頸椎病的手術治療策略

頸椎病的手術治療策略張曉軍胡偵明江維郝杰

頸椎病是由于頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管等組織并出現(xiàn)與影像學改變相應的癥狀和體征。根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，可將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動脈型和其它型。頸椎病的診斷應該同時滿足以下條件：有頸椎病相關的一些臨床表現(xiàn)，影像學顯示頸椎間盤或椎間關節(jié)有退行性改變，影像學征象必須與臨床表現(xiàn)相一致。明確診斷的脊髓型頸椎病，如無手術禁忌，應盡早手術治療，其它類型的頸椎病經(jīng)正規(guī)保守治療足夠時間無效或癥狀進行性加重，應選擇手術治療[1]。

一、頸椎病手術治療的基本原則

1.頸椎病發(fā)病機制及病理過程復雜，手術治療的主要目的是終止頸椎病相關病理變化對脊髓神經(jīng)組織造成的持續(xù)性和進行性損害。

2.頸椎病手術治療方法較為復雜而且存在一定風險，手術醫(yī)師應具備扎實的脊柱外科手術操作技能，嚴格掌握手術指征，嚴格遵循手術操作規(guī)范。

3.頸椎病的診斷明確后，在符合手術指征的前提下，應根據(jù)不同的病情選擇適當?shù)氖中g方式。

4.頸椎病手術治療以充分減壓、重建頸椎生理曲度和椎間高度為核心，同時強調(diào)兼顧重建頸椎穩(wěn)定性及生理平衡[2]。

二、頸椎病手術治療的入路術式

頸椎病手術治療的入路包括后入路、前入路、后前聯(lián)合入路[3]。后入路術式包括椎板切除術、椎管擴大椎板成形術(單開門或雙開門)等。前入路術式包括頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF)、頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術(anteriorcervicalcorpectomyandfusion，ACCF)、人工頸椎間盤置換術(artificialcervicaldiscreplacement，ACDR)、頸前路混合減壓融合術(anteriorcervicalhybriddecompressionandfusion，ACHDF)、頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術(anteriorcontrollableantidisplacementandfusion，ACAF)等。

三、不同入路術式的主要特點

1.后入路手術：主要特點是在盡可能減少頸椎結(jié)構(gòu)損傷的前提下，直接擴大頸椎椎管容積，解除脊髓后方的壓迫，并通過脊髓向后漂移實現(xiàn)脊髓前方的間接減壓。后入路手術主要用于多節(jié)段脊髓型頸椎病(包括伴有多節(jié)段后縱韌帶骨化)患者或合并發(fā)育性、繼發(fā)性椎管狹窄、黃韌帶肥厚的頸椎病患者，但對于頸椎前凸消失或頸椎存在后凸時，手術效果不佳。

(1)椎板切除術：作為最早用于多節(jié)段脊髓型頸椎病治療的一種后路手術方式[4]，包括全椎板切除、半椎板切除、跳躍式椎板切除及椎板切除聯(lián)合側(cè)塊螺釘或椎弓根釘固定。該術式往往需要切除椎體后部的大部分結(jié)構(gòu)，包括椎板棘突-韌帶-肌肉復合體等，手術視野較開闊，操作簡便，可對受壓的脊髓及神經(jīng)根進行充分、徹底地減壓。椎板切除術早期臨床改善率尚可，但其嚴重破壞了椎體后部的大部分結(jié)構(gòu)，使原有生理結(jié)構(gòu)排列發(fā)生改變，遠期易發(fā)生軸性痛、后凸畸形、節(jié)段不穩(wěn)、硬膜外瘢痕等并發(fā)癥，嚴重影響患者的中遠期臨床療效及生活質(zhì)量，尤其是全椎板切除術，目前已很少用于多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療[5]。

(2)椎板成形術：與椎板切除術相比，椎板成形術由于一定程度上保留了后方的組織，減少了對脊柱的結(jié)構(gòu)性破壞，最大限度地保持頸椎的穩(wěn)定性和頸椎活動度，避免了椎板切除術后的脊柱失穩(wěn)，縮短了康復時間[6]。后路單開門、雙開門手術均能獲得良好的臨床療效。該術式的優(yōu)點在于：可避免前路手術相關并發(fā)癥；可最大限度地保留頸椎活動度，減少鄰近節(jié)段退變；后方結(jié)構(gòu)破壞少，對脊髓有一定的保護作用。而其缺點在于：脊髓向后漂移過多可能引起C5神經(jīng)根麻痹；頸椎軸性疼痛癥狀；門軸斷裂或再“關門”可能；遠期可能發(fā)生頸椎后凸或頸椎不穩(wěn)等。隨著一些改良術式的出現(xiàn)，C5神經(jīng)根麻痹及軸性疼痛的發(fā)生率已明顯降低。

2.前入路手術：主要特點是經(jīng)內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙入路，創(chuàng)傷小、出血少，顯露方便；減壓直接、徹底；通過椎間隙撐開恢復椎間隙高度、有效保留或恢復頸椎生理曲度；頸椎融合(或固定)節(jié)段可獲得良好的即刻穩(wěn)定性。前入路手術包括減壓和重建穩(wěn)定兩個關鍵步驟，減壓方法包括經(jīng)椎間隙減壓和經(jīng)椎體減壓；重建穩(wěn)定的方法包括椎間融合器、鈦網(wǎng)及人工椎體+釘板內(nèi)固定、人工椎間盤置換等。前入路手術風險相對較大，多節(jié)段融合將犧牲頸椎活動度，產(chǎn)生的異常應力可能加速相鄰節(jié)段退變，術中還可能損傷食管、氣管、喉神經(jīng)等。

(1)ACDF：該術式廣泛用于臨床，已成為治療頸椎病的金標準[7]，尤其適合壓迫僅源自突出椎間盤的病例。其手術時間短，術中出血少，更好地保留或恢復了頸椎生理曲度，對于不連續(xù)的多節(jié)段椎間盤突出，還可以采用跳躍式減壓，避免了犧牲正常椎間盤，術后頸椎穩(wěn)定性高。缺點：手術視野相對局限，對技術要求較高，但在內(nèi)鏡及顯微鏡的輔助下，術野可以得到很好的放大，減壓更徹底，手術也更安全。

(2)ACCF：該術式由ACDF衍生而來，相對于ACDF可以獲得更良好的視野及操作空間，可以更加充分和廣泛地解除壓迫，尤其適合連續(xù)兩個椎間隙嚴重狹窄、椎體后緣有壓迫或者椎間盤脫出游離至椎體后方經(jīng)間隙不能徹底減壓的病例[8]。但多個椎體切除后，植骨跨越節(jié)段較多，兩端應力較大，容易造成植入物移位、塌陷或假關節(jié)形成，而且難以有效恢復頸椎生理曲度，手術創(chuàng)傷亦相對較大。

(3)ACDR：ACDF和ACCF可以通過減壓和融合來有效解除頸脊髓壓迫并重建頸椎穩(wěn)定性，但卻犧牲了頸椎的活動度，同時也使鄰近節(jié)段退變發(fā)生率增加，因此ACDR應運而生。ACDR在有效減壓的同時，還可以維持正常頸椎序列，盡可能地保持置換節(jié)段高度和活動度，降低鄰近節(jié)段椎間盤應力，降低鄰近椎間盤退變風險[9]。但ACDR需要嚴格掌握適應證，最佳適應證：責任節(jié)段無明顯退變及不穩(wěn)，年齡18～55歲，C3～7之間的單節(jié)段軟性突出或椎間孔狹窄導致的神經(jīng)根和脊髓壓迫；相對適應證：雙節(jié)段的置換，融合和置換聯(lián)合的混合手術，C2～3和C7～T1節(jié)段置換，融合術后鄰近節(jié)段退變，但需要更嚴格的病例選擇和更高的技術支持，否則較融合手術更易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。后期異位骨化的發(fā)生也是ACDR不可忽視的問題。

(4)ACHDF：多節(jié)段融合固定后導致的相鄰節(jié)段退變、頸椎活動度明顯減少等并發(fā)癥逐漸被重視，對于多節(jié)段受累的頸椎病，可根據(jù)患者的具體情況選擇ACDF、ACCF及ACDR以不同方式組合起來[10]，在保證術中徹底減壓的基礎上，盡可能保留頸椎結(jié)構(gòu)，可以發(fā)揮不同術式的優(yōu)點，同時減少并發(fā)癥發(fā)生。應嚴格掌握非融合節(jié)段的手術指征，術中融合及非融合節(jié)段徹底的減壓，非融合節(jié)段鄰近椎體采用接骨板固定時，接骨板不可太長，以免非融合節(jié)段與接骨板發(fā)生撞擊，術中一般先處理融合節(jié)段，再處理非融合節(jié)段，術后頸托固定時間應適當延長，以獲得更好的臨床療效。

(5)ACAF：ACAF是將頸椎后縱韌帶骨化物及前部椎體部分一起向前方提移并融合，前移椎管前壁、擴大椎管容積，從而達到前方直接減壓的目的，可避免切除骨化物出現(xiàn)腦脊液漏和脊髓損傷等風險，為治療頸椎后縱韌帶骨化提供了一種新的手術方法[11]，尤其適合伴有頸椎生理曲度消失或存在后凸的后縱韌帶骨化病例。該術式對醫(yī)師手術操作要求高，要求術者全面了解手術操作流程并熟練掌握相關關鍵技術方可開展。

3.后前路聯(lián)合手術：后前路聯(lián)合手術主要用于發(fā)育性頸椎管狹窄或退變致多節(jié)段椎間盤突出、頸脊髓前方和后方均存在嚴重壓迫、同時合并頸椎椎管狹窄(椎管侵占率≥50%)，MRI圖像上顯示脊髓呈“串珠樣”改變，或頸椎存在顯著后凸畸形[12]。其特點是可以從前后兩個方向同時直接減壓，減壓最徹底，并可以解決頸椎后前路結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不足的問題。一般先行后路手術，使脊髓向后方漂移，再行前路手術減壓可增加操作空間，從而降低手術風險。對于一般情況差、不能耐受一期后前路的患者，可先行后路手術，二期再行前路手術。

四、總結(jié)及展望

頸椎病手術治療的入路主要包括后入路、前入路、后前聯(lián)合入路。對于致壓物位于椎管后方的患者，應選擇頸椎后入路手術；對于致壓物位于椎管前方的患者，應選擇頸椎前入路手術；對于椎管前方致壓物廣泛、脊髓前方和后方均受壓并且壓迫過重、前入路減壓風險較大的患者，可根據(jù)不同病情選擇后入路手術，或者先行后入路再行前入路分期手術，或者一期后前聯(lián)合入路手術。頸椎手術首要目的是減壓、擴大椎管容積，減壓的基本原則是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經(jīng)根獲得減壓。