老年心房顫動診治中國專家共識（2024）解讀

老年心房顫動診治中國專家共識(2024)解讀2024年04月發(fā)布中華心律失常學雜志2024年4月指南·解讀01定義、分類與分期02臨床特點.03心房顫動及危險因素篩查與整合管理.04老年心房顫動患者的評估.05老年心房顫動的治療.老年心房顫動共病管理.06老年心房顫動：定義、分類與分期指南

·解讀中華心律失常學雜志2024年1月1定義及分期01房顫一種以快速、紊亂的心房電活動為特

點的室上性心律失常中華心律失常學雜志2024年1月指南

·

解讀共識給予以下三個定義03亞臨床房顫無癥狀，既往未被診斷的臨床房顫，經植入心臟設備或可穿戴設備檢測發(fā)

現(xiàn)的心房高頻事件02臨床房顫心電圖證實的癥狀或無癥狀的房顫分類分期定義房顫風險期存在導致房顫發(fā)生的危險因素，包括肥胖、缺乏運動、飲酒、高血壓、睡眠呼吸障礙綜合征、糖尿病等可糾正的危險因素及基因、年齡、男性等

不可糾正的危險因素。房顫前期存在導致房顫發(fā)生的結構和電活動異常，如心房擴大、頻發(fā)房性早搏、短陣房性心動過速(房速)、心房撲動(房撲)等。房顫期(分4種)陣發(fā)性房顫持續(xù)≤7d,可自行終止的房顫；持續(xù)性房顫持續(xù)>7d或電復律/藥物復律等干預后方可終止的房顫；長期持續(xù)性房顫持續(xù)>1年的房顫，尚可考慮節(jié)律控制策略；房顫消融成功消融或外科干預后無房顫永久性房顫不能終止或終止后又復發(fā)，經醫(yī)生與患者商討后不再積極尋求節(jié)律管理的房顫。結合房顫分期積極糾正可糾正的危險因素，其中房顫期應持續(xù)監(jiān)

測房顫負荷變化，給予恰當?shù)哪X卒中防治及癥狀管理。中華心律失常學雜志2024年1月01指南·解讀分期 房顫的分期老年心房顫動的臨床特點房顫是增齡性疾病，65歲及以上人群的房顫稱為老年房顫。指南

·解讀中華心律失常學雜志2024年1月62指南

·

解讀老年房顫的流行病學與發(fā)病特點01

全球患病率55～59歲----0.72%,80～84歲----6.52%,02目前全國房顫人群估算已達2000萬，預計到

2050年，中國大約有900萬60歲以上的老年

人罹患房顫。我國城市人口發(fā)病率50～59歲----1.8%

60～69歲----2.7%

70～79歲----4.0%80歲以上---6.4%我國，75歲以上的高齡老年人群的房顫生命風險比50歲以上人群增加了2倍。95歲以上---8.18%。中華心律失常學雜志2024年1月房顫專家建議1老齡化及慢病共病使中國老年房顫及腦卒中風險增加，75歲以上高齡老年人群的房顫生命風險比50歲以上人群增加了2倍。共識建議老年綜合評估，加強共病管理，控制復雜的血栓及出血風險，提高抗凝治療依從性，降低房顫及其并發(fā)癥?！?/p>

導致房顫發(fā)生的因素包括心房纖維化、收縮功能下降、脂肪浸潤、炎癥、心房心肌缺血、離子通道功能及鈣失調等。多種危險因

素如吸煙、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高血糖等與房顫發(fā)作有關。◆老年房顫常合并多種疾病，如冠心病、動脈硬化、心力衰竭(心衰)、瓣膜病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性貧血、慢性腎病等。◆定義：老年共病是指2種或2種以上慢性病、老年綜合征和/或老年問題共存?！?/p>

危

害

：老年共病增加房顫風險，使老年房顫具有復雜的血栓及出血風險，降低抗凝治療依從性。指南

·

解讀老年房顫的病因與共病(■

病

因中華心律失常學雜志2024年1月共

病(■心房顫動及危險因素篩查與整合管理指南

·解讀中華心律失常學雜志2024年1月93專家建議2基于可穿戴設備技術應用的研究證據，共識建議在老年人群，合并睡眠呼吸障礙、高血壓、糖尿病等人群中使用PPG或單導聯(lián)多導聯(lián)心電圖等智能設備進行房顫篩查。光電容積脈搏(PPG)■內置在腕表等可穿戴設備中，與單導心電圖間斷隨機檢測的方式相比，具有持續(xù)監(jiān)測、成

本低的特點；■可檢出更多的房顫；■可用于監(jiān)測房顫相關心血管危險因素(高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、高血糖等);■可用于消費者主導的房顫及其危險因素篩查；

跟蹤房顫進展。指南

·

解讀房顫及危險因素篩查◆

人群篩查與重點人群“靶向”篩查；◆

間斷隨機檢測與持續(xù)監(jiān)測；◆

消費者主導篩查；◆

醫(yī)生/護士主導的篩查等。老年、合并高血壓、睡眠呼吸障礙綜合征、糖尿病、腦卒中后等風險人群中進行房顫篩查將有利于早期發(fā)現(xiàn)房顫?！艄怆娙莘e脈搏(PPG)◆

單導聯(lián)/多導聯(lián)心電圖◆

加速度計

◆

聲

音

等(■

房顫篩查的技術(■

房顫篩查策略中華心律失常學雜志2024年1月專家建議3使用房顫整合管理路徑(A

腦卒中血栓防治，B癥狀管理，C

心血管危險因素及合并疾病管理)降低老年房顫患者的全因死亡及其他臨床事件。經驗證的移動技術支

持

的ABC

整合管理軟件輔助老年房顫管理，是臨床獲益優(yōu)先的管理工具。中華心律失常學雜志2024年1月B癥狀管理■

使用心率和節(jié)律管理策略●

對較年輕、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫

患

者，節(jié)律管理應首選消融治療；

癥狀性房顫，抗心律藥物治療無效、

禁忌或不耐受長期節(jié)律控制者可考

慮消融改善癥狀；●

對于左心室功能降低、持續(xù)性房顫

或高房顫負荷患者，可進行節(jié)律管

理，評估是否房顫導致左心室功能

降低

；●

對癥狀性房顫、房顫合并心衰，預估生存時間超過1年的房顫患者，可考慮節(jié)律管理改善癥狀，降低入

院率和死亡風險。A腦卒中/血栓防治■

抗凝治療缺血性腦卒中高危風險患者應給予抗凝治療。房撲抗凝治療●房撲抗凝治療同房顫?！癯晒ο诨謴透]性心律的房撲患者術

后至少抗凝治療4周。●如果該患者既往無房顫，但存在房顫

高風險，如左心房擴大、慢性阻塞性

肺疾病、心衰等，缺血性腦卒中發(fā)生

率>2%/年，應監(jiān)測心律，考慮長期抗

凝治療?！鰧τ谥懈呶ＤX卒中風險的房顫患者，

存在不可逆原因導致的長期口服抗凝

藥物禁忌，可行經皮左心耳封堵術。指南

·解讀老年房顫整合管理路徑C

心血管危險因素及合井疾病管理■房顫風險因素控制、生活行為方式干

預能降低房顫發(fā)生及負荷，是優(yōu)化的房顫管理的基石，包括：·

減重、·

體育鍛煉、·

戒煙、·

節(jié)制飲酒、·

高血壓和其他合并癥的管理■危險因素及合并癥管理應貫穿房顫疾

病全程。老年心房顫動的評估指南

·解讀中華心律失常學雜志2024年1月4縮寫項目定義得分C充血性心力衰竭(Congestiveheartfailure)臨床心力衰竭或中重度左心室功能障礙的客觀依據，或肥厚型心肌病，1H高血壓(Hypertension)或正接受降壓治療1A年齡(Age)≥75歲2D糖尿病(Diabetes)口服降糖藥和/或胰島素治療或空腹血糖>7mmol/L1S卒中(Srokeorbansient

ischemicattack)既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞2V血管疾病(Vaseular

diseuse)血管造影明確冠心病、陳日性心肌梗死、外周動脈疾病或主動脈斑塊1A年齡(Age:65-74years)65～74歲1Sc性別(Sex

cnlegory)女性1■老年房顫患者的血栓栓塞風險是連續(xù)和不斷變化的，因此對于老年房顫患者應定期動態(tài)評估其血栓/栓塞風險。◆應至少每年進行一次全面評估。◆低?；颊咦詈妹?個月評估1次，

一旦CHA?DS?-VASc

評分增加，顯示患者具備抗凝治療的適應癥，應及時啟動抗凝治療?！?010年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)

更新房顫指南推薦采用CHA2DS2-VASc

評分(下表)對房顫患者血栓/栓塞風險進行

危險分層。指南

·

解讀血栓風險評估中華心律失常學雜志2024年1月CHA?DS?-VASc評分英文縮寫項目定義

評分H

未控制的高血壓(Hypertension)收縮壓>160mmHg

1A

肝和或腎功能不全(Abnormalhepaticandrenalfunction)透析、移植、血肌酐≥200

μmol/L、肝硬化、膽紅素>正常上各1分限×2、AST/ALT/ALP>正常上限×3S

卒中(Stroke)

既往缺血性或出血性卒中

1B出血史或出血傾向(Bleeding)既往嚴重出血或貧血或嚴重血小板減少1L

異常INR(Labile

INR)

接受維生素K拮抗劑患者治療窗內時間(TTR)<60%E

老年(Elderly)年齡>65歲或極度衰弱D

藥物或飲酒(Drugs

and

alcohol)聯(lián)合服用抗血小板或NSAID藥物，或每周過度飲酒各1

分.■當HAS-BLED評分超過3分時，患者被視為出血高風險。HAS-BLED評分在識別低出血風險意義更大?！鋈缭诨€評估出血風險后，應在1、3、6和12個月等時間點再次評估HAS-BLED評分?！鐾扑]應用HAS-BLED評分來識別并管理出血危險因素，并根據老年房顫患者的病情變化出血危險程度及腎功能狀況進行動態(tài)評估?！鯤AS-BLED評分是最常用的評估房顫患者抗凝出血風險的量表(圖2)。HAS-BLED

評分≥3分為出血高風險患者。該

評分對識別低出血風險意義更大。指南

·

解讀出血風險評估注：AST為天冬氨酸轉氨酶，ALT為丙氨酸轉氨酶，ALP為堿性磷酸酶，INR為國際標準化比值，NSAID為非甾體抗炎藥；中華心律失常學雜志2024年1月HAS-BLED評分及相應出血風險1

133

kPammHg=0經食管超聲心動圖(TEE):■對心房結構、血流、功能測定及監(jiān)測左心房血栓的敏感度和特異度均優(yōu)于TTE,用于計劃行房顫復律、射頻消融術、左心耳封堵術等操作和/或術前了

解有無心內血栓，指導篩選適合射頻消融術、左心耳封堵術等的患者。經胸超聲心動圖(TTE)■評估房顫患者有無結構性心臟病、測量房室大小、評估左心室收縮功能及有

無附壁血栓等，指導抗心律失常藥物及非藥物治療的初步決策?！鏊蟹款澔颊叱跏荚u估時均應常規(guī)行TTE。指南

·解讀心臟結構和功能評估經食道超聲心動圖(TEE)經胸超聲心動圖(TTE)中華心律失常學雜志2024年1月◆失能評估(ADL

量表)、◆衰弱篩查(FRAIL量表)、◆步態(tài)異常與跌倒風險評估(TUGT

表)、◆跌倒量表篩查、◆認知功能評估(Mini-Cog量表)、◆腎功能[eGFR,CKD-EPI(Scr/Cys-C)公式]、◆營養(yǎng)狀態(tài)、◆進食和體重變化、◆抑郁狀態(tài)、◆共病及多重用藥評估。中華心律失常學雜志2024年1月■

老年房顫管理應包含老年綜合評估(CGA)。■

CGA

定義：◆指通過分析醫(yī)療和精神社會因素來評估患者的功能狀態(tài)、社會環(huán)境及共存疾病，來指導治療和判斷預后?！鐾扑]項目：專家建議4CHA2DS2-VASc評分評估老年房顫腦卒中/血栓風險，HAS-BLED評分評估出血風險。此外，應對老年人群，進行綜合評估，包括失

能衰弱評估、步態(tài)異常與跌倒風險、認知功能、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、

進食和體重變化、抑郁狀態(tài)、共病及多重用藥評估等指南

·解讀綜合評估老年心房顫動患者的治療指南

·解讀中華心律失常學雜志2024年1月5藥物作用及使用范圍β受體阻滯劑●對靜息及運動后的心室率均有較好的控制作用，長期應用能改善心室重構、減少心臟擴大、改善心衰?？勺鳛樗蟹款澔颊?，特別是合并心衰患者的一線治療藥物●適用于高腎上腺素水平時，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、貧血、甲狀腺功能亢進以及圍手術期。●禁用或慎用于下列情況：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心衰伴嚴重水鈉潴留需大量利尿及血流動力學不穩(wěn)定需靜脈應用正性肌力藥等?！裣颊邞褂眠x擇性β?受體阻滯劑。非二氫吡啶類

鈣通道拮抗劑●如維拉帕米和地爾硫草，直接作用于房室結，阻滯L型鈣離子通道，可用于房顫患者的心室率控制?！駸o緊急情況不用靜脈制劑，因具有負性肌力作用，應避免用于左心室射血分數(shù)(LVEF)減低或失代償心衰患者，禁用于收縮壓<90mmHg患者。洋地黃類藥物●因其可興奮迷走神經、降低房室結自律性、減慢房室傳導速度，進而減慢房顫患者心室率。還可改善心衰患者的癥狀和運動耐量?！竦蚯罢靶匝芯可?、目標心室率不同、缺乏地高辛劑量和血藥濃度監(jiān)測等，地高辛用于房顫患者心室率的控制的臨床研究結果不一。關于老年房顫并心衰患者的薈萃分

析顯示，地高辛可改善老年房顫并心衰患者的癥狀和降低再住院率。隨機研究顯示小劑量地高辛在老年房顫并心衰患者的心率管理、生活質量提升方面與比索洛爾相似Ⅲ類抗心律失

常藥物●如胺碘酮，較洋地黃類藥物起效慢，主要用于其他藥物控制心室率無效時?！裥枰⒁獾氖菧p慢心室率時有明確的轉復竇性心律作用，慎用于有血栓栓塞風險或未進行充分抗凝治療的房顫患者。●服藥期間應定期行肝臟、甲狀腺和肺部檢查?！龇款澔颊咝氖衣蔬^快時，藥物治療(如下表)是首選(

病態(tài)竇房結綜合征患者需起搏器保護)。藥物不適用時，可考慮房室結消融聯(lián)合起搏治療。

心室率控制藥物

指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(

1、心室率控制心律失常學雜志2024年1月關于地高辛的特別說明：◆

未服用地高辛的快心室率房顫合并左心室射血分數(shù)減低或急性心衰時，可緩慢靜脈注射洋地黃類藥物，如毛花苷C(西地蘭)0.2~0.4mg.◆地高辛可用于房顫患者的心室率控制，但一般不單獨應用，在使用一線藥物后心室率不達標或不能耐受時，可考慮啟用小劑量地高辛，尤其是LVEF

減低的患者。◆常用劑量0.125mg,每日1次，腎功能不全患者應減量。長期服用時建議監(jiān)測血地高辛濃度和心臟傳導情況，以血藥濃度不超過正常參考范圍高限

(<0.9μg/L)為宜?！舨涣挤磻ǚ渴覀鲗ё铚?、室性心律失常、消化道癥狀等，少數(shù)情況下可加重竇房結功能不良?！糇⒁馑幬锵嗷プ饔茫S持血電解質在正常范圍。■上頁不同種類藥物可以合用，單藥效果不佳時考慮聯(lián)合用藥，以最少藥物、最小劑量達到癥狀緩解的心率控制目

標即可。■盡量避免聯(lián)合使用3種以上藥物?！龈鶕喜Y選藥，遇有禁忌/不耐受時不用?！鏊幬锸褂庙樞颍害率荏w阻滯劑-非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑-洋地黃類藥物-胺碘酮。急性期靜脈給藥，穩(wěn)定期口服。指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(

1、心室率控制藥物作用及使用范圍建議爭取復律①房顫確診12個月內的下述患者：年齡>75歲、既往TIA或腦卒中。或滿足以下標準中的2項：年齡>65歲、女性、心衰、高血壓、糖尿病、嚴重冠狀動脈疾病、慢性腎臟

病和左心室肥厚(舒張期室間隔厚度>15mm)②無法充分控制心室率；③充分控制心室率后癥狀仍顯著;④患者希望恢復竇性心律。不建議復律①左心房血栓患者；②無起搏器保護的病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯或經校正的QT間期(QTe間期)延長(>500ms)的患者?！鲂陆l(fā)生的房顫藥物復律的成功率>70%,持續(xù)時間長的房顫轉復成功率低?！瞿壳坝糜趶吐傻闹饕幬镉蠭c

類(

普

羅

帕

酮

)和

Ⅲ類(胺碘酮、伊布利特),通過減慢傳導速度和/或

延長有效不應期終止折返激動。(2、應用抗心律失常藥物轉復心律■共識建議除永久性房顫患者外，房顫發(fā)作時盡可能嘗試轉復并維持竇性心律。適用情況如下表。

復律適用情況

指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療藥物作用及使用范圍胺碘酮●轉復房顫最有效的藥物，短期應用安全性較好，但起效較慢，8~24h的轉復率為35%～90%。●可延長QT間期，但尖端扭轉型室性心動過速(室速)少見伊

布

列

特●作用機制類似于索他洛爾，有效性接近胺碘酮，高于普羅帕酮。●起效快，轉復房撲有優(yōu)勢，對近期發(fā)生的房顫療效較好，轉復率25%～50%。●30d內新發(fā)房顫轉復成功率相對高，轉復時間(19±15)min,80%在用藥后30min內轉復。●主要風險為QT間期延長導致多形性室速尖端扭轉型室速，發(fā)生率3%~4%,老年、女性、體重輕和有心衰病史的患者屬于高危人群，多數(shù)發(fā)生在伊布利特給藥后45min內

?！裼盟幒髴掷m(xù)心電監(jiān)測≥4h,并準備好心肺復蘇措施。普

羅

帕

酮●對新近發(fā)生的房顫轉復有效，對持續(xù)房顫、房撲療效較差?！褡饔幂^快，口服后2～6h起效，靜脈注射后0.5~2.0h起效，轉復率為41%～91%?！駥τ诎l(fā)作極少、癥狀不明顯或誘因明確(如酒精、咖啡因誘發(fā))的患者，可采用僅在發(fā)作時口服單劑量普羅帕酮復律?！窈喜⑵髻|性心臟病、竇房結/傳導系統(tǒng)障礙者、心衰或嚴重阻塞性肺疾病患者應慎用?！裼盟幤陂g需注意房撲時可出現(xiàn)1:1傳導，導致心室率加快。心源性休克、無起搏器病竇綜合征房室傳導阻滯、明顯低血壓、電解質紊亂、支氣管痙攣或嚴重阻塞性肺疾病患者禁用。●用藥后若QRS波增寬超過25%,出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯或QRS時限>120ms時應停用。●普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時需注意。指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療靜脈應用索他洛爾轉復房顫的效果不及伊布利特有效。決奈達隆對房顫的轉復率很低。因此本共識不推薦這兩個藥物用于老年房顫轉復。(2、應用抗心律失常藥物轉復心律復律藥物藥物作用及使用范圍β受體阻滯劑●是維持竇性心律的一線治療，常用美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，使用注意事項詳見“心室率控制藥物”。伊伐布雷定●轉復竇性心律后，對靜息心率275次/min且伴有心臟收縮功能障礙的心功能紐約心臟病學會Ⅱ~IV級慢性心衰患者建議可酌情聯(lián)用伊伐布雷定使患者靜息心率維持在60

次/min左右，老年人應從小劑量起始。●急性心肌梗死、心源性休克、不穩(wěn)定型心絞痛、重度低血壓、重度肝功能不全、正在服用強細胞色素P4503A4抑制劑的患者禁用。普

羅

帕

酮●能有效預防房顫復發(fā)。普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時需注意。胺碘酮●維持竇性心律優(yōu)于其他藥物，因心外不良反應，在有其他治療措施時做第二選擇。決

奈

達

隆●可降低陣發(fā)性房顫患者心血管病住院率和心血管病死亡率，維持竇性心律作用弱于胺碘酮?！馤VEF減低、既往使用胺碘酮發(fā)生過肝、肺損傷的患者禁用。索

他

洛

爾●維持竇性心律效果與普羅帕酮作用相當，可增加全因死亡率，尖端扭轉型室速的發(fā)生率>2%并呈劑量相關，因此老年房顫患者應慎用，且應用時需要持續(xù)監(jiān)測●LVEF減低、左心室肥厚、QT間期延長、哮喘、低鉀血癥和肌酐清除率<50ml/min的患者禁用。●服藥期間出現(xiàn)QT間期延長應停用。(

3、復律后竇性心律的維持■首次發(fā)作的非瓣膜性房顫患者，尤其是復發(fā)風險低(房顫持續(xù)時間短、心房不大、左心室收縮功能正常、無瓣膜功能障礙)或病因為

一過性(如心包炎、肺栓塞和經治療的甲狀腺功能亢進癥)的患者，不推薦在復律后維持使用抗心律失常藥物。其他患者可在心室率

充分控制的基礎上加用抗心律失常藥物以減少房顫發(fā)作頻次、持續(xù)時間以及發(fā)作時的嚴重程度。

維持竇性心律常用藥物一

指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(

4、服用抗心律失常藥物期間的隨訪■服藥期間注意抗心律失常藥物的致心律失常作用，保持內環(huán)境穩(wěn)定。開始治療1周后復查心電圖，之后根據患者穩(wěn)定程度逐漸延長至每1-3個月復診1次?！鲭S訪內容：·

抗心律失常藥物的有效性和安全性、·

肝腎功能及電解質、·心功能、·

合并癥，以及是否需要調整心率/心律管理策略。專家建議5■控制心室率、轉復并維持竇性心律?！鰪吐傻闹饕幬镉蠭c

類(

普

羅

帕

酮

)

和Ⅲ

類(

胺

碘

酮

、

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布

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特

);靜息心率起始目標<110次/min,

仍

有

癥

狀

者

合并心衰者可進一步降到60-80次/min?！霾煌扑]索他洛爾用于老年房顫轉復。■服用抗心律失常藥物應在開始治療1周后復查心電圖，此后每1-3個月隨訪。指南

·

解讀一、心室率和節(jié)律控制治療藥物作用及使用范圍合并心動過緩的心臟起搏治療①陣發(fā)性房顫合并病態(tài)竇房結綜合征：如果患者在未使用抗心律失常藥物的情況下已存在竇房結功能障礙的表現(xiàn)，包括竇性心動過緩、竇性停搏及竇房結變時功能不良，同時在房顫發(fā)作時癥狀明顯、必須接受抗心律失常藥物治療，應建議患者考慮永久起搏器植入治療。心臟起搏治療一方面可以提高心率、改善心動過緩相關的癥

狀，另一方面可以為抗心律失常藥物治療創(chuàng)造條件，同時還可以避免老年患者特別是虛弱的老年患者接受導管消融治療時的風險②持續(xù)性房顫合并癥狀性心動過緩，包括緩慢心室率以及長RR間歇，推薦永久起搏器治療。合并心衰的心

臟起搏治療●目前建議房顫伴心衰患者接受CRT的適應證①房顫伴射血分數(shù)下降(LVEFS40%)的心衰患者，無論心功能(NYHA分級)如何，若存在心室起搏適應證或高度房室傳導阻滯，推薦CRT;②房顫伴LVEF≤35%,經藥物優(yōu)化治療后心功能仍為Ⅲ~IV級(NYHA分級),QRS時限2130ms,使用適當方法確保雙心室起搏或者轉復為竇性心律患者，應考慮CRT以

改善癥狀，降低死亡率?！鲂呐K電復律是處理房顫的重要手段，適用于血流動力學不穩(wěn)定、心肌缺血或合并預激綜合征的患者。電復律前需鎮(zhèn)靜治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓及血氧。推薦采用直流同步電復律，能量100-200J。老年人群電復律風險較高，需備

搶救藥品和起搏準備。指南

·解讀二

、非藥物心率和節(jié)律控制

專家建議6.1

老年房顫起搏治療：老年房顫合并心動過緩或心衰，可考慮心臟起搏治療。(

2、心臟起搏治療(1、心臟電復律專家建議6.2

推薦癥狀性房顫患者或陣發(fā)性房顫轉復竇性心律時出現(xiàn)癥狀性心動過緩，不伴有其他起搏治療適應證的老年患者接受消融治療。存在抗凝藥物治療禁忌證的患者不應選擇導管消融治療。■

目前建議老年房顫患者的導管消融適應證：①癥狀性、陣發(fā)性房顫，接受至少1種I

類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受；②癥狀性、持續(xù)性房顫，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受；③反復發(fā)作的癥狀性、陣發(fā)性房顫，不愿長期接受抗心律失常藥物治療；④陣發(fā)性房顫轉復竇性心律時出現(xiàn)癥狀性心動過緩，不伴有其他起搏治療的適應證；⑤癥狀性、長程持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受；⑥癥狀性、持續(xù)性房顫患者，不愿長期接受藥物治療。中華心律失常學雜志2024年1月指南

·解讀二

、非藥物心率和節(jié)律控制

(

3、導管消融治療目前左心耳封堵在老年房顫患者獲益研究證據不足，考慮到老年患者復雜的血栓風險，共識不建議左心耳封堵常規(guī)用于老年房顫患者治療(專家建議6.3)。中華心律失常學雜志2024年1月指南

·解讀二、非藥物心率和節(jié)律控制

房室結消融聯(lián)合起搏治療適用于藥物治療無效的老年房顫患者，尤其是已植入起搏器的患者。房顫外科手術治療方式包括迷宮手術、微創(chuàng)消融手術及內外科雜交手術。(

5、房室結消融聯(lián)合起搏治療(

6、左心耳封堵與左心耳切除(4、

房顫外科手術■老年房顫具有心源性、動脈血栓等復雜血栓風險；與接受抗血小板治療或不進行抗栓治療相比，存在跌倒風險、心衰、慢性腎臟

疾病/肝病、惡性腫瘤等復雜臨床情況的高危老年房顫患者可從抗凝治療獲益。老年抗凝治療存在依從性差、抗凝劑量不足等問題，

共識建議加強抗凝治療隨訪管理，監(jiān)測抗凝強度及安全性(專家建議7.1)?！鐾瑫r，抗栓策略需兼顧血栓栓塞風險和抗栓出血風險的平衡，CHA2DS2-VASc

評分>2分(男)或>3分(女)房患者應長期接受抗

凝治療。肌酐清除率(CrCI,ml/min)達比加群酯利伐沙班艾多沙班■老年房顫患者優(yōu)選新型口服抗凝藥(NOAC)抗栓治療(共識建議達比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治療),NOAC使用劑量為達比加群酯150mg

或110mg

每日2次，艾多沙班60mg

每日1次，利伐沙班15mg

每日1次(下圖)。■如果使用華法林，INR

維持2.0-3.0或1.6-2.5(≥75歲或HASBLED

評分≥3分的出血高危者)(專家建議7.2)。老年心房顫動患者非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物用法建議指南

·解讀三

、抗栓治療

評分<3分)110mg,2次/d(年齡≥75歲，HAS-BLED評分≥3分)110mg,每日2次不推薦評分<3分)15mg.每日1次(年齡≥75歲，HAS-BLED評分≥3分)15mg,每日1次15mg,每日1次(慎用)60mg,每日1次30mg,每日1次30mg,每日1次(慎用)15mg,每日1次“(慎用)

不推薦<15,透析或不透析不推薦注：“年齡≥80歲，或體重≤45kg,或既往出血史150mg,每日2次(年齡<75歲，HAS-BLED20mg,每日1次(年齡<75歲，HAS-BLEDz5030～49

15～29(1、

抗栓治療建議2、抗凝藥物選擇不推薦指南

·解讀三

、抗栓治療

(

3、抗凝藥物管理：(專家建議7.3)①加強對抗凝治療的隨訪管理，進行出血風險評估，識別和糾正可逆的出血危險因素；②監(jiān)測肝腎功能，調整劑量；③評估老年患者認知功能，加強患者教育，避免漏服或重復服藥，提高治療依從性。(

4、抗凝出血管理：(下圖)(專家建議7.4)①NOAC

相關的輕微出血，必要時停藥12-24h;②中度以上出血，可根據使用的抗凝藥物考慮使用血制品、血液透析等；③致命性出血，使用特異性拮抗劑(維生素K、依達賽珠單抗或Andexaneta等)。出血后是否或何時恢復抗凝治療需審慎權衡患者的血栓和出血風險后決定。華法林使用中嚴重出血并發(fā)癥或國際標準化比值(INR)明顯升高時的處理分類處理3<INR≤5(無出血并發(fā)癥)5<INR≤9(無出血并發(fā)癥)INR>9(無出血并發(fā)癥)嚴重出血(無論INR水平)適當降低華法林劑量或停服1次。1～2d后復查INR。當INR恢復到目標值后調整華法林劑量并重新開

始治療停用華法林，肌內注射維生素K?(1～2.5mg)。6～12h后復查INR。INR<3后重新以小劑量華法林開始

治療停用華法林，肌內注射維生素K?(5mg),6～12h后復查INR。INR<3后重新小劑量華法林開始治療。若

患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子停用華法林，肌內注射維生素K?(5mg),輸注凝血因子。隨時監(jiān)測INR。病情穩(wěn)定后需要重新評估華法林

治療的必要性中華

心律失常學雜志2024年1月指南

·解讀四、聯(lián)合治療

(

1、雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓療程需權衡動脈血栓、房顫心源性血栓及出血風險(專家建議8.1)①

房顫接受擇期PCI患者，建議1周內停阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)(氯吡格雷+口服抗凝藥物),1年后單口服抗凝治療，如果出血風險較高，雙聯(lián)抗栓6個月可

以考慮單口服抗凝藥物治療；②

房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI治療，三聯(lián)治療1個月，繼以雙聯(lián)抗栓，1年后單口服抗凝藥物治療；③

穩(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征，建議標準劑量單口服抗凝藥物治療。作用及使用范圍●抗凝及抗血小板聯(lián)合治療時，NOAC優(yōu)于華法林?！癞敺款澓喜⒐谛牟。?lián)合抗血小板治療，NOAC使用劑量：達比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次。達比加群酯及艾多沙班減量原則同房顫腦卒中防治。●高出血風險(HAS-BLED評分≥3分)房顫患者，聯(lián)合抗血小板治療時，可選擇出血風險較低的NOAC。●房顫接受擇期PCI患者，建議早期停用(1周內)阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)(氯吡格雷+口服抗凝藥物),1年后單口服抗凝治

療。如果支架血栓風險較低，出血風險較高，雙聯(lián)抗栓6個月可以考慮單口服抗凝藥物治療?！穹款澓喜⒓毙怨诿}綜合征接受PCl治療，支架血栓風險高于出血風險，三聯(lián)治療1個月，繼以雙聯(lián)抗栓(抗血小板+抗凝),1年后單口服抗凝藥物治療?！穹款澓喜⒎€(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征，建議標準劑量的單口服抗凝藥物治療。(2、共識建議NOAC的使用劑量(專家建議8.2)

:①

達比加群酯150mg或110mg每日2;②

艾多沙班60mg

每日1次，利伐沙班

15mg每日1次；③

NOAC減量原則同房顫腦卒中防治。中華心律失常學雜志2024年1月

共識對聯(lián)合治療的推薦

指南

·解讀五

、合并缺血性腦卒中的治療

(1

、缺血性腦卒中(專家建議10.1)■老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年輕患者，但仍能從溶栓治療中獲益。服用NOAC

期間發(fā)生急性腦卒中，早期是否溶栓，

取決于NOAC

血藥濃度，如末次用藥在24-48h內，或服藥后4h抗Xa因子血漿水平<30ng/ml,或使用特異性逆轉劑逆轉抗凝強度

后可考慮溶栓。■急性腦卒中后再發(fā)卒中風險高，應權衡梗死灶大小、腦梗死出血轉化，重啟抗凝治療。除非有明確適應證(如近期冠狀動脈或頸動脈支架植入術后),對于房顫合并缺血性卒中的二級預防應在開始或重啟NOAC

時停用阿司匹林。

(