哮喘門(mén)診患者觀察性研究-兒童 140211

中國(guó)門(mén)診哮喘患者的哮喘控制和治療現(xiàn)況的多中心觀察性研究主要研究者鐘南山林江濤（成人組）申昆玲（兒童組）研究背景多項(xiàng)研究[1][2][3]提示哮喘在中國(guó)地區(qū)的控制情況不理想，疾病控制和臨床處理情況均與GINA的推薦標(biāo)準(zhǔn)有較大差距。目前中國(guó)有關(guān)哮喘疾病負(fù)擔(dān)和疾病管理的數(shù)據(jù)有限，哮喘門(mén)診患者中進(jìn)行的研究大多存在樣本量較小、參加單位較少、或限于某個(gè)城市或地區(qū)等局限性，特別對(duì)低年齡組兒童患者（5歲以下）的哮喘控制和疾病管理的了解更是有限[4][5]。研究目的主要目的評(píng)價(jià)中國(guó)門(mén)診哮喘患者的哮喘控制狀況；次要目的了解門(mén)診哮喘患者的治療現(xiàn)況；了解門(mén)診哮喘患者的醫(yī)療資源的使用情況；

評(píng)估哮喘對(duì)健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響；

評(píng)價(jià)合并鼻炎對(duì)哮喘控制的影響。研究設(shè)計(jì)研究類(lèi)型橫斷面、觀察性研究研究范圍涵蓋中國(guó)大陸30個(gè)省市（除西藏）、90家三級(jí)醫(yī)院科室研究對(duì)象年齡≥2歲、哮喘病史≥3個(gè)月、過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有哮喘癥狀或使用哮喘治療藥物的門(mén)診就診患者（排除患有以下任一疾病：細(xì)支氣管炎、囊性纖維化、肺癌、肺炎）研究數(shù)據(jù)病例報(bào)告表：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、哮喘癥狀和診斷、過(guò)敏性鼻炎癥狀與診斷、其他過(guò)敏性疾病、哮喘相關(guān)的門(mén)急診住院情況、哮喘治療藥物哮喘控制測(cè)試量表（ACT、C-ACT）哮喘相關(guān)健康生命質(zhì)量（Mini-AQLQ、PAQLQ、PedsQL3.0）量表的應(yīng)用哮喘控制測(cè)試量表（ACT/C-ACT）ACT：適用于12歲以上哮喘患者，自行完成C-ACT：適用于4-11歲哮喘患者，1-4題患童完成，5-7題家長(zhǎng)完成哮喘相關(guān)健康生命質(zhì)量（Mini-AQLQ/PAQLQ/PedsQL3.0）Mini-AQLQ：適用于17-70歲哮喘患者，反映過(guò)去2周情況PAQLQ：適用于7-16歲哮喘患者，反映過(guò)去1周情況PedsQL3.0：適用于2-6歲哮喘患者，反映過(guò)去1月情況研究執(zhí)行本研究共調(diào)查了中國(guó)8873例哮喘門(mén)診患者，來(lái)自90家研究中心17歲以上患者（成人組）：4650例，來(lái)自48家研究中心；2-16歲患者（兒童組）：4223例，來(lái)自42家研究中心。研究期間2012-11-15成人組第一例病人入組，最后一例入組于2013-06-19；2012-10-14兒童組第一例病人入組，最后一例入組于2013-04-11。兒童組研究中心

中心名稱(chēng)負(fù)責(zé)人入組例數(shù)主要研究中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院申昆玲/向莉100協(xié)作研究中心首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院馬煜100北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院周薇100揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院張融100南京市兒童醫(yī)院趙德育100蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院季偉100浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院陳志敏100杭州市第一人民醫(yī)院馮亞男100溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院張海鄰100廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳謹(jǐn)準(zhǔn)100上海市第一人民醫(yī)院洪建國(guó)100復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王立波100上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院鮑一笑100廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院陳愛(ài)歡100廣州市婦女兒童醫(yī)療中心鄧力100佛山市第一人民醫(yī)院麥智廣100深圳兒童醫(yī)院鄭躍杰100寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院馬金海100湖北省婦女兒童醫(yī)院周曉勤100湖南省兒童醫(yī)院饒花平100兒童組研究中心

中心名稱(chēng)負(fù)責(zé)人入組例數(shù)協(xié)作研究中心威海市立醫(yī)院劉學(xué)工100濰坊婦幼保健院張淑霞/李樹(shù)青100唐山婦幼保健院張慧玉100哈爾濱兒童醫(yī)院孫珺100中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院尚云曉100吉林大學(xué)第一醫(yī)院成煥吉100新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐佩茹102貴陽(yáng)兒童醫(yī)院盧根100內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院王曉玨100西安市兒童醫(yī)院任小郿100重慶兒童醫(yī)院劉恩梅100山西兒童醫(yī)院韓志英100鄭州市兒童醫(yī)院沈照波100天津兒童醫(yī)院萬(wàn)麗雅100安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王亞亭100四川華西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院劉翰旻100江西兒童醫(yī)院陳強(qiáng)100桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院歐維琳100海南省人民醫(yī)院陳實(shí)100青海兒童醫(yī)院馬輝100昆明兒童醫(yī)院吳澄清/劉洪玉100蘭州大學(xué)第二醫(yī)院董湘玉100甘肅省人民醫(yī)院高云21兒童組研究結(jié)果

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息

男性患兒2865例，占67.8%，女性患兒1358例，占32.2%；中位年齡6.3歲，范圍2.0-16.8歲；年齡構(gòu)成主要以2-5歲低齡段(45.2%)、6-11歲(42.9%)；生活地區(qū)：72.2%患兒居住城市，15.1%和12.8%分別居住郊區(qū)或農(nóng)村。哮喘的危險(xiǎn)因素56.5%的患兒合并過(guò)敏性鼻炎(AR)，其中68.4%有AR典型癥狀*，84.2%曾獲確診；64%的患兒合并除AR以外的其他過(guò)敏性疾?。褐饕獮闈裾?73.5%)，其他包括藥物過(guò)敏(9.3%)、食物過(guò)敏(8.4%)、蕁麻疹(8.2%)；患兒一級(jí)親屬中患有哮喘的比例占9.6%，患有AR的比例占38.4%，其他過(guò)敏性疾病9.9%；49.3%的患兒同住家長(zhǎng)或親屬吸煙，且其中57.1%在室內(nèi)吸煙。*AR典型癥狀是指經(jīng)常在沒(méi)有感冒或流感的情況下突然出現(xiàn)打噴嚏、流清水樣涕、鼻塞、鼻癢的癥狀，每天癥狀可持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上。哮喘發(fā)作或癥狀加重的誘因大部分患兒(88.5%)有已知可能導(dǎo)致哮喘發(fā)作或癥狀加重的誘發(fā)因素，其中呼吸道感染是最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。哮喘的過(guò)敏原2079例經(jīng)皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)的患兒，84.6%為陽(yáng)性，12.7%試驗(yàn)結(jié)果為陰性，另有少數(shù)患者結(jié)果不詳；主要致敏原是粉塵螨、屋塵螨。皮膚過(guò)敏原測(cè)試哮喘主要癥狀和診斷哮喘病程3個(gè)月14年，中位數(shù)為18個(gè)月；哮喘主要癥狀：以咳嗽（60%伴咳痰，夜間發(fā)作占48%）和喘息為主；約50%的患兒通過(guò)肺功能檢查或治療反應(yīng)診斷哮喘。哮喘控制狀況2-16歲患兒哮喘控制不佳的總體比例為25.6%。2-3歲患兒的哮喘控制不佳（GINA部分控制/未控制）比例42.5%；4-11歲患兒的哮喘控制不佳（C-ACT≤19）比例21.9%；12-16歲患兒的哮喘控制不佳（ACT≤19）比例20.4%。控制不佳控制良好最近4周內(nèi)哮喘癥狀45.8%患兒在最近4周內(nèi)出現(xiàn)過(guò)下圖的哮喘癥狀：其中約40%患兒日間癥狀>2次/周，夜間癥狀比例44%，28%患兒日?；顒?dòng)受限。根據(jù)GINA哮喘分級(jí)所用的四項(xiàng)癥狀指標(biāo)（不含肺功能檢查）評(píng)價(jià)哮喘控制：4-11歲患者：哮喘控制70.0%，控制不佳30.0%（部分控制21.9%，未控制8.1%）；12-16歲患者：哮喘控制78.0%，控制不佳22.0%（部分控制17.2%，未控制4.8%）；如果包含肺功能檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，部分控制、未控制的比例可能更高。*以上癥狀指標(biāo)摘自GINA哮喘分級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)哮喘治療-控制藥物88.8%的患兒近4周使用了哮喘控制藥物：多藥治療占69.0%，包括FDC(ICS+LABA)(34.0%)、ICS+LTRA(25.9%)和FDC+LTRA(23.4%)；

單藥治療占31.0%，以ICS(77.9%)為主，其次為L(zhǎng)TRA(19.9%)。未使用哮喘控制藥物的原因近4周內(nèi)11.3%患兒未使用哮喘控制藥物，原因：31.7%根據(jù)醫(yī)囑停藥；67.9%為自行停藥；自行停藥的主要理由是認(rèn)為癥狀緩解(66.2%)。“其他”包括使用其他治療（推拿、中藥）、患兒不配合。擔(dān)心藥物副作用不包括“擔(dān)心藥物影響生長(zhǎng)發(fā)育”哮喘控制藥物治療的依從性總體而言，兒童患者的控制藥物治療依從性較好，約65%患兒規(guī)律服藥率≥90%?？刂扑幬镆缽男耘c哮喘控制分析控制藥物依從性與哮喘控制水平的潛在關(guān)系：控制藥物的長(zhǎng)期依從性越好，則哮喘控制不佳率則越低(P<0.001)；哮喘控制不佳的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)隨著依從性的降低而逐漸增高(P<0.001)：依從性70-89%的控制不佳風(fēng)險(xiǎn)是依從性≥90%的2.03倍(RR=2.03)；依從性50-69%的控制不佳風(fēng)險(xiǎn)是依從性≥90%的3.11倍(RR=3.11)；依從性<50%的控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)是依從性≥90%的3.57倍(RR=3.57)。哮喘治療-緩解藥物27.6%的患兒在近4周內(nèi)因哮喘癥狀加重或急性發(fā)作使用了緩解藥物；值得注意的是最近4周有哮喘急性發(fā)作的764例兒童患者中僅55.1%使用緩解藥物治療。哮喘治療-其他藥物38.0%的患兒在最近4周內(nèi)使用過(guò)其他藥物治療哮喘：主要有抗生素和中成藥，部分患者使用未經(jīng)注冊(cè)批準(zhǔn)的藥物。過(guò)敏性鼻炎(AR)對(duì)哮喘控制的影響針對(duì)56.5%的合并AR患兒*分析AR相關(guān)各因素對(duì)哮喘控制的影響：已確診AR組哮喘控制不佳率比未確診組約低10%(P<0.001)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.71；伴有AR典型癥狀組的哮喘控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)AR典型癥狀組的1.65倍；曾經(jīng)或正在進(jìn)行AR治療組的哮喘控制不佳率略低于從未接受過(guò)AR治療組，但此差異在本研究中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響因素控制不佳率N(%)P值RR值A(chǔ)R診斷無(wú)33.69%377(15.8)<0.001

有23.75%2008(84.2)0.71

AR典型癥狀無(wú)17.51%754(31.6)<0.001

有28.94%1631(68.4)1.65

AR確診后相應(yīng)治療從未治療23.93%305(12.8)0.94

曾經(jīng)或正在治療23.72%1703(71.4)0.99*合并AR患兒是指具有AR診斷或伴有AR典型癥狀的哮喘患者。過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘控制的影響與間歇性AR相比，持續(xù)性AR患兒的哮喘控制不佳風(fēng)險(xiǎn)更高(P<0.05，RR=1.19)；中重度AR患兒的控制不佳率顯著高于輕度AR患兒(P<0.001)，其控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)是輕度AR患兒的1.71倍；對(duì)于間歇性輕度AR而言，間歇性中重度AR和持續(xù)性中重度AR的控制不佳風(fēng)險(xiǎn)均增高(RR=1.75，RR=1.92)。影響因素控制不佳率N(%)P值RR值A(chǔ)R的發(fā)生時(shí)間a間歇性27.21%1084(45.5)<0.05

持續(xù)性32.36%547(22.9)1.19

AR的發(fā)作程度b輕度20.65%707(29.6)<0.001

中重度35.32%923(38.7)1.71AR的分類(lèi)c間歇性輕度19.49%508(21.3)<0.001

間歇性中重度34.09%575(24.1)1.75持續(xù)性輕度23.62%199(8.3)1.21持續(xù)性中重度37.36%348(14.6)1.92abc參照ARIA2008ClassificationofAR哮喘控制的其他影響因素針對(duì)所有患兒分析各種單因素對(duì)哮喘控制的影響：患兒長(zhǎng)期處于吸煙環(huán)境會(huì)增加哮喘控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)，尤其處在室內(nèi)吸煙環(huán)境的控制不佳風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)煙環(huán)境的1.15倍(P<0.05)；患兒家長(zhǎng)的受教育程度與患兒哮喘控制水平相關(guān)，教育程度越高，控制越好。影響因素控制不佳率N(%)P值RR值性別男24.89%2865(67.8)0.15

女26.95%1358(32.2)1.08

家庭環(huán)境-吸煙不吸煙24.46%2142(50.7)0.1

吸煙26.67%2081(49.3)1.09

室外吸煙24.66%892(21.1)0.07

室內(nèi)吸煙28.17%1189(28.2)1.14

不吸煙24.46%2142(50.7)<0.05

室內(nèi)吸煙28.17%1189(28.2)1.15

患兒家長(zhǎng)受教育程度未上學(xué)43.33%30(0.7)<0.01

小學(xué)31.58%114(2.7)0.73初中29.74%659(15.6)0.69中專(zhuān)或高中27.01%1092(25.9)0.62大專(zhuān)及大學(xué)以上23.17%2326(55.1)0.53哮喘控制的其他影響因素有哮喘一級(jí)家族史的患兒哮喘控制不佳風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)此家族史的1.22倍(P<0.05)；有AR一級(jí)家族史的患兒控制不佳率稍高于無(wú)此家族史者(P=0.06)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最近4周內(nèi)使用控制藥物治療者控制水平明顯優(yōu)于未使用者(P<0.001，RR=0.62)。影響因素控制不佳率N(%)P值RR值哮喘一級(jí)家族史無(wú)25.03%3819(90.4)<0.05

有30.45%404(9.6)1.22

AR一級(jí)家族史無(wú)24.55%2603(61.6)0.06

有27.16%1620(38.4)1.11

哮喘病程≤1.5年26.04%2162(51.2)0.45

>1.5年25.04%2061(48.8)0.96

最近4周內(nèi)控制藥物未用38.53%475(11.3)<0.001

使用23.91%3748(88.7)0.62

鼻炎或鼻竇炎無(wú)癥狀25.28%2243(53.1)0.67

伴臨床癥狀#25.86%1980(46.9)1.02

鼻竇炎無(wú)25.54%3774(89.4)0.97

確診25.61%449(10.6)1#鼻炎或鼻竇炎臨床癥狀包括:單側(cè)鼻腔癥狀、鼻腔出現(xiàn)黏稠、綠色或黃色分泌物、向后流涕(至喉部)、面部疼痛、失嗅。哮喘控制的多因素分析針對(duì)所有患兒的logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)哮喘控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡每增加1歲，哮喘控制不佳風(fēng)險(xiǎn)降低0.1(P<0.001，OR=0.90)哮喘病程大于1.5年可能增加哮喘控制不佳風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05，OR=1.18)近3個(gè)月內(nèi)呼吸道感染每多發(fā)生1次，控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)增高0.27(P<0.001，OR=1.27)伴AR典型癥狀可能增加哮喘控制不佳風(fēng)險(xiǎn)約50%(P<0.001，OR=1.45)控制藥物長(zhǎng)期依從性越差，哮喘控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)越高。

依從性70%-89%(P<0.001，OR=2.36)

依從性50%-69%(P<0.001，OR=4.62)

依從性<50%(P<0.001，OR=5.90)哮喘控制的多因素分析針對(duì)伴AR典型癥狀的哮喘患兒，發(fā)現(xiàn)AR相關(guān)的哮喘控制不佳風(fēng)險(xiǎn)因素：AR的確診可能降低哮喘控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.01，OR=0.68)；年齡每增大1歲，哮喘控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)減少0.11(P<0.001，OR=0.89)；持續(xù)性AR可能增加控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05，OR=1.28)；中重度AR可能增加近1.5倍哮喘控制不佳的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.001，OR=2.46)。針對(duì)2-6歲、7-16歲患兒分別使用PedsQL3.0、PAQLQ量表評(píng)估其生活質(zhì)量：哮喘控制良好組的PedsQL3.0、PAQLQ總分以及各維度評(píng)分均明顯優(yōu)于哮喘控制不佳組(P<0.001)。哮喘控制水平與生活質(zhì)量相關(guān)哮喘醫(yī)療資源使用約65%患兒1年內(nèi)進(jìn)行哮喘常規(guī)門(mén)診1-6次；約44%患兒1年內(nèi)因哮喘加重或急性發(fā)作經(jīng)歷至少1次計(jì)劃外門(mén)診就醫(yī)。注：計(jì)劃外門(mén)診是指任意兩次相鄰哮喘常規(guī)門(mén)診之間發(fā)生的額外門(mén)診就醫(yī)。哮喘醫(yī)療資源使用過(guò)去12個(gè)月內(nèi)因哮喘發(fā)作或癥狀加重急診或住院情況：14.6%的患兒曾因哮喘發(fā)作或加重進(jìn)行急診就醫(yī)；17.4%的患兒曾因哮喘發(fā)作或加重進(jìn)行住院治療，住院時(shí)間1-30天/次(中位數(shù)7天)，住院費(fèi)用4000元/次(中位數(shù))。哮喘對(duì)患兒生活和家長(zhǎng)的影響過(guò)去12個(gè)月內(nèi)哮喘對(duì)患兒生活和家長(zhǎng)的影響：51.1%患兒受哮喘影響不能正常上學(xué)，受影響5-20天(Q1-Q3)，中位天數(shù)10天；48.8%患兒家長(zhǎng)因受患兒哮喘影響不能正常工作，一年內(nèi)受影響5-20天(Q1-Q3)，中位天數(shù)10天；與同齡兒童相比，40%患兒受哮喘影響運(yùn)動(dòng)量不同程度的減少。總結(jié)根據(jù)全國(guó)4223例2-16歲哮喘門(mén)診患兒的調(diào)查：約43%2-3歲幼兒及約20%4-16歲患兒的哮喘控制不佳；近46%患兒在近4周內(nèi)有哮喘癥狀，其中夜間癥狀的比例達(dá)44%，28%患兒的日?；顒?dòng)受限；臨床癥狀以咳嗽和喘息為主要表現(xiàn)，呼吸道感染是最常見(jiàn)加重哮喘或誘發(fā)發(fā)作的因素；89%患者使用哮喘控制劑治療，多藥治療以FDC(34%)，ICS+LTRA(26%)，F(xiàn)DC+LTRA(23%)為主；單藥治療以ICS(78%)和LTRA(20%)為主；約80%患者的控制藥物治療的總體依從性≥70%，其中65%患者依從性≥90%；未使用控制劑的主要原因是自行停藥，而66%自行停藥理由是認(rèn)為癥狀緩解；具有AR典型癥狀表現(xiàn)或被確診AR的患者約占57%；AR典型癥狀可使控制不佳風(fēng)險(xiǎn)增加約50%，而中重度AR可增加控制不佳風(fēng)險(xiǎn)近150%；哮喘控制良好的患兒的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于控制不佳者；約17%患兒因哮喘加重或發(fā)作每年住院治療至少1次，每次7天，花費(fèi)4000元；約49%患兒和家長(zhǎng)受哮喘影響每年發(fā)生誤學(xué)和誤工各10天。參考文獻(xiàn)林江濤.