養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院試住相關(guān)協(xié)議書 評(píng)估記錄表單全套

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院試住相關(guān)協(xié)議書評(píng)估記錄表單全套自理老人試住協(xié)議書甲方：哈爾濱市安康社會(huì)福利院乙方：_____________________丙方：_____________________根據(jù)公平、自愿、有償服務(wù)原則，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致訂立本協(xié)議：一、根據(jù)丙方提供的乙方信息資料，及甲方工作人員的初次評(píng)估，擬暫確定乙方居住____區(qū)域____房間____床，試住七天，試住期間，乙方發(fā)生的所有經(jīng)濟(jì)責(zé)任及不歸責(zé)于甲方的責(zé)任，乙方與丙方共同承擔(dān)。二、乙方入住之日起交納醫(yī)療押金3000元，備品押金1000元，用于乙方發(fā)生意外時(shí)緊急搶救或與乙方有關(guān)的責(zé)任賠償。三、乙方試住不合格，或乙方突發(fā)情況不適宜在甲方入住的，乙方入住甲方的費(fèi)用在抵押金內(nèi)扣除，按照試住區(qū)域、房間類型的標(biāo)準(zhǔn)按日計(jì)算；如乙方試住合格后，正式入住甲方的，根據(jù)甲方評(píng)估確定的房間類型，乙方從試住之日起繳納費(fèi)用，原繳納的押金作為乙方正式入住的押金處理。四、乙方入住前，要進(jìn)行必要的身體健康狀況檢查，項(xiàng)目包括心電、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具體見體檢表）。五、試住期間乙方需自備生活用品及特殊的個(gè)人常用物品、衣物等。六、試住期為七日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。七、抵押金一次性繳納，但乙方因身體等自身原因不適合在甲方居住或提前退院的，按照乙方實(shí)際試住天數(shù)計(jì)費(fèi)，甲方給予退費(fèi)。八、在試住期內(nèi)，由甲方工作人員對(duì)乙方精神、狀態(tài)、身體健康進(jìn)行觀察，試住期滿由甲方出具二次評(píng)估意見，對(duì)乙方是否適合入住自理區(qū)做出肯定或否定的意見。如乙方、丙方不接受甲方評(píng)估結(jié)果，甲方有權(quán)單方解除協(xié)議。因此發(fā)生的不利后果，由乙方和丙方承擔(dān)。九、對(duì)于不符合入住條件的，乙方必須在期滿當(dāng)日離開甲方，并辦理離院手續(xù)。十、乙方在試住期間發(fā)生非歸責(zé)于甲方的各種意外情況，如：自殺、自傷、走失、車禍、傷亡、情緒激動(dòng)而引發(fā)的疾病、傷亡，以及因自身原因造成的外傷、摔傷、碰傷、墜床等意外事件，甲方除及時(shí)告知丙方外，不承擔(dān)任何責(zé)任。十一、乙方在試住期間，應(yīng)遵守甲方的各項(xiàng)制度，愛護(hù)公共設(shè)施，團(tuán)結(jié)友愛。如因乙方或丙方故意或過失造成他人人身、財(cái)產(chǎn)損失的由乙方、丙方承擔(dān)連帶責(zé)任，造成甲方公共設(shè)施損毀的，由乙方或丙方造價(jià)賠償。十二、在試住期內(nèi)，乙方不遵守甲方規(guī)章制度，或身體明顯不適合繼續(xù)居住，甲方有權(quán)隨時(shí)通知乙、丙方辦理離院手續(xù)。十三、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。甲方：哈爾濱市安康社會(huì)福利院簽訂日期：年月日乙方簽字：簽訂日期：年月日丙方簽字：簽訂日期：年月日自理區(qū)入住申請(qǐng)安康社會(huì)福利院：本人______已閱讀并同意安康社會(huì)福利院關(guān)于入住的各項(xiàng)協(xié)議，自愿來此居住，同時(shí)遵守福利院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從院方的統(tǒng)一管理，按時(shí)向院方繳納相應(yīng)費(fèi)用，并保證做到：1、入住前如實(shí)提供自己的各項(xiàng)情況，包括并不限于脾氣秉性、既往病史、家庭情況、家庭住址、監(jiān)護(hù)人或聯(lián)系人的有關(guān)情況。2、入住后自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)院方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，如有損壞照價(jià)賠償。3、與其他入住老人搞好團(tuán)結(jié)，和睦相處。4、按約定時(shí)間和金額支付各種費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、急救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。5、本人指定__________為我的監(jiān)護(hù)人及緊急情況下的代理人，并承擔(dān)我在入住安康社會(huì)福利院期間發(fā)生的一切費(fèi)用的連帶責(zé)任。申請(qǐng)人：年月日請(qǐng)假外出協(xié)議鑒于老人身體及精神的狀況，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)單獨(dú)外出的情況，為了保障老人的人身安全，請(qǐng)擔(dān)保人結(jié)合老人自身情況，選擇老人請(qǐng)假外出時(shí)我院的服務(wù)方式，對(duì)于您的選擇，請(qǐng)認(rèn)真對(duì)待，因此而產(chǎn)生的后續(xù)問題及不良后果，老人及擔(dān)保人自行負(fù)責(zé)。1、身體狀況良好，神智清楚，可自行外出的，辦理長(zhǎng)期出門證，我愿將不再告知擔(dān)保人或家屬；2、身體狀況較好，辨別能力較強(qiáng)，可以單獨(dú)外出，辦理簡(jiǎn)單事項(xiàng)，可隨時(shí)請(qǐng)假，我院將不再告知擔(dān)保人或家屬。針對(duì)以上1、2項(xiàng)，如老人身體突發(fā)疾病或出現(xiàn)我方認(rèn)為需要告知的事項(xiàng)，我院會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，告知擔(dān)保人或家屬。3、身體狀況較差，認(rèn)知能力較差，老人請(qǐng)假外出時(shí)，我院管理員將告知擔(dān)保人或家屬，在征得擔(dān)保人或家屬同意的情況下，方可允許老人外出；4、身體情況差，認(rèn)知能力差，行動(dòng)不方便不適應(yīng)單獨(dú)外出，老人需外出的，我院管理員將告知擔(dān)保人或家屬，由擔(dān)保人或家屬及指定人員來院接離。特別說明：我院作為專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，目前主要接收完全能夠自理的老人，只負(fù)責(zé)老人入院后的生活起居，老人與家屬間的問題我院不予參與，請(qǐng)擔(dān)保人及家屬做好溝通，入院時(shí)填寫的聯(lián)系人即是我方可以相信及聯(lián)系的老人家屬，我院不負(fù)責(zé)甄別工作。選擇第一項(xiàng)的老人，簽訂本合同后，我院即為老人辦理長(zhǎng)期出門證，老人外出時(shí)向管理員告知去向及返回時(shí)間即可，無需填寫請(qǐng)假單，老人外出發(fā)生的一切事宜，老人及家屬承擔(dān)；對(duì)于此外出協(xié)議，擔(dān)保人及家屬拒絕簽字的，我院一律視為選擇第四項(xiàng)，如老人需外出，皆由擔(dān)保人或家屬接離，無家屬陪同的，我院可拒絕老人外出，因此出現(xiàn)的后果，擔(dān)保人及家屬承擔(dān)，特此告知。乙方選項(xiàng)________________甲方：安康社會(huì)福利院時(shí)間：乙方：時(shí)間：丙方：時(shí)間：承諾書由于________老人患有心臟病，時(shí)有發(fā)生________癥狀，隨時(shí)會(huì)有發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)可能危及生命，但鑒于對(duì)貴院的信任，及給老人一個(gè)利于身心健康的生活環(huán)境，我們強(qiáng)烈要求入住貴院自理區(qū)房間。并做如下承諾：1、積極配合安康管理人員的工作，加強(qiáng)與安康工作人員的溝通，并配合安康職工，積極做好疾病的治療及預(yù)防工作；2、______在院期間，由于發(fā)病引起的傷殘等，后果自負(fù)，與貴院無關(guān)；3、______在院期間，發(fā)病時(shí)，貴院為了確保______的生命安全而實(shí)施的搶救行為，發(fā)生的不良后果，與貴院無關(guān)，我們自行負(fù)責(zé)；4、______在院期間，發(fā)生因病情原因需要調(diào)整房間、轉(zhuǎn)區(qū)、或退院接受系統(tǒng)治療等情況，我們服從貴院安排。承諾人：擔(dān)保人：年月日高齡老人跌傷告知同意書關(guān)愛老人，促進(jìn)健康一直是我院的服務(wù)理念。您的老人即將入住我院，感謝您對(duì)我院工作的肯定和信任。我們將以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，熱忱呵護(hù)他們的健康。但由于老人生理、心理機(jī)能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、意識(shí)障礙等，因此常會(huì)發(fā)生各種意想不到的跌傷情況，諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高，行動(dòng)力減退，故我院為您配備護(hù)理人員協(xié)助老人的日常生活，但并非一對(duì)一護(hù)理，即使在護(hù)理人員已盡到工作職責(zé)和合理注意義務(wù)的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。相信您已充分了解跌傷的誘發(fā)因素，故由此而發(fā)生跌傷，導(dǎo)致人身傷害的不良后果，與我院無關(guān)，請(qǐng)您充分理解，并請(qǐng)您同意后簽字。告知人：哈爾濱市安康社會(huì)福利院被告知人：入住老人簽字：擔(dān)保人簽字：與老人關(guān)系：擔(dān)保人身份證號(hào)碼：簽字日期：年月日試住介助老人七日跟進(jìn)記錄表公寓主任簽字：備注：針對(duì)以上試住老人的七日跟進(jìn)記錄，結(jié)合護(hù)養(yǎng)區(qū)介助老人評(píng)估單，進(jìn)行二次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，安排老人入住區(qū)域、房間類型及護(hù)工的配比，請(qǐng)家屬仔細(xì)閱讀，多謝配合！護(hù)養(yǎng)區(qū)介護(hù)老人評(píng)估單1.需要提供專人護(hù)理者。2.無精神類疾病，但由于小腦萎縮導(dǎo)致的多疑、健忘、暴躁、異常興奮、容易走失、自閉、有潛在自虐行為的癡呆者。3.雙目光感弱或失明。4.因各種原因長(zhǎng)期臥床者。5.生活完全需要護(hù)理者。6.大小便失禁或排便需幫助者。7.同時(shí)患有兩種以上慢性疾病或患有某種疾病后遺癥，身體協(xié)調(diào)能力極差、行動(dòng)極度不便，日常生活大部分依賴護(hù)理者。8.思維功能障礙，影響日常生活，躁動(dòng)者。9.因疾病痰液過多，需要吸痰者。10.帶導(dǎo)尿管或膀胱造瘺需要定時(shí)放尿、更換尿袋者。11.口腔疾病，吞咽困難，具有飲食特殊需要，喂食（半流質(zhì)，流質(zhì)）鼻飼者。12.其它護(hù)理有較大難度或特殊要求者。備注：以上選項(xiàng)凡符合其中一項(xiàng)者即為介護(hù)老人。符合第1至第3項(xiàng)中任意一項(xiàng)者必為1：1護(hù)理。在第8至第12項(xiàng)中每符合一項(xiàng)，需加收護(hù)理費(fèi)100元。綜上所述，根據(jù)對(duì)老人的現(xiàn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將老人劃分在（），護(hù)工配比為，護(hù)理費(fèi)為。評(píng)估人簽字：老人擔(dān)保人確認(rèn)簽字：年月日護(hù)養(yǎng)區(qū)介助老人評(píng)估單1.思維中度障礙，理解能力稍差，但能進(jìn)行溝通，能基本領(lǐng)會(huì)對(duì)方語(yǔ)句意思。2.日常生活依賴扶手、拐杖和升降設(shè)施等幫助能行走。3.患有慢性疾病，病情比較穩(wěn)定者。4.大小便需要間歇性協(xié)助者；無失禁、無造瘺、尿管。5.日常生活需要指導(dǎo)照顧者。6.協(xié)助進(jìn)食，無需喂飯，無留置胃管、無吞咽困難。7.需要提醒吃藥、打胰島素者。8.有健忘、答非所問等輕微小腦萎縮的表現(xiàn)。9.由