圍術(shù)期應(yīng)用Beta阻滯劑-問題和爭論

圍術(shù)期應(yīng)用Beta阻滯劑

－問題和爭論復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科薛張綱討論圍術(shù)期使用Beta受體阻滯劑的指征預防心肌缺血的證據(jù)有關(guān)Beta受體阻滯劑的爭論

1

和

2

受體接受刺激后的生理作用生理作用

1

效應(yīng)

2

效應(yīng)心臟增加心率++++增加收縮力心房+++心室++++增加自主心率和傳導速度++++動脈松弛冠脈、橫紋肌++肺、腹內(nèi)血管+腎++靜脈松弛++生理作用

1

效應(yīng)

2

效應(yīng)平滑肌松弛氣管、支氣管、胃腸道、膀胱+子宮、脾、睫狀肌+代謝腎素釋放++脂肪水解+++胰島素分泌+糖原異生++細胞內(nèi)攝鉀+ADH分泌+

1

和

2

受體接受刺激后的生理作用

-腎上腺素能受體阻滯劑的分類藥物

1選擇性t1/2

清除途徑長效比索洛爾高度選擇性10–12h肝臟、腎臟阿替洛爾選擇性6–10h中效普萘洛爾非選擇性4–6h肝臟美托洛爾選擇性4–6h超短效氟司洛爾非選擇性5–6min紅細胞酯酶艾司洛爾選擇性8–9min常用

受體阻滯劑藥理特性比較藥物ISA親脂性代謝t1/2β劑量普萘洛爾-++肝3–6h0.5–1mg滴定拉貝洛爾-+肝4–6h0.5–2mg/kg艾司洛爾--紅細胞9min0.5–1mg/kg美托洛爾-+肝3–4h1–2mg滴定常用

受體阻滯劑的附加特性藥名

1/2選擇性膜穩(wěn)定性內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性親脂性消除途徑普萘洛爾2.1

肝美托洛爾74

肝阿替洛爾75

腎艾司洛爾70

紅細胞酯酶比索洛爾119

（

）肝/腎卡維地洛7.2

肝圍術(shù)期使用Beta阻滯劑的變遷70年代初期普遍接受的觀點術(shù)前必須停用Beta受體阻滯劑1973年的研究顯示Beta阻滯劑可以心肌缺血減少控制快速性室性心律失?？刂撇骞芎桶喂軙r的高血壓反應(yīng)1996年以后：臨床使用達到高峰血管外科手術(shù)病人：ClassⅠ推薦高血壓、冠心病或冠心病風險：ClassⅡa推薦

受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用指征預防和治療心肌缺血（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）治療快速性心律失?？垢哐獕海ㄐg(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）內(nèi)分泌疾病的治療甲狀腺機能亢進和甲亢危象嗜鉻細胞瘤Beta-blocker備受爭議的使用指征低危和中危病人的圍手術(shù)期使用Beta

受體阻滯劑圍術(shù)期防治心肌缺血的證據(jù)圍術(shù)期Beta－阻滯劑對長期生存率的影響200例冠心病高危病人，非心臟外科手術(shù)前及術(shù)后住院期間隨機接受阿替洛爾或安慰劑觀察終點是心源性死亡和重要的心臟并發(fā)癥。所有病人在外科手術(shù)后接受2年的隨訪Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713圍術(shù)期－阻滯劑對長期生存率的影響

受體阻滯劑組n=99安慰劑組n=101P值總死亡率6個月0.0%8.0%<0.001第1年3.0%10.0%=0.005第2年10.0%21.0%=0.019Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713MORTALITYMangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713冠心病患者血管手術(shù)的前瞻性隨機研究112例有冠心病病史的高危手術(shù)患者隨機分組在手術(shù)之前至少7天（平均37天）開始給予比索洛爾口服治療（5~10mg/d），調(diào)整劑量使心率維持在50~60

次/分，圍手術(shù)期的心率控制在<80

次/分，術(shù)后繼續(xù)使用比索洛爾30天主要觀察終點為心源性死亡或非致死心肌梗死主要終點事件：2例（3.4%）vs

18例（34%）死亡：2

例vs

9

例（P=0.02）非致死心肌梗死：0例vs

9

例（P<0.001）

PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789Beta-阻滯劑對高危血管外科術(shù)者的療效標準治療+β受體阻滯劑標準治療組P

值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）<0.001心源性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18）<0.001PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789CARDIACMORTALITY手術(shù)前

Beta-阻滯劑的使用情況北美胸外科醫(yī)師協(xié)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料總計629,877例手術(shù)患者（497個美國和加拿大地區(qū)）從1996年到1999年，手術(shù)前

-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P<0.001）各醫(yī)院的使用率有較大差別（<20%~85%）術(shù)前

-阻滯劑使用率越高的醫(yī)院，圍手術(shù)期死亡率越低JAMA,2002;287:2221-2227手術(shù)前

受體阻滯劑使用對手術(shù)后30天內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響（n=629,877）用

-阻滯劑不用

-阻滯劑OR95％CI總死亡率2.8%3.4%0.800.78~0.82中風致殘率1.6%1.7%0.930.89~0.96腎功能衰竭3.4%3.8%0.870.85~0.89再手術(shù)率4.9%5.3%0.940.92~0.96通氣時間延長（

48h

）5.6%6.6%0.850.83~0.87老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益JAMA,2002;287:2221-2227有關(guān)心肌保護藥物的一項系統(tǒng)綜述

（包括Beta受體阻滯劑和

2受體激動劑等4種藥物）資料來源：（1980~2000）Medline,Embase,Cochranedatabases比較內(nèi)容四種藥物：

-受體阻滯劑，2受體激動劑，Ca通道阻斷藥和硝酸脂類藥物觀察終點：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心源性死亡21項研究，3646病人納入研究RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33

受體阻滯劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（7.6%versus20.2%withplacebo,OR0.32[95%CI,0.17-0.58];NNT8）和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生（15.2%versus27.9%withcontrol;OR0.46[95%CI,0.26-0.81];NNT8)。

2受體激動劑只能減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生（19.4%versus32.8%;OR0.47[95%CI,0.33-0.68],NNT7）。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33阻滯劑鈣阻滯劑阻滯劑鈣阻滯劑

2激動劑術(shù)中術(shù)后

2激動劑RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33

受體阻滯劑可以減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率（5.2％

versus0.9%,OR0.19[95%CI,0.08-0.48]NNT23）。而

2受體激動劑并未顯示有益阻滯劑鈣阻滯劑硝酸酯類

2激動劑RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33

-受體阻滯劑可以顯著降低心源性死亡的危險（3.9％

versus0.8%,OR0.25[95%CI,0.09-0.73]NNT32）。

2受體激動劑也可以顯著降低心源性死亡的危險（2.3%versus1.1%,OR0.50[95%CI,0.28-0.91]NNT83）阻滯劑

2激動劑

-受體阻滯劑減少術(shù)中和術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率顯著降低圍手術(shù)期心源性死亡率

2-受體激動劑減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生率顯著降低圍手術(shù)期心源性死亡率鈣通道阻滯劑和硝酸脂類藥物缺乏有益作用的證據(jù)RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有關(guān)心肌保護藥物的一項系統(tǒng)綜述：結(jié)論

（包括Beta－受體阻滯劑和

2受體激動劑等4種藥物）ANESTHESIAPRACTICEMAYALSOALTERLONG-TERMOUTCOMES

TIME-(Months)MajorsurgeryThresholdforMyocardialInfarctionCORONARYDISEASE

-BlockadeAmericanHeartJournal2006;152:983–90.Conclusion

Ourresultsshowedmetoprololwasnoteffectiveinreducingthe30-dayand6-monthpostoperativecardiaceventrates.Prophylacticuseofperioperative-blockersinallvascularpatientsisnotindicated.BritishMedicalJournal,2006;332:1482.RevisedCardiacRiskIndex（RCRI）>3

降低圍術(shù)期死亡率<3

無明顯益處=0or1

有害20052007版指南依據(jù)累積的資料2007版指南中Beta受體阻滯劑的使用外科手術(shù)無臨床風險因素1個或更多的臨床風險因素CHD或高危心臟風險因素病員正在服用beta-阻斷藥血管手術(shù)ClassIIb,leverofevidence:BClassIIa,leverofevidence:BPatientsfoundtohavemyocardialischemiaonpreoperativetesting:ClassI,leverofevidence:BPatientswithoutischemiaorprevioustest:ClassIIa,leverofevidence:BClassI,leverofevidence:B中危手術(shù)—ClassIIb,leverofevidence:cClassIIa,leverofevidence:BClassI,leverofevidence:C低危手術(shù)———ClassI,leverofevidence:CLancet,2008,371(9627),1839-1847Randomized,controlledPerioperativeIschemicEvaluation（POISE）

trial總病例數(shù)：8351入組標準非心臟手術(shù)，預計住院時間>

24h，年齡>45歲至少符合以下一條：①過去3年中因為CHF住院治療或有CAD,PAD,Stroke病史；②進行大血管手術(shù)；③7項危險因素中有任意3項7

項危險因素胸腔或腹腔內(nèi)手術(shù)充血性心衰病史短暫性腦缺血發(fā)作糖尿病血肌酐>175mmol/L年齡>70

歲急診手術(shù)或限期手術(shù)分組Metoprolol（心率>40bpm，血壓>100mmHg）外科手術(shù)前2~4小時開始服藥，持續(xù)至手術(shù)后30