腦卒中的全程、多因素管理y

山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科杜怡峰腦卒中的全程、多因素管理10/5/2023

腦卒中病人10/5/2023卒中,我國(guó)居民第一位死亡原因 腦血管病是我國(guó)第一位的死亡原因，占22.45%， 惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累計(jì)占死亡總數(shù)的85%。陳竺.《全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查:損傷和中毒心臟病惡性腫瘤腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病22.45%22.32%40%10/5/2023一級(jí)預(yù)防急性期治療二級(jí)預(yù)防卒中的全程管理10/5/2023卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023卒中發(fā)生率卒中死亡率65-73%70-76%Lancet2003,362:271絕大多數(shù)腦卒中事件都可以通過(guò)一級(jí)預(yù)防而避免卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023卒中一級(jí)預(yù)防的有效途徑中國(guó)全科醫(yī)生教程：149-150卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023“INTERSTROKE研究包括22個(gè)國(guó)家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對(duì)照例，其中81%來(lái)自于東南亞、印度及非洲等中低收入國(guó)家和地區(qū)。”10個(gè)可控危險(xiǎn)因素解釋了90%卒中風(fēng)險(xiǎn)Lancet2010:376;112–23高血壓是卒中患者首要危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比（99%CI）高血壓34.6%(30.4–39.1)吸煙18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)飲食18.8%(11.2–29.7)體力活動(dòng)28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理因素4.6%(2.1–9.6)心源性因素6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.7–37.1)卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023薈萃分析：降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)BMJ2009;338:b1665.降壓試驗(yàn)無(wú)血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗(yàn)隊(duì)列研究試驗(yàn)數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023DCCT/EDIC：糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)，可降低心腦血管危險(xiǎn)ADA2005,13June,SanDiego.終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）0.018卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023腦卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析：他汀治療能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗(yàn)1.0他汀更好對(duì)照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023WHS研究使用阿司匹林抗血小板治療可預(yù)防卒中發(fā)生39,876名健康女性，年齡≥45歲(10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)僅2.5％)；100mg阿司匹林(N=19,934)或安慰劑(N=19,942)隔日1次,隨訪10年；主要終點(diǎn)：初次嚴(yán)重心血管事件(非致死心梗,非致死卒中,或心血管疾病導(dǎo)致的死亡)NEJM2005,352:1293-1304阿司匹林顯著降低女性卒中發(fā)生率卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023利于阿司匹林利于安慰劑RR（95％CI）危險(xiǎn)降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％WHS研究：前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益00.51ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55歲美國(guó)注冊(cè)健康女護(hù)士，問(wèn)卷調(diào)查，隨訪24年卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023ATC2009薈萃分析:阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，95000例低?；颊?。共統(tǒng)計(jì)660000人年數(shù)、3554例嚴(yán)重血管事件缺血性腦卒中男性女性總計(jì)1.01（0.74-1.39）0.77（0.59-0.99）0.86（0.74-1.00）0.500.751.01.251.5141138176229317376P=0.05事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：安慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差14%卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023對(duì)于心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥6%-10%），推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件。（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者推薦阿司匹林預(yù)防首次卒中（除非有禁忌癥）（ⅠB級(jí)）對(duì)于伴有中度風(fēng)險(xiǎn)事件的進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，建議給予75-100mg/d的阿司匹林治療，優(yōu)于無(wú)抗栓治療或優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）治療（IA級(jí)）。非瓣膜性房顫患者根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用抗栓治療（華法令或阿司匹林）預(yù)防卒中（IA級(jí)）。ACCP8AHA/ASA2006指南被指南推薦用于卒中一級(jí)預(yù)防的唯一的抗血小板藥物---阿司匹林卒中的全程管理之：一級(jí)預(yù)防10/5/2023注：急性期時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，目前一般認(rèn)為是指腦卒中發(fā)病后2周內(nèi)卒中的全程管理之：急性期10/5/2023中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期2010版《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南》急性期患者的處理卒中的全程管理之：急性期10/5/2023BMJ2000:320:692-696薈萃分析：卒中單元、溶栓、阿司匹林抗血小板均為急性期有效的治療手段；而抗凝治療效果不明顯卒中的全程管理之：急性期10/5/2023對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150-325mg）（推薦等級(jí)：ⅠA級(jí)）建議缺血性卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林（160-325mg負(fù)荷劑量）治療（I類證據(jù)，A級(jí)建議）?！狤SO2008缺血性腦血管病指南——ACCP8指南推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24-48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（I類證據(jù)，A級(jí)建議）——2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南指南推薦用于腦梗死急性期的抗血小板藥物卒中的全程管理之：急性期10/5/2023缺血性卒中急性期的降壓時(shí)機(jī)(指南推薦）中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2010準(zhǔn)備溶栓者應(yīng)使SBP<180mmHg/DBP<100mmHg缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高患者應(yīng)慎重處理，若血壓持續(xù)升高SBP

200mmHg或BP110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療并嚴(yán)密觀察血壓變化有高血壓病史且正在服用將壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物AHA/ASA2011版卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦對(duì)缺血性卒中或TIA患者在發(fā)病24小時(shí)后進(jìn)行降壓治療卒中的全程管理之：急性期在卒中24小時(shí)到之后的數(shù)天，盡早安全啟動(dòng)平穩(wěn)降壓10/5/2023卒中急性期降壓個(gè)體化治療對(duì)策

了解不同卒中亞型血壓變化規(guī)律，關(guān)注高危病例血流動(dòng)力性卒中或TIA、嚴(yán)重卒中、容量不足（進(jìn)食不足）、嚴(yán)重血管狹窄、高腎素血管緊張素活性患者降壓風(fēng)險(xiǎn)高

兼顧并存的內(nèi)科疾病，評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比存在高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰、急性左心衰或急性心梗的卒中患者需要緊急降壓治療

監(jiān)測(cè)腦灌注為血壓管理提供依據(jù)連續(xù)單層CT掃描、SPEC、MRI、TCD

監(jiān)測(cè)腦血容量(CBV)和腦血流量(CBF)ExpertRev,CardiovascTher2009;7(6):637-646卒中的全程管理之：急性期10/5/2023卒中急性期控制血糖能夠顯著改善急性卒中預(yù)后P<0.05解旭東.實(shí)用心腦肺血管病雜志.2004;2(12):20-23.治愈：癥狀與體征基本消失，生活可以自理者，病殘程度為0級(jí)；顯效：主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，功能缺損評(píng)分減少21分以上，病殘程度為1級(jí)-3級(jí)；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征好轉(zhuǎn)，功能缺損評(píng)分減少8分-20分；無(wú)效：指用藥前后無(wú)明顯變化或病情加重，功能缺損評(píng)分減少不足8分或增加者。卒中的全程管理之：急性期10/5/2023血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2010》血糖控制推薦意見(jiàn)：卒中的全程管理之：急性期10/5/2023卒中急性期高血糖的處理方案當(dāng)血糖水平>14mmol/L時(shí)：建議采用50u普通胰島素+500mlNS，以1ml/min持續(xù)滴注；當(dāng)血糖水平<14mmol/L時(shí)：用5%葡萄糖按3-4g糖對(duì)1u普通胰島素的比例加胰島素滴注,將血糖水平控制在8.3mmol/L以下;并建議1-2h檢測(cè)一次血糖；卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平應(yīng)控制在正在范圍內(nèi)；降血糖速度：不宜過(guò)快，應(yīng)控制在每小時(shí)下降3.3-5.6mmol/L為宜；密切觀察血糖變化：一旦發(fā)生低血糖應(yīng)及時(shí)糾正。卒中的全程管理之：急性期10/5/2023糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒:血糖>13.9mmol/L,同時(shí)動(dòng)脈血pH<7.35;靜脈血pH<7.30;或血清碳酸氫鹽水平<15mEq/L。和尿中有酮體/或血液中酮體；高滲性昏迷:高血糖病人意識(shí)障礙和血漿滲透壓增高；包括血糖>22.2mmol/L,和血漿滲透壓>315mOsm/kg。卒中的全程管理之：急性期10/5/2023美國(guó)前瞻性研究：針對(duì)首次缺血性卒中患者發(fā)病即給予降脂治療650例患者，57例（8.8%）給予降脂治療其中90.9%使用他汀類藥物結(jié)果：降脂治療組住院期間臨床惡化的比例明顯低于對(duì)照組90天死亡率低于對(duì)照組MitchellS.V.Neurology2005;65:253-258提示降脂治療特別是他汀類藥物對(duì)急性IS有保護(hù)作用，改善急性缺血性卒中的預(yù)后他汀對(duì)急性期卒中的作用卒中的全程管理之：急性期10/5/2023多項(xiàng)研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者臨床預(yù)后436例IS分析，22%入院時(shí)服用他汀，轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組前瞻性研究，167例發(fā)病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3個(gè)月后轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組回顧性研究，比較卒中前服用(129)，卒中后4w內(nèi)服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能預(yù)后，卒中前服用他汀組有顯著改善預(yù)后的趨勢(shì)，而卒中后服用組顯著優(yōu)于未用藥組852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中發(fā)病4周內(nèi)使用他汀，卒中后使用他汀組的預(yù)后優(yōu)于卒中后未使用他汀組；卒中后4周內(nèi)使用他汀可以改善急性卒中90天預(yù)后YoonSS,etal.BMCMedicine.2004,2:4.MeritxellGomis,etal.Storke.2004;35:1117-1123.MoonisM,etal.Stroke.2005;36:1298-1300.卒中的全程管理之：急性期10/5/2023卒中的全程管理之：二級(jí)預(yù)防10/5/2023腦卒中二級(jí)預(yù)防的六個(gè)要素卒中的全程管理之：二級(jí)預(yù)防10/5/2023中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期《2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》卒中的全程管理之：二級(jí)預(yù)防10/5/2023收縮壓≥140mmHg顯著增加卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)Neurology.2007;69:2063–2068研究顯示收縮壓≥140mmHg顯著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。0.450123450.350.250.150.050缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例P=0.0005SBP≥140SBP＜140隨機(jī)后年限卒中的全程管理之：二級(jí)預(yù)防10/5/2023薈萃分析：降壓治療顯著降低卒中患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)Stroke2003,34:2741-2748隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持使用降壓藥降低血壓可預(yù)防卒中或TIA患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)降低率%卒中的全程管理之：二級(jí)預(yù)防10/5/2023《AHA/ASA2011腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》推薦積極降壓預(yù)防卒中復(fù)發(fā)Stroke2011,42:227-276推薦缺血性卒中/TIA發(fā)作后超過(guò)24小時(shí)患者降壓治療來(lái)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或心血管事件【推薦等級(jí)：1A級(jí)】卒中的全程管理之：二級(jí)預(yù)防10/5/2023多項(xiàng)指南對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防降壓目標(biāo)的推薦2011美國(guó)AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南

絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益；“美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC7）”認(rèn)為正常血壓水平是<120/80mmHg(IIa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))中國(guó)缺血性卒中和TIA發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010

對(duì)于缺血性腦卒中和