案例一起前往麥加朝圣途中的腸炎暴發(fā)-楊樞敏

一起前往麥加朝圣途中的腸炎暴發(fā)楊樞敏甘肅省疾病預(yù)防控制中心

目的通過對(duì)本案例的討論分析，應(yīng)初步掌握疾病暴發(fā)、流行的基本概念病例定義的基本要求及意義流行曲線的意義及繪制方法食物別罹患率和相對(duì)危險(xiǎn)度的計(jì)算急性暴發(fā)調(diào)查的基本步驟第一部分背景

1979年11月1日早晨，被派遣到科威特醫(yī)學(xué)代表團(tuán)中的一位流行病學(xué)家前往麥加朝圣途中的一家清真寺，發(fā)生了急性腹部痙攣性疼痛和腹瀉，隨后代表團(tuán)中的其他成員也有類似癥狀。當(dāng)天晚上他回到Muna（M鎮(zhèn)）后，同時(shí)開始了調(diào)查。要判定這是否為一起疾病流行，

需要得到哪些信息？

問題1

需要明確病例數(shù)是否超過期望數(shù)？需要知道基線率。參考答案這位流行病學(xué)家為了更好地了解疾病的臨床特征，與科威特醫(yī)學(xué)代表團(tuán)中的幾位病人進(jìn)行了訪談。在訪談的基礎(chǔ)上，流行病學(xué)家很快設(shè)計(jì)了一份調(diào)查問卷，并對(duì)112名代表團(tuán)成員進(jìn)行了調(diào)查。如果設(shè)計(jì)該調(diào)查問卷表，需要收集哪些信息？問題2調(diào)查表舉例通訊項(xiàng)目（識(shí)別信息：調(diào)查對(duì)象住址、郵政編碼、電話號(hào)碼)一般項(xiàng)目（人口學(xué)信息：指被調(diào)查者機(jī)體狀況與社會(huì)屬性等）分析項(xiàng)目（由研究目的決定）簽名項(xiàng)目（調(diào)查者姓名、調(diào)查日期）說明項(xiàng)目（通常指填表說明）一般疫情調(diào)查時(shí)的流行病學(xué)調(diào)查表設(shè)計(jì)流調(diào)表的名稱、編號(hào)一般項(xiàng)目流行病學(xué)史預(yù)防接種史居住條件個(gè)人衛(wèi)生狀況飲食衛(wèi)生狀況有害因素暴露史（含接觸史）……主要臨床表現(xiàn):發(fā)病、就診、隔離日期、隔離方式、轉(zhuǎn)歸及臨床表現(xiàn)、臨床檢驗(yàn)結(jié)果等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果小結(jié)調(diào)查日期、調(diào)查人、審查人識(shí)別信息姓名、地址、電話號(hào)碼、應(yīng)答者人口學(xué)信息出生日期或年齡、性別、職業(yè)臨床信息：癥狀/體征，嚴(yán)重程度或轉(zhuǎn)歸、發(fā)病時(shí)間、病程既往疾病、用藥（尤其抗生素、制酸劑）等病歷參考答案流行病學(xué)信息：危險(xiǎn)因素、接觸和暴露情況食物：種類、數(shù)量、時(shí)間等暴露信息聚餐前后（但在發(fā)病前）的飲食情況在食物準(zhǔn)備、處理中擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧欠癫扇「深A(yù)措施實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：非特異、特異記錄者/調(diào)查者信息共確定了66例病人，其中2例在科威特朝圣出發(fā)前已發(fā)病，64例在10月31日下午或晚上出現(xiàn)癥狀。

可否稱此為流行？或稱此為暴發(fā)？請(qǐng)解釋。問題3“流行”和“暴發(fā)”通常是指某種疾病某地（或人群）某一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)預(yù)期值（或基線水平）多參考答案流行病學(xué)詞典暴發(fā)(outbreak)：在一定范圍內(nèi)（集體單位或小居民區(qū)），短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象流行(epidemic)：在一個(gè)社區(qū)或地區(qū)一段時(shí)間內(nèi)，某疾病病例數(shù)明顯超出平時(shí)的一般水平。本事件最近調(diào)查的胃腸炎罹患率約為5%，與朝圣人群基本一致（出現(xiàn)癥狀的為2/112=1.78%）。這次旅行途中突然有64例（58%）出現(xiàn)癥狀和體征，明顯高于期望值或期望罹患率。朝圣的描述科威特醫(yī)學(xué)代表團(tuán)，由112名成員組成，乘汽車從科威特到麥加。10月30日所有成員在M鎮(zhèn)過夜。31日凌晨趕到Arafat（A村），8：00在那里吃早餐，喝加奶茶和不加奶的茶，牛奶是在早餐前臨時(shí)用沸水沖奶粉制成，早餐后從事教會(huì)服務(wù)活動(dòng)。下午2時(shí)，所有代表團(tuán)成員共進(jìn)午餐，吃一種典型的科威特午餐，由米飯，肉和西紅柿醬三種食物組成，大多數(shù)人都吃了上述三種食物。午餐于10月30日在M鎮(zhèn)準(zhǔn)備，10月31日凌晨由小貨車送到A村。10月31日傍晚時(shí)，代表團(tuán)成員回到M鎮(zhèn)

臨床表現(xiàn)描述

調(diào)查總共發(fā)現(xiàn)66例胃腸炎病例。所有病例是急性發(fā)病，主要癥狀為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，少數(shù)有頻繁便血，無發(fā)熱癥狀，所有病例在12-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，約20%病人就診，調(diào)查人員沒有采集大便樣本進(jìn)行檢查。請(qǐng)給出初步的病例定義問題4制訂病例定義的目的是建立一套標(biāo)準(zhǔn)，確定一個(gè)人是否患有正在調(diào)查研究的疾病制訂病例定義的要求臨床標(biāo)準(zhǔn)；人、時(shí)、地的限定；相對(duì)特異的靈敏度；簡(jiǎn)明、實(shí)用、目的明確；最好采用簡(jiǎn)單和客觀的方法發(fā)熱、肺炎X光診斷、腦脊液的白細(xì)胞、腹瀉次數(shù)、血便或皮疹等參考答案病例定義一般包含4項(xiàng)內(nèi)容：①臨床和/或?qū)嶒?yàn)室信息；②患病者的特征；③地點(diǎn)/位置的信息；④具體時(shí)間。依據(jù)所觀察癥狀的頻率和可能的病原體，不斷使病例定義更確切些。本事件初步的病例定義：臨床信息：急性腹痛和/或腹瀉時(shí)間信息：發(fā)生于10月31日中午后至11月2日前地點(diǎn)/人群：在去麥加路途中的科威特醫(yī)學(xué)代表團(tuán)成員哪些臨床和流行病學(xué)信息有助于確定病原體？問題5參考答案潛伏期癥狀/體征及其嚴(yán)重程度季節(jié)性地理位置病原微生物致病特點(diǎn)請(qǐng)列出在胃腸疾病暴發(fā)診斷中需要考慮的有哪幾大類疾??？問題6參考答案感染性：細(xì)菌和細(xì)菌毒素病毒寄生蟲非感染性中毒：化學(xué)、生物過敏等感染性細(xì)菌和細(xì)菌毒素蠟樣芽胞桿菌*空腸彎曲菌肉毒梭狀芽孢桿菌（初期癥狀）產(chǎn)氣莢膜桿菌*大腸桿菌*非傷寒沙門氏菌傷寒沙門氏菌志賀氏菌金黃色葡萄球菌O1群霍亂副溶血弧菌非O1群霍亂小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌*所注病原因子大多數(shù)具有以下暴發(fā)特征：急性發(fā)??；下消化道癥狀和體征；無發(fā)熱；一定的就醫(yī)比例；未見胃腸外（皮膚，神經(jīng)系統(tǒng)）的表現(xiàn)然而，目前證據(jù)，還不能明確哪種病因病毒諾瓦克病毒輪狀病毒*寄生蟲隱孢子蟲病溶組織阿米巴溶組織阿米巴感染性第二部分

調(diào)查者確認(rèn)朝圣時(shí)發(fā)病的64例病例，其發(fā)病與10月31日下午2時(shí)在A村城市所吃的午餐有關(guān)。15個(gè)代表沒有吃午餐，無人發(fā)病。統(tǒng)計(jì)吃午餐者和未吃午餐者的罹患率你能得出什么結(jié)論？問題7參考答案

午餐明顯地與疾病相關(guān)

95名吃午餐中有64人發(fā)病罹患率：64/95=67%不吃午餐中沒有發(fā)病罹患率：0/15=0%什么是一覽表，其作用？問題8參考答案調(diào)查對(duì)象信息表二維：行與列每一行描述一個(gè)病例的信息每一列代表一個(gè)變量識(shí)別信息、人口學(xué)信息臨床信息流行因素：暴露/潛在危險(xiǎn)因素手工制作或由計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫產(chǎn)生通過它我們可很快地知道哪些病例已接受了調(diào)查，哪些還沒有是展示關(guān)鍵要素信息的有效方法是檢查關(guān)鍵要素信息的有效方法通過縱向?yàn)g覽可查看共性的應(yīng)答、極端值、缺項(xiàng)等等。調(diào)查小組所有成員都可進(jìn)行查閱利用表1的資料，繪制臨床癥狀/體征分布圖。問題9代表團(tuán)的有關(guān)特性.docA村腸炎暴發(fā)案例各種臨床癥狀和體征的分布

（N=64）癥狀或體征頻數(shù)百分比（%）腹瀉腹痛腹瀉+腹痛便血腹瀉+便血腹瀉+腹痛+便血惡心嘔吐發(fā)熱62525088322096.981.378.112.512.54.73.13.10腹瀉腹痛便血惡心嘔吐發(fā)熱腹瀉+腹痛腹瀉+便血腹瀉+腹痛+便血圖1A病例臨床癥狀和體征分布圖（N=64）腹瀉腹痛便血惡心嘔吐發(fā)熱腹瀉+腹痛腹瀉+便血腹瀉+腹痛+便血圖1B病例臨床癥狀和體征的分布圖12.5利用表1的資料，繪制流行曲線，并解釋流行曲線的作用？注：手工制作與計(jì)算機(jī)制作比較，每2人一組，問題10圖2A腸炎病例發(fā)病時(shí)間分布（按1小時(shí)）圖2B腸炎病例發(fā)病時(shí)間分布（按1小時(shí)）圖2C腸炎病例發(fā)病時(shí)間分布（按2小時(shí)）圖2D腸炎病例發(fā)病時(shí)間分布（按3小時(shí)）圖2E腸炎病例發(fā)病時(shí)間分布（按5小時(shí)）圖2A-C是否有病例發(fā)病時(shí)間不一致？怎樣解釋？問題11參考答案病例31和77號(hào)于10月31日下午5時(shí)發(fā)病與暴發(fā)不相關(guān)病例？較早攝入食物？廚師？潛伏期短的病例？攝入數(shù)量大？易感性強(qiáng)？發(fā)病時(shí)間記錄不對(duì)？病例75和95號(hào)發(fā)病遲于11月1日與暴發(fā)不相關(guān)嗎？較遲時(shí)間攝入食物？續(xù)發(fā)病例？潛伏期長(zhǎng)，進(jìn)食數(shù)量少？抵抗力強(qiáng)？發(fā)病時(shí)間記錄不準(zhǔn)確？修改您已畫的流行曲線圖（問題10）來闡明潛伏期的分布？問題12圖3腸炎病例潛伏期分布（按小時(shí)）01234567891112131415161718192021222324252627282930313233343