中國(guó)高血壓人群特點(diǎn)++再認(rèn)識(shí)ARBHCTZ臨床價(jià)值

解析中國(guó)高血壓人群特點(diǎn)

再認(rèn)識(shí)ARB/HCTZ臨床價(jià)值

全球高血壓狀況(WHO)全球10億高血壓患者(中國(guó)2億)8億需要立即干預(yù)(中國(guó)1.6億)710萬(wàn)人由于血壓升高而過早死亡 （中國(guó)150萬(wàn)人） 全國(guó)每年心血管病死亡300萬(wàn)人，其中一半與高血壓有關(guān)

180160140120100806040200180160140120100806040200116.2123.337.940.652.560.457.860.054.335.9Men98.583.138.433.038.241.6Women77.1107.373.662.167.3147.5151.780.472.298.5102.1106.2202559.744.0161.8147.92000EstablishedmarketeconomiesFormersocialisteconomiesIndiaLatinAmericaandtheCaribbeanMiddleeasterncrescentChinaOtherAsiaandislandsSub-SaharanAfricaNumberofpeoplewithhypertension(millons)KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223全球和中國(guó)高血壓流行趨勢(shì)中國(guó)高血壓人群流行情況我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每年新增高血壓1000萬(wàn)，目前全國(guó)高血壓患者至少2億；每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一我國(guó)高血壓人群從南到北，高血壓患病率遞增，不同民族之間存在差異我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI=5:1，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50％、40％和10％中國(guó)高血壓防治指南2010中國(guó)人群高血壓患病率（％）

年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患病率△（%）1958-1959 >15 739,2045.11979-1980 >15 4,012,128 7.7 ↑411991 >15 950,356 13.6 ↑542002 >18 272,023 18.8 ↑312009 >18 局部數(shù)萬(wàn)人 25？ ↑33？中國(guó)高血壓防治指南20102520101550197919912002(年)高血壓患病率(%)城市農(nóng)村10.86.216.311.118.619.3中國(guó)城市和農(nóng)村高血壓患病率變化趨勢(shì)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告20077060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計(jì)中國(guó)人群不同年齡高血壓患病率衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告20072002年我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國(guó)居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓防治指南2010每日平均鈉和鉀離子攝入量

中國(guó)與日本或美國(guó)中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國(guó)中國(guó)日本日本美國(guó)美國(guó)245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國(guó)K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國(guó)K/Na=0.45鹽攝入量:中國(guó)高于日本和美國(guó)鹽攝入量:中國(guó)高于歐美北方高于南方IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中國(guó)北方男性中國(guó)北方女性中國(guó)南方男性中國(guó)南方女性英國(guó)男性英國(guó)女性美國(guó)男性美國(guó)女性巴西女性澳大利亞女性巴西男性澳大利亞男性加拿大1998年至今全球平均尿鈉排出量情況(mmol)

北方:

每人每天約12-18g

南方:

每人每天約7-8g[1]我國(guó)高血壓發(fā)病率分布表現(xiàn)出北高南低的特點(diǎn)WHO建議每人每日食鹽攝入量<5g[2]中國(guó)高血壓防治指南201016.

CHINESEJOURNALOFCEREBROVASCULARDISEASES20041(5)中國(guó)卒中發(fā)病率也呈現(xiàn)出類似的分布特點(diǎn)這種北高、南低現(xiàn)象直接與北方鹽負(fù)荷高于南方相關(guān)在腦卒中防治中應(yīng)注意這個(gè)問題中國(guó)人群高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的特點(diǎn)我國(guó)心腦血管死亡占總死亡人數(shù)40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬(wàn)心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬(wàn)，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬(wàn)，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍我國(guó)高血壓人群腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值約5~8:1，西方高血壓人群約1:1，腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵中國(guó)高血壓防治指南2010中國(guó)卒中死亡率高于西方人群

WHO2006Redonetal,Stroke2010Yearlyadjustedmortalityrateby100,000inhabitantsUSACanadaChinaAfricaEurope180.0160.0140.0120.0100.080.060.040.020.000.00.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180RR&95%CI<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632Systolicbloodpressureatbaseline(mmHg)中國(guó)人群收縮壓與卒中關(guān)系更密切APCSC

CHDStroke17%35%PAR2.08(1.70-2.47)3.84(3.43-4.30)RR(95%CI)*(HPTvs.NT)1.5million4millionEstimatedNo.ofevents/yrCHDStroke*EstimatedfromChineseCohortStudiesCollaboration—ZhangXHetal.卒中是中國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥strokeIHDOthervasculardiseases568.30200400600

Ruralmen

Ruralwomen

Urbanmen

Urbanwomen

Agestandardizedmortality(1/100,000/year)58.3%15.1%26.6%53.1%29.3%17.6%54.2%15.6%30.2%51.3%28.9%19.8%549.8410.6397.8StrokeandCVDDeathsinChinesepopulationaged35yandover卒中是中國(guó)高血壓人群最主要的死亡原因中國(guó)高血壓人群降壓治療的益處

中國(guó)4項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：

SBP9mmHg/DBP4mmHg腦卒中

36%冠心病3%總血管事件34%中國(guó)高血壓防治指南2010

中國(guó)高血壓患者知曉率治療率控制率低我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=950356

15歲n=272023

18歲我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率中國(guó)高血壓防治指南20102009年中國(guó)高血壓控制率僅為31.1%

合并并發(fā)癥的患者達(dá)標(biāo)率更低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國(guó)22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病21.胡大一等，中國(guó)門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足在患者能夠耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；如能耐受還可進(jìn)一步降低伴有腎臟疾病、糖尿病、或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療宜個(gè)體化，一般可將血壓降至130/80mmHg以下；腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為140/90mmHg以下舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐步實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)中國(guó)高血壓防治指南2010高血壓治療目標(biāo)

高血壓藥物治療的原則

小劑量初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑盡可能使用一天1次給藥而持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥

聯(lián)合用藥2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定配比復(fù)方制劑

個(gè)體化根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。中國(guó)高血壓防治指南2010本指南建議CCB、ACEI、ARB、利尿劑和

受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱為適應(yīng)證中國(guó)高血壓防治指南2010

高血壓藥物選擇的建議CCB:鈣拮抗劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖確診高血壓血壓<160/100mmHg低危患者血壓≥160/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥小劑量聯(lián)合治療單藥治療中國(guó)高血壓防治指南2010降壓聯(lián)合治療方案推薦D-CCB+ARB 利尿劑+

阻滯劑 ACEI+

阻滯劑D-CCB+ACEI

阻滯劑+

阻滯劑 ARB+

阻滯劑ARB+噻嗪利尿劑

D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+

阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+

阻滯劑 D-CCB:二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制ARB:血管緊張素受體拮抗劑中國(guó)高血壓防治指南2010優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦中國(guó)高血壓治療策略的再思考鑒于高鹽與AngII活性及醛固酮的激活有關(guān)而ARB可以直接降低醛固酮的活性雙重排鈉擴(kuò)血管協(xié)同降壓不良反應(yīng)消減中國(guó)人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選組合ARB+HCTZ利尿劑（D）既往鹽-鹽敏感性高血壓的藥物治療

首選

“V”類藥高鹽攝入引起靶器官損害的作用機(jī)制

血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)Cardiac

hypertrophyStiffnessof

arteriesRAASLevelof

BPDietarysalt

intake9.NephrolDialTransplant.2005Dec;20(12)2610-2.Epub2005Oct12.高鹽直接激活局部組織RAS無(wú)需依賴血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變高鹽攝入導(dǎo)致組織AngII濃度升高*P<0.05,與正常鹽量相比Dahl鹽敏感公鼠分為兩組接受正常鹽量(0.3%NaCln=6)或高鹽量(8%NaCl)飲食三周10ClinicalandExperimentalHypertension,4:355–367,200512011010090807030150PlasmaHeartKidneyAngiotensinII(pg/mlplasmaorpg/gtissue)**NormalSaltHighSalt11.Takedaetal.

Endocrinology2000;141:1901-1904*p<0.05vscontrol對(duì)照組高鹽攝入醛固酮水平醛固酮合成活性醛固酮合成

mRNA0pg/mg/h40200302002x103103%mRNAmolecules/

μgoftotalRNA***5030104010

高鹽攝入引起心肌醛固酮水平升高

非血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制12.Duprezetal,AmJCardiol1993.血漿醛固酮水平與左室質(zhì)量呈正相關(guān)Aldosterone(ng/dL)r=0.559p<0.001454035302520151050050100150200250Leftventricularmassindex(g/m2)13.Duprezetal,EurHeartJ1998.Plasmaaldosterone(ng/dL)30252015105000.5r=0.795p<0.0021.52.02.5Proximalarterialcompliance(mL/mmHg)1.0血漿醛固酮水平與血管順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)利尿劑（氫氯噻嗪）排尿利鈉擴(kuò)張外周血管常用降壓藥物

ARB

阻斷AT1受體擴(kuò)張血管減少醛固酮分泌排鈉保鉀

-受體阻斷劑阻斷受體，減緩心率抑制心肌收縮力減少心排出量ACEI抑制ACE減少醛固酮分泌排鈉保鉀CCB與鈣離子通道受體結(jié)合舒張血管ARB+HCTZ聯(lián)合治療

雙重排鈉擴(kuò)血管協(xié)同降壓ARB與小劑量利尿劑

聯(lián)合用藥降壓達(dá)標(biāo)率最高38.LawsonHealth