充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門的職能,提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力

充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門的職能

提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力何嵐竹一、醫(yī)院感染管理部門的定位二、醫(yī)院感染管理部門職責(zé)三、如何充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門職能，提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力，是值得每一個醫(yī)院感染管理專職人員認(rèn)真思考和解決的問題。一、醫(yī)院感染管理部門的定位《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年衛(wèi)生部令第48號）第八條，賦予醫(yī)院感染管理部門為具有管理職能和業(yè)務(wù)職能部門的科室，具有雙重職能。行政管理包括：建立醫(yī)院感染管理組織明確崗位職責(zé)完善相關(guān)的管理制度制定預(yù)防與控制醫(yī)院感染SOP文件督促與檢查業(yè)務(wù)管理包括：醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌與隔離抗菌藥物合理使用重點部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)療廢物處置職業(yè)暴露防護(hù)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)二、醫(yī)院感染管理部門職責(zé)

《醫(yī)院感染管理辦法》第八條明確了醫(yī)院感染管理部門的職責(zé)：1、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋,針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；8、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。定位與職責(zé)體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理部門的職能可以概括為：建章立制職能協(xié)調(diào)職能督查職能指導(dǎo)職能培訓(xùn)職能監(jiān)督職能審核職能醫(yī)院感染管理工作特點：點多面廣（專業(yè)涉及多學(xué)科，工作涉及多部門）；政策性強(qiáng)（標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南等制定,衛(wèi)生行政部門均以紅頭文件形式下發(fā))；工作量大（人員配備不足，迎檢任務(wù)重，心理壓力大）。三、如何充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門職能，提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力，是值得每一個醫(yī)院感染管理專職人員認(rèn)真思考和解決的問題。1夯實基礎(chǔ)苦練內(nèi)功提升自我2開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)讓領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院感染3各部門要通力合作

第一，夯實基礎(chǔ)，苦練內(nèi)功，提升自我醫(yī)院感染管理專職人員綜合素質(zhì)，直接影響醫(yī)院感染管理水平。要學(xué)：學(xué)習(xí)一系列有關(guān)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南、規(guī)范等文件，掌握先進(jìn)的理論和技術(shù)，了解國內(nèi)外最新發(fā)展動態(tài)。預(yù)防導(dǎo)管敗血癥（CR-BSI）組合干預(yù)方法：1、手衛(wèi)生2、大手術(shù)鋪巾3、洗必泰皮膚消毒4、成人使用鎖骨下靜脈部位5、每天評估插管必要性預(yù)防呼吸機(jī)相差肺炎（VAP）組合干預(yù)方法：1、床頭抬高至少30度2、每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)3、盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物4、口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時一次5、深靜脈血栓預(yù)防6、插管氣囊上方分泌物的吸引要思：如何進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)院感染管理各項工作，強(qiáng)化預(yù)防措施落實。要干：要到臨床一線督導(dǎo)干預(yù)預(yù)防措施，要善于發(fā)現(xiàn)問題，善于解決問題。第二，開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，讓領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院感染。領(lǐng)導(dǎo)重視是醫(yī)院感染管理的前提。要抓住時機(jī)，利用周會、醫(yī)務(wù)處例會進(jìn)行宣傳。1、關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、關(guān)系到醫(yī)療安全；2、是等級醫(yī)院評審重要內(nèi)容；3、是衛(wèi)生行政部門各種督促檢查重要內(nèi)容；4、是新聞媒體關(guān)注的焦點；5、暴發(fā)事件的問責(zé)與損失。第三，各部門要通力合作。醫(yī)院感染管理是個系統(tǒng)工程，醫(yī)院感染管理科不能孤軍奮戰(zhàn)，需要醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科、藥劑科、后勤等臨床科室通力合作，各部門通力合作是醫(yī)院感染管理工作制度落實的保障。七個工作要點建章立制工作要點協(xié)作工作要點督查工作要點指導(dǎo)工作要點培訓(xùn)工作要點監(jiān)測工作要點審核相關(guān)產(chǎn)品證明工作要點建章立制工作要點（1）根據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南等文件，結(jié)合本院實際，制定一系列醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。國家與地方的法律法規(guī)是我們制定制度的基礎(chǔ)和藍(lán)本，但切勿搬抄。要吸收相關(guān)臨床科主任、護(hù)士長參與制定，使醫(yī)護(hù)人員從被動執(zhí)行變?yōu)橹鲃訁⑴c，使我們的制度真正規(guī)范我們的工作。（2）細(xì)化和量化醫(yī)院感染重點部位、重點人群、重點環(huán)節(jié)的預(yù)防措施，制作SOP文件，便于醫(yī)護(hù)人員迅速掌握相關(guān)操作程序中的關(guān)鍵控制點和要求，提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作效率。醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）,是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的濃縮，是觀念轉(zhuǎn)變成行動的具體體現(xiàn)，更是醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的新形式。因地制宜做好本院SOP，是使醫(yī)院感染管理工作有章可循,從而實現(xiàn)規(guī)范管理和操作的重要一步。舉例：手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）一、手術(shù)前1、擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2、充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。3、盡可能縮短術(shù)前住院時間。4、若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。5、避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用不損皮膚的方法如剪毛或脫毛。6、需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。7、有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。二、手術(shù)中1、有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30mim或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上,或失血量大(＞1500ml),術(shù)中應(yīng)追加一劑。2、嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。3、手套穿孔率較高的手術(shù),如部分骨科手術(shù),應(yīng)戴雙層手套。4、術(shù)前皮膚消毒，2%氟已定乙醇優(yōu)于聚維酮碘。5、術(shù)中應(yīng)主動加溫，保持患者正常體溫。6、沖洗手術(shù)部位時應(yīng)使用溫度37℃的無菌生理鹽水。7、需引流的切口，首先閉式引流，應(yīng)遠(yuǎn)離切口部位戳孔引流，位置適當(dāng)確保充分引流。三、手術(shù)后1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生。2、換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3、除非必要，盡早拔除引流管。（3）制度、SOP文件要及時修訂和完善。（4）要將醫(yī)院感染管理重點部門（如血透室、手術(shù)室、新生兒室等）的規(guī)章制度以紅頭文件形式下發(fā)，同時制作成小手冊，相關(guān)人員人手一本,便于醫(yī)護(hù)人員隨時翻閱,讓制度深入人心。勿掛在墻上，懸在空中，制度不落實，措施不到位，形成形式化感染控制。

協(xié)作工作要點醫(yī)院感染管理工作涉及多專業(yè)、多部門，要做好這項工作,各部門必須步調(diào)一致，密切配合。醫(yī)院感染管理部門宜采用會議形式、領(lǐng)導(dǎo)參加，協(xié)調(diào)相關(guān)部門之間關(guān)系。協(xié)調(diào)要及時、要全面，要明確協(xié)調(diào)解決某項工作。舉例：（1）全院重復(fù)使用的器械集中清洗、消毒、滅菌供應(yīng)的問題，要及時召開協(xié)調(diào)會，院感管理科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室、后勤、采購科主任等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。（2）開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作，要及時召開協(xié)調(diào)會，臨床、檢驗、藥劑主任及院領(lǐng)導(dǎo)參加。（3）手足口病醫(yī)院感染預(yù)防與控制，當(dāng)前手足口病疫情居高不下，大量手足口病患兒涌入醫(yī)院，如何做好預(yù)檢分診，如何做好門診隔離點觀，如何做好住院手足口病患兒病房的清潔、消毒、隔離等工作，就要及時召開協(xié)調(diào)會,醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、急診科、兒科主任及院領(lǐng)導(dǎo)參加。

督查工作要點督查是促進(jìn)醫(yī)院感染管理，規(guī)范醫(yī)院感染、預(yù)防措施的重要手段，更是醫(yī)院感染管理專職責(zé)人員重要工作之一。但要確保督查質(zhì)量，體現(xiàn)督查效果，需要制定督查方案。（1）要選擇督查時機(jī)，應(yīng)每月對醫(yī)院感染管理部門至少督查一次，每季對全院其他科室至少督查一次。（2）參加人員由院感管理專職人員、分管領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理科、醫(yī)務(wù)處組成。（3）要制定督查評價標(biāo)準(zhǔn)，不同專業(yè)科室，督查標(biāo)準(zhǔn)要有針對性。《江西省醫(yī)院感染11個質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)》（贛衛(wèi)醫(yī)政字[2011]69號），就我們督查標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。（4）要合理安排好督查工作時間，滿足督查需要。督查要客觀真實，不走形式，要善于發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。舉例：①口腔科手機(jī)、牙鉆、拔牙鉗等接觸血流的器械配備數(shù)量是否滿足工作需要，是否采用高壓蒸汽滅菌，口腔科自行配備壓力蒸汽滅菌器滅菌效果是否進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。②內(nèi)鏡室活檢鉗是否采用滅菌的方法滅菌，還是