斷48臨床診斷中需強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容（用藥史）在用藥或全身性感染過程中4849Acuteinterstitialnephritis(AIN)isacommoncauseofacuterenalfailure.AINshouldbeconsideredinanypatientswitharisingserumcreatininebutlittleornoevidenceofglomerularorarterialdisease,noprerenalfactors.Renaltubulardysfunctionincludingrenalglycosuria,accompaniedwith/orwithoutglomerulardysfunction,wasthemajorclinicalpattern.Drugisthemainreasoninvolved.Withdrawalofmedicationandsteroidsarethemainstayoftherapy.Summary49Acuteinterstitialnephrit4950慢性間質(zhì)性腎炎

ChronicInterstitialNephritis,CIN50慢性間質(zhì)性腎炎

ChronicInterstitial5051定義由多種病因及發(fā)病機(jī)制引起的一組慢性腎臟疾病臨床表現(xiàn)為腎小管功能損害以及慢性腎衰竭病理表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化以及腎小管萎縮又稱慢性腎小管間質(zhì)腎炎

(chronictubulointerstitialnephritis,CTIN)51定義由多種病因及發(fā)病機(jī)制引起的一組慢性腎臟疾病5152常見病因藥物：鎮(zhèn)痛藥、含馬兜鈴酸類中藥等自身免疫性疾?。焊稍锞C合征等重金屬：鉛、鎘放射線52常見病因藥物：鎮(zhèn)痛藥、含馬兜鈴酸類中藥等5253病理表現(xiàn)53病理表現(xiàn)5354臨床表現(xiàn)尿沉渣改變輕小量蛋白尿（<1g/d）輕度鏡下血尿無菌性白細(xì)胞尿以腎小管功能不全表現(xiàn)為主夜尿增多低比重尿腎小管酸中毒常伴有高血壓及與腎功能不平行的貧血影像學(xué)檢查：腎萎縮54臨床表現(xiàn)尿沉渣改變輕5455急性間質(zhì)性腎炎臨床：急性起病腎小管功能障礙尿檢異常ARF病理：腎小管變性、無萎縮炎性細(xì)胞浸潤腎間質(zhì)水腫無間質(zhì)纖維化慢性間質(zhì)性腎炎臨床：隱襲起病腎小管功能障礙尿檢異常CRF病理：腎小管變性和萎縮炎性細(xì)胞浸潤腎小管擴(kuò)張間質(zhì)纖維化急性vs.慢性55急性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎急性vs.慢性5556鎮(zhèn)痛藥腎病

（analgesicnephropathy）多發(fā)生于西方國家，女性多于男性長期服用鎮(zhèn)痛藥，多混合服用，累計(jì)量1-3Kg臨床表現(xiàn)為以腎小管損害為主的CRF病理表現(xiàn)為不同階段的CIN可伴發(fā)腎乳頭壞死或尿路上皮細(xì)胞癌對癥治療，重在預(yù)防56鎮(zhèn)痛藥腎病

（analgesicnephropathy5657DeBroeME&ElseviersMM.Lancet200857DeBroeME&ElseviersMM.L5758鎮(zhèn)痛藥腎病在我國可能并不少見2006年北京市慢性病流行病調(diào)查約2%西方國家:依然值得關(guān)注ContinuetobeaproblemContinueduseofnon-phenacetin-combinedanalgesicswithorwithoutNSAIDsOver-the-counteruseHigh-riskpopulationCTscanwithoutcontrastmedium—recommendedasanimportantdiagnosticcriteria

Over-the-counteranalgesicuse.JAmSocNephrol.2009,May758鎮(zhèn)痛藥腎病在我國可能并不少見2006年北京市慢性病流行病5859馬兜鈴酸腎病

（Aristolochicacidnephropathy）1963年國內(nèi)學(xué)者首先