癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討-

癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討河南省腫瘤醫(yī)院陳小兵內(nèi)容一、癌痛控制現(xiàn)狀二、充分鎮(zhèn)痛的影響因素二、充分鎮(zhèn)痛實踐癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀新診斷患者早期治療進展期25%33%75%NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀2012年，F(xiàn)ischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究，對居住在美國的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進行調(diào)查在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在2026例腫瘤患者中，33%的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.2011全球152個國家嗎啡消耗量(mg/capita)排名國家人均嗎啡消耗量1澳大利亞222.7856mg2加拿大87.4741mg3丹麥73.7832mg………79中國0.7421mg………2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個國家中，有126個國家處平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,20132011全球69個國家羥考酮消耗量(mg/capita)排名國家人均嗎啡消耗量1美國211.4415mg2加拿大145.8966mg3澳大利亞91.0328mg………56中國0.0960mg………2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個國家中，有50個國家處平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013疼痛治療不足的后果BrennanF,etal.AnesthAnalg.2007,105(1):205-21.

LohmanD,etal.BMCMed.2010,8:8.內(nèi)容一、癌痛控制現(xiàn)狀二、充分鎮(zhèn)痛的影響因素二、充分鎮(zhèn)痛實踐癌痛控制不充分的主要原因一

鎮(zhèn)痛藥劑量不足醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因為：☆擔心增加劑量造成成癮，由于病人滿足于疼痛的部分緩解?！顡母弊饔貌荒茉黾觿┝坎∪藢μ幏揭缽男圆?，擔心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無法預計止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因186.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴副作用費用太高其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等.上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.癌痛患者使用阿片類藥物劑量個體差異較大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d個體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety疼痛性質(zhì)對嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時有兩種疼痛癌痛控制不充分的主要原因二

阿片類藥物滴定過程不充分臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定劑量摸索時間過長

阿片類藥物滴定藥物選擇不當臨床醫(yī)生沒有滴定的概念癌痛控制不充分的主要原因三倫敦St.ChristopherHospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類：

疼痛緩解好的（80-85%）難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達不到中度緩解以上或因副作用較大無法繼續(xù)應用的癌痛癌痛控制不充分的主要原因四疼痛相關知識的宣教，患者的依從性不夠患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認知

對治療的依從性不好仍存在忍痛觀念對阿片類藥物的“成癮性”過度擔心內(nèi)容一、癌痛控制現(xiàn)狀二、充分鎮(zhèn)痛的影響因素二、充分鎮(zhèn)痛實踐2013年NCCN姑息治療指南對于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路

需要進行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評估標準由疼痛評分調(diào)整為舒適度對于終末期患者意識等級下降情況可不減少阿片類藥物，直至滴定到最佳舒適度解決方案癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關鍵因素癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關鍵因素提高醫(yī)生對癌痛治療的重視度

加強臨床醫(yī)護人員的培訓與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對癌痛的認識治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強了醫(yī)護人員的培訓持續(xù)地對患者以及患者家屬的宣教提高全民認識和治療的依從性癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關鍵因素《NCCN成人癌痛指南》—全面篩查和評估與腫瘤急癥無關的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）確定疼痛強度和性質(zhì)重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應立即進行診療進行全面疼痛評估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標除進行腫瘤急癥的針對性治療（如手術、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進行鎮(zhèn)痛無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查阿片類藥物處理疼痛對預計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進行相應的處理癌痛評估要做到：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)NCCNAdultCancerPain.2013.癌癥疼痛診療規(guī)范——常規(guī)評估常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司全面評估：內(nèi)容患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評估中最為重要的根據(jù)疼痛病史社會心理因素醫(yī)療史體格檢查相關實驗室和影像學檢查疼痛評估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標制訂個體化的疼痛處理計劃NCCNAdultCancerPain.2013.量化評估癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker臉評分法動態(tài)評估動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要NCCN成人癌痛指南