國際疾病分類基礎知識手冊

--#-際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，例如，第一章某些傳染病和寄生蟲病的各個類目，都是以病因為分類標準；第二章腫瘤，又是以病理為軸心進行分類。認識這一點對醫(yī)生很重要，如果是傳染病，在診斷時就應該以病因何種為一個首要因素，如感染性腹瀉，需要指明致病細菌或病毒為何種；又如乳房惡性腫瘤，要指明病理表現(xiàn)是何種類型。3國際疾病分類與國際疾病命名法的關(guān)系：國際疾病分類是國際標準，也是各國進行衛(wèi)生信息交流的基礎，世界衛(wèi)生組織每年出版一本衛(wèi)生年鑒就是以它為標準，收列了各國的死亡原因統(tǒng)計資料。國際疾病分類不是疾病命名的標準，國際上還有一個組織稱為 （國際疾病命名法），它是國際醫(yī)學科學組織理事會負責的項目，該組織負責疾病命名的標準化工作， 的主要目的是對每個疾病實體提供一個單一的推薦名稱，選擇這一名稱的主要標準是它應是特異的、不含糊的、盡可能自我描述的、盡可能簡單的、而且基于原因的。中文一大量引用了醫(yī)學名詞審定委員會出版的醫(yī)學標準名稱，是一部包含Y大部分疾病命名標準的參考書。但無論如何，國際疾病分類是一本分類的專輯，其中使用的疾病命名不能認定都是標準的名稱。因此，醫(yī)生書寫疾病診斷可以參考一中的疾病診斷，但不要求完全按照一書寫診斷，因為它不是標準疾病命名。臨床醫(yī)生盡量用 一的標準進行診斷書寫，以便于科研以及國際交流，如果醫(yī)生的診斷書寫不符合國際疾病分類，疾病編碼人員應該跟醫(yī)生進行溝通解決。二、臨床醫(yī)生學習 的重要性和必要性1醫(yī)生學習 的意義：我國衛(wèi)生部早在年就下文要求醫(yī)院采用一編制醫(yī)院出院病人疾病分類統(tǒng)計報告，目前全國縣級和縣級以上的醫(yī)院已全部開展Y的疾病分類工作。年衛(wèi)生部又下文要求醫(yī)院采用一進行疾病編碼，云南省要求 年全部采用一進行疾病分類。醫(yī)院投入大量的人力物力從事疾病分類工作，主要有如下幾個方面的意義：①規(guī)范診斷命名，方便國內(nèi)和國際交流：臨床診斷名稱在各方面努力下已日趨規(guī)范，因 對疾病分類部分規(guī)則和分類軸心進行了適當調(diào)整，臨床醫(yī)師的診斷書寫必須適應這一變化。如果診斷命名不符合規(guī)范，將無法進行國際和國內(nèi)、下級和上級的交流。世界衛(wèi)生組織每年都要出版一本《世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，它就是根據(jù) 的分類原則收集了世界各國的死亡原因的分類資料。許多國家根據(jù) 收集和編輯本國的衛(wèi)生信息。一個國家的衛(wèi)生資料，是一個國家衛(wèi)生狀況的反映，也是衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生行政管理、決策的依據(jù)。每年國家和省市都要發(fā)布自己區(qū)域的疾病譜和死亡病人疾病構(gòu)成，比如說云南省年呼吸系統(tǒng)疾病排在第一位，循環(huán)系統(tǒng)疾病排在第二位，循環(huán)系統(tǒng)中冠心病的發(fā)病率增加，這些統(tǒng)計結(jié)果都是從 中得到。隨著 的推廣和普及，它的影響越來越大，有的雜志、國際會議文章交流在涉及疾病時，要求要有疾病的編碼，甚至病人轉(zhuǎn)診時醫(yī)院提供的病歷摘要也要求填寫疾病的國際疾病分類編碼。②醫(yī)院的醫(yī)療、教學和科研：病案除了醫(yī)療時需要參考外，還被用于教學和臨床研究。對于病案的檢索，醫(yī)師常常提出的要求是某一具體的疾病名稱，而病案工作人員則是通過疾病編碼檢索到所需疾病的病案號，進而抽出醫(yī)務人員所需要的病案。如果醫(yī)生診斷書寫不規(guī)范造成了編碼的錯誤，那么檢索出來的病案號也是錯誤的（抽出的病歷并不是醫(yī)生所需的疾?。?。例如，由于醫(yī)生在書寫“急性乙型病毒性肝炎 ”時只是寫成“病毒性肝炎”，就會造成編碼的錯誤，通過編碼在電腦中檢索出來的病案信息，就包括了急性甲型、急性乙型等疾病，給科研帶來了不必要的麻煩。③管理需求：病案中的信息是豐富的，通過了疾病分類，可以將信息按不同的用途加以歸納，例如可以按病種來歸納，了解各種病種的人數(shù)、平均的醫(yī)療費用、平均住院日等，從而進行單病種的管理。在醫(yī)療付款方面，相關(guān)疾病診斷分組（， 是目前各國醫(yī)療改革研究的重點，是專門用于美國醫(yī)療保險預付款制度的分類編碼標準。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入大約個左右的診斷相關(guān)組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。 用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費付帳，而是按照病人所得的病種付帳。當然依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的編碼相對應。采用此系統(tǒng)，編碼是分組病人的依據(jù)。由于每一個組別的費用是限定的，醫(yī)院不管提供了多少服務，也不能多收費。因而，醫(yī)院只有通過加強管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日來達到較高的回報。這種系統(tǒng)可以激發(fā)醫(yī)院的工作效率，自覺的消除過度醫(yī)療和浪費醫(yī)療的現(xiàn)象。2醫(yī)師對填寫疾病診斷的責任：病案首頁的內(nèi)容主要是由醫(yī)師采集疾病診斷，手術(shù)操作也是由醫(yī)師確定或直接操作，因此醫(yī)師對病案首頁的填寫及填寫質(zhì)量負有全部責任。首頁上所有項目都有意義l 項），包括病人一般概況、醫(yī)療信息、統(tǒng)計信息。病案首頁填寫達到Y(jié)規(guī)范化、標準化、完整化，才能輸入電腦，生成各種統(tǒng)計報表，確保病案統(tǒng)計內(nèi)涵質(zhì)量。如電話號碼、地址等，這些是與病人聯(lián)系的橋梁，也是今后臨床隨診工作的依據(jù)，尤其重要的是疾病分類是根據(jù)疾病診斷名稱進行的，也就是說疾病診斷名稱是分類的基礎，沒有診斷名稱就沒有疾病分類，診斷名稱填寫不好，疾病編碼必然也好不了，因此，臨床醫(yī)師在疾病分類中起著關(guān)鍵的作用。目前，絕大多數(shù)編碼員是依據(jù)診斷進行編碼，參考病案內(nèi)容進行編碼的比較少，所以醫(yī)師的診斷書寫的正確與否是編碼的關(guān)鍵。由于許多醫(yī)師不了解 的要求，對診斷的構(gòu)成和診斷的填寫順序不理解，影響了編碼的準確性。年代初，北京世界疾病分類中心曾經(jīng)與一個小組對萬份病案進行 再編碼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)師診斷填寫不準確而造成的編碼錯誤約占總錯誤率的0前面說過，疾病譜、死亡率等統(tǒng)計數(shù)據(jù)都是從編碼中得出，試想，如果一個省市的疾病分類平均有的錯誤率，那么統(tǒng)計出來的疾病譜和某病死亡率就不準確。以上情況說明，醫(yī)師在疾病分類準確性中起著舉足輕重的作用。在我院，病案室疾病編碼的依據(jù)是病人出院卡片，比起病案首頁來，信息量很小，因而對疾病診斷的書寫要求更高。各級臨床醫(yī)師對疾病診斷書寫都負有責任，經(jīng)治醫(yī)師負責填寫，上級醫(yī)師負有嚴格要求和指導的責任，科主任負有檢查、審修的責任。三、醫(yī)師在撰寫診斷命名中經(jīng)常出現(xiàn)的問題1疾病診斷缺乏完整性和特異性：完整的疾病診斷應該能盡量包括病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理，比如“咯血：右肺上葉腺癌”就是一個完整的疾病診斷，它包括了部位（右肺上葉）、臨床表現(xiàn)（咯血）和病理（腺癌），而“心肌梗死”這一類診斷過于簡單、籠統(tǒng)，這種情況只能在沒有進一步資料和依據(jù)時才被視為合理診斷。因為“心肌梗死”的“急性”、“慢性”、“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”，或具體部位的心肌梗死直接影響疾病分類編碼。2主次診斷位置或填寫順序有誤診斷命名需要盡量包括病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)個方面，但并非每一具體診斷都要具備所有這些成分，病理只是腫瘤形態(tài)學和腎病綜合征所需要表達的診斷成分。在一組診斷中有病因，又有臨床表現(xiàn)，主要診斷選擇病因。例：出血性休克 .外傷性脾破裂 ，選擇外傷性脾破裂作為主要診斷。在疾病中存在既有治療的疾病，又存在未治療的疾病或情況時，醫(yī)生可能只考慮到疾病的重要程度，而誤將某一未治的疾病作為主要診斷。例：急性上呼吸道感染.已治；風濕性二尖瓣狹窄.未治。這時候醫(yī)生認為風濕性二尖瓣狹窄較為嚴重，就把后者作為第一診斷，這樣的選擇是錯誤的，因為該病人該次接受的治療主要是針對上呼吸道感染，所以應該把前者作為第一診斷。當一個醫(yī)療事件中重要疾病多數(shù)治療無效，而伴隨疾病或并發(fā)癥治愈，仍應以重要疾病的診斷為主要診斷，例：入院時是血尿.明確診斷后是膀胱三角區(qū)移行性細胞癌.經(jīng)治療后血尿消失，但癌病灶未愈，主要診斷仍應該是膀胱三角區(qū)移行性細胞癌，如果填成血尿，主要疾病的治療效果都變了。當兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并診斷可以表示時，就要選擇合并診斷作為主要診斷，不能將其分開，比如患者的疾病診斷有膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，這兩者之間有相關(guān)性，在疾病分類中又有合并診斷，應該選擇“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”作為主要診斷，不能寫成膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎。3醫(yī)學基礎知識欠缺，對書寫疾病診斷概念混淆不清對于一些分期分級疾病，醫(yī)生應該特別注意疾病分期分級的標準，如新生兒的標準、高血壓分級標準、妊高癥程度標準等。以新生兒疾病舉例來說，某患兒出生后天因“高膽紅素血癥”入院，天后治愈出院，醫(yī)生填寫入院診斷為“新生兒高膽紅素血癥”，出院診斷為“嬰兒高膽紅素血癥”，因為醫(yī)生認為出院時患兒已不在新生兒期（分娩至出生后天）從疾病編碼可以看出兩個疾病被分在了不同的系統(tǒng)進而導致了入出院診斷不符正確的出院診斷應該是"新生兒高膽紅素血癥”4某些重要臨床表現(xiàn)被忽略臨床表現(xiàn)對疾病診斷的定性、修飾或補充與否，有時影響到疾病分類編碼的亞目，有時則改變分類的類目，甚至跨越分類章節(jié)，主要有以下情況：（）、后遺癥：當醫(yī)療事件所面對的是一種現(xiàn)時不存在的疾病殘余情況時，后遺癥是當前正在治療疾病的原因為主要編碼。例如，由于陳舊性結(jié)核引起的輸卵管閉塞所致的不孕癥，主要診斷是不孕癥，但要在第二診斷中補充說明造成不孕的原因。（2）臨床癥狀和體征：當考慮到某一診斷但不能確定時，不要忽視臨床癥狀、異常所見或問題的完整陳述，而不要只限定一種診斷為“可能的”、“可疑的”，如“診斷膀胱癌待排”時，還應明確描述“血尿”這一臨床表現(xiàn)（假定僅以此情況就醫(yī)）。即當一件醫(yī)療實踐結(jié)束時還沒有建立確定的診斷，那么應當記錄對需要治療或調(diào)查的那種情況可能最大程度獲得具有特異性的確定信息。完整書寫例子如下：血尿，膀胱癌待排；發(fā)熱，AIDS待排。因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且作為主要診斷。病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。5非疾病理由當需要或接受有限的治療或服務時，有關(guān)情況應記錄為臨床診斷，如高危妊娠監(jiān)督（具有不良產(chǎn)史）3而不能一律記錄為“妊娠狀態(tài)”又如肺癌手術(shù)后的治療，不能記錄為肺惡性腫瘤，而應該記錄為“惡性腫瘤的術(shù)后化療。6損傷與中毒外因被遺漏當醫(yī)療事件涉及某種損傷、中毒或外因的其它效應時，因造成這種情況性質(zhì)和環(huán)境因素超出通常的醫(yī)療范疇而被遺漏，或者只是籠統(tǒng)描述為“車禍”或“跌倒”等，很少述及事情的具體細節(jié)或性質(zhì)。損傷與中毒特指外因不同，編目也不相同。例如：汽車與卡車相撞、自行車與行人相撞、從高處墜落、從房屋上墜落、從電線桿上墜落、上樓梯時跌倒、同一平面滑倒、被人撞倒、騎自行車人員在運輸事故中的損傷外因，在 中其編碼為 -尤其重要的是，在現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，損傷與中毒外因直接決定了醫(yī)療費用的支付方式，如果損傷與中毒是由于第三方造成的（或者自殺），患者不得享受醫(yī)療保險。四、疾病診斷填寫順序的基本原則和主要診斷的選擇原則1疾病診斷填寫順序的基本原則⑴主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。⑵嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。⑶本科疾病在前，他科疾病在后。⑷對于一個復雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。⑸疾病診斷構(gòu)成分病因、病理、部位、臨床表現(xiàn)。診斷書寫要求主次分清，完整準確（伴隨病、并發(fā)?。?醫(yī)師熟悉掌握主要診斷的選擇規(guī)則⑴總則：在本次醫(yī)療事件中病人有一種以上的疾病，要選擇對健康危害最嚴重、化費精力最多、住院時間最長的疾病診斷為主要診斷。⑵對于復雜情況的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果出現(xiàn)臨床癥狀不是病因的通常表現(xiàn)，而是某種嚴重的后果或疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但這時所涉及的臨床表現(xiàn)不是指疾病的終未期情況，如呼吸循環(huán)衰竭之類情況不能作為主要診斷，應該找出造成這種情況的原因。在這里要特別指出的是，對于正常出院病人和死亡病人，主要診斷的選擇有所不同。舉個例子說明，病人由于十年的慢性支氣管炎引起肺氣腫，那么他此次住院治療的主要情況是肺氣腫，其次是慢性支氣管炎，但如果這個病人由于呼吸循環(huán)衰竭死亡，那么在主要診斷中就不再是肺氣腫，而應該是慢性支氣管炎，因為慢性支氣管炎才是病人死亡的根本原因。⑶惡性腫瘤主要診斷的選擇：原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移如果首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進行治療，選擇原發(fā)腫瘤為本主要診斷，否則按治療的情況選擇;未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤作為主要編碼；腫瘤采用化療和放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼；如果是再次住院進行維持性治療，選擇化療或放療的情況作為主要編碼；化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。⑷損傷主要診斷的選擇：多處損傷如果明確輕重的或者說能夠判定一個對健康（或生命）的危害性最為嚴重的診斷，則以這個診斷為主要診斷或主要編碼。內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷，如：胸部刀刺傷伴有創(chuàng)傷性血氣胸，應選擇創(chuàng)傷性血氣胸作為主要診斷。頭部其他損傷（或骨折）伴有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷，如：腦挫裂傷伴有顱底骨折，應選擇腦挫裂傷作為主要診斷。骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷，如：尺骨骨折伴有前臂開放性外傷，應選擇尺骨骨折作為主要診斷。五、一包括的系統(tǒng)和章節(jié)第一章：某些傳染病和寄生蟲病1包括的范圍一般認為有傳染性的或可傳播的疾病。不包括：傳染病的病原攜帶者，某些局部的感染（如肺部感染，見各系統(tǒng)），并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的傳染病和寄生蟲病，流行性感冒和上呼吸道感染。2醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：此章疾病分類以病因為分類軸心，所以總的原則是在明確病因時必須在診斷中指明病因。①腸道感染的診斷書寫：在明確病因時，必須寫明病因，比如細菌性腸炎、病毒性腸炎、阿米巴腸炎等，不能只寫感染性腸炎；②呼吸系統(tǒng)結(jié)核病的診斷書寫：如結(jié)核性氣胸、結(jié)核性肺炎等，必須指明是否經(jīng)過細菌學和組織學證實；③敗血癥的診斷書寫：知道致病菌時必須寫明，比如說鏈球菌、桿菌等；④梅毒診斷的書寫要同時考慮它的分期及部位；⑤、肝炎的診斷書寫須指明病毒的分型、急慢性、活動性或非活動性。、該章包括的亞目如下：某些傳染病和寄生蟲病其中：腸道傳染病內(nèi)：霍亂傷寒和副傷寒志賀菌病結(jié)核病內(nèi)：肺結(jié)核白喉百日咳猩紅熱^性傳播疾病內(nèi)：^毒淋球菌感染乙型腦炎斑疹傷寒病毒性肝炎血吸蟲病絲蟲病鉤蟲病第二章：腫瘤1包括的范圍：身體各部位的良性、惡性腫瘤及動態(tài)未定的腫瘤。此章疾病分類以病理為主：分類軸心有兩個：部位病理學。2、醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：此章疾病分類以病理為主，分類軸心有兩個部位+病理學，總的原則是在明確病理診斷時，必須在出院卡片的“病理診斷”欄中寫明病理診斷。①腺肌瘤：子宮、前列腺上的腺肌瘤不是腫瘤，其他部位上的腺肌瘤按腫瘤分類。在診斷時，子宮、前列腺上的腺肌瘤不能寫成子宮或前列腺良性腫瘤。②息肉：息肉一般不是腫瘤，而是瘤樣病變，根據(jù)發(fā)生部位不同被分類于各系統(tǒng)，例如鼻息肉編碼為 分類于呼吸系統(tǒng)，膽囊息肉編碼分類于消化系統(tǒng)。在 編碼中發(fā)生于胃、膀胱、結(jié)腸三個部位的息肉歸屬于腫瘤，而 編碼中結(jié)腸和胃息肉不歸類于腫瘤而是分類在消化系統(tǒng)，只有膀胱息肉歸類于腫瘤，但標明是惡性或腺瘤性類型息肉屬于腫瘤。③原發(fā)癌和原位癌的區(qū)別：原位癌的瘤細胞都是局限于原發(fā)部位的上皮，沒有基底膜的浸潤。較常見的有子宮原位癌、乳房小葉原位癌、膀胱原位移行細胞癌，喉原位鱗形細胞癌。原發(fā)癌是與繼發(fā)癌相對而言，是原發(fā)于某部位的癌，不是轉(zhuǎn)移來的。原位癌不是轉(zhuǎn)移癌，因此，也屬于原發(fā)癌。④復發(fā)癌是指經(jīng)過手術(shù)或其他方式治療后個月又復發(fā)的惡性腫瘤，包括是指原發(fā)瘤部位向周圍組織（鄰近組織）侵襲。對于復發(fā)癌要按原發(fā)癌處理。注意與轉(zhuǎn)移癌區(qū)別，轉(zhuǎn)移是指原發(fā)癌從原發(fā)部位遷移到遠處部位。、該章包括的亞目如下：腫瘤惡^性腫瘤其中：鼻咽惡性腫瘤食管惡性腫瘤胃惡^性腫瘤腸惡^性腫瘤肝惡^性腫瘤喉惡^性腫瘤氣管、支氣管、肺惡性腫瘤骨、關(guān)節(jié)軟骨惡性腫瘤乳房惡性腫瘤女性生殖器官惡性腫瘤男性生殖器官惡性腫瘤泌尿道惡性腫瘤腦惡^性腫瘤白血病原位癌良^性腫瘤其中：皮膚良性腫瘤乳房良性腫瘤子宮良性腫瘤卵巢良性腫瘤甲狀腺良性腫瘤交界惡性腫瘤 且不是動態(tài)未定的腫瘤 且是第三章：血液系統(tǒng)及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾病1包括的范圍：各種貧血、凝血功能障礙、紫癜及血液造血器官的一些疾患。2醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：此章以病因和臨床表現(xiàn)為分類的軸4貧血的診斷應該指明病因，不能只是說貧血，如缺鐵性貧血、某種原因的溶血性貧血等；還有血小板減少性紫癜的原因等。、該章包括的亞目如下：血液系統(tǒng)及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾病其中：貧血第四章：內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病1包括的范圍：甲狀腺疾患、糖尿病、其它內(nèi)分泌腺體疾患、營養(yǎng)不良、肥胖和代謝紊亂等。2醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：糖尿病的診斷書寫，必須指明分型（胰島素依賴型、非胰島素依賴型、營養(yǎng)不良型、其它特指或未特指的糖尿病，同時有并發(fā)癥的須指明。、該章包括的亞目如下：內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病其中：甲狀腺機能亢進糖尿病第五章：精神和行為障礙1包括的范圍：心理發(fā)育障礙。2醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：此章疾病的診斷一般不能通過理化實驗來確定，給診斷和分類帶來Y一定的困難。醫(yī)生填寫診斷時應盡量描述詳細，如“使用酒精所致的精神和行為障礙”應明確是酒癮綜合癥 或者酒精性精神病 還是酒精中毒致精神障礙 等、該章包括的亞目如下：精神和行為障礙其中：精神活性物質(zhì)的精神和行為障礙精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙心境障礙（情感障礙）第六章：神經(jīng)系統(tǒng)疾病1包括的范圍：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，神經(jīng)、神經(jīng)根、神經(jīng)從疾患，肌神經(jīng)接點和肌肉疾患等，但不包括感染性腦膜炎及先天性的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。2醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：涉及腦膜炎的診斷必須指明是細菌性（非感染性）還是感染性（病毒性或其它），非感染性腦膜炎分類在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而感染性腦膜炎分類在傳染病和寄生蟲病中。、該章包括的亞目如下：神經(jīng)系統(tǒng)疾病其中：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病帕金森病癲癇第七章：眼和附器疾病1包括的范圍：眼瞼、眼眶、眼內(nèi)容物及眼的肌肉和神經(jīng)等。2醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：該章以部位為疾病分類的中心，所以診斷的書寫要明確提出部位，部位明確后，有些疾病還要指明性質(zhì)，如白內(nèi)障，需指明是老年性、青年期、中毒性、繼發(fā)性等。、該章包括的亞目如下：眼和附器疾病其中：白內(nèi)障和晶狀體的其它疾患內(nèi)：老年性白內(nèi)障視網(wǎng)膜脫離和斷裂青光眼第八章：耳和乳突疾病1包括的范圍：外耳、中耳、乳突及內(nèi)耳疾病。2、醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：該章的分類軸心是部位臨床表現(xiàn)，醫(yī)生書寫診斷時應盡量突出這兩點，如中耳炎應指明“急性漿液性中耳炎”還是“急性變應性中耳炎”或者“急性卡他性中耳炎”等等。、該章包括的亞目如下：耳和乳突疾病其中：中耳和乳突疾病第九章：循環(huán)系統(tǒng)疾病i包括的范圍：急性風濕熱、風濕性心臟病、高血壓病、肺源性心臟、腦血管病、動靜脈及淋巴管疾病等。2醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：該章包括的一些疾病有分級分期，還有些疾病需要突出部位（前面有舉例）。、包括的亞目如下：循環(huán)系統(tǒng)疾病其中：急性風濕熱慢性風濕性心臟病高血壓缺血性心臟病內(nèi)：心絞痛急性心肌梗塞其它缺血性心臟病肺栓塞心臟傳導疾患和心律失常心力衰竭腦血管病內(nèi)：顱內(nèi)出血腦梗死大腦動脈閉塞和狹窄靜脈炎、靜脈栓塞和血拴形成下肢靜脈曲張第十章：呼吸系統(tǒng)疾病1包括的范圍：上呼吸道感染、流行性感冒、肺炎、慢性下呼吸道感染、肺間質(zhì)病及胸膜疾病等。2、醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：當一種呼吸性情況發(fā)生在一個以上的部位時，應按較低的解剖部位來分類，如氣管支氣管炎應選擇支氣管炎J40作為主要診斷。3包括的亞目如下：呼吸系統(tǒng)疾病其中：急性上呼吸道感染流行性感冒肺炎慢性扁桃體和腺樣體疾病支氣管炎肺氣腫和其他慢性阻塞性肺病哮喘外部原因引起的肺病第H^一章：消化系統(tǒng)疾病1包括的范圍：口腔、涎腺和頜疾病、食管胃及十二指腸疾病、疝病、非感染性腸炎及腸的其它疾病、肝疾病、膽和膽囊疾病、胰腺病等。2、醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：十二指腸潰瘍、闌尾炎等如果有并發(fā)癥必須在診斷中指明，腸炎必須區(qū)分是感染性還是非感染性。、該章包括的亞目如下：消化系統(tǒng)疾病其中：口腔、涎腺和頜疾病內(nèi)：牙齒及牙周病胃及十二指腸潰瘍闌尾疾病疝病內(nèi)：腹股溝疝腸梗阻肝疾病膽石病和膽囊炎急性胰腺炎第十二章：皮膚和皮下組織疾病該章包括的亞目如下：皮膚和皮下組織疾病其中：皮炎及濕疹牛皮癬蕁麻疹第十三章：肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病該章包括的亞目如下：肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病其中：類風濕性關(guān)節(jié)炎和其他炎性多關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)病系統(tǒng)性結(jié)締組織病內(nèi)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡脊椎關(guān)節(jié)強硬椎間盤疾患骨病和軟骨病骨髓炎第十四章：泌尿生殖系統(tǒng)疾病該章包括的亞目如下：泌尿生殖系統(tǒng)疾病其中：腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病腎衰竭尿石病膀胱炎尿道狹窄男性生殖器官疾病內(nèi)：前列腺增生乳房疾患女性盆腔器官炎性疾病子宮內(nèi)膜異位女性生殖器脫垂第十五章：妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病1醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：（1）人工流產(chǎn) 沒有專門的類目，而是根據(jù)人工流產(chǎn)的不同目的詳細分類為“醫(yī)療性流產(chǎn)”4計劃生育性流產(chǎn)"''宗教性流產(chǎn)”5自己不要的流產(chǎn)"''其他特指原因的流產(chǎn)””未特指原因的人工流產(chǎn) ”。 “妊娠高血壓綜合癥”分為輕、中、重度（ ）同時要注意將其區(qū)分為兩大類：原有高血壓者和由妊娠引起者。（）難產(chǎn)：應該指明是何種原因造成的難產(chǎn)骨盆原因、胎位原因等。、該章包括的亞目如下：妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾患其中：異位妊娠醫(yī)療性流產(chǎn)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的水腫、蛋白尿和高血壓前置胎盤、胎盤早離和產(chǎn)前出血梗阻性分娩分娩時會陰、陰道裂傷產(chǎn)后出血順產(chǎn) ，第十六章：起源于圍生期的某些情況該章包括的亞目如下：起源于圍生期的某些情況其中：產(chǎn)傷出生窒息新生兒吸入綜合征特發(fā)于圍生期的感染胎兒和新生兒的溶血性疾病新生兒硬化病第十七章：先天性畸形、變形和染色體異常該章包括的亞目如下：先天性畸形、變形和染色體異常其中：脊柱裂TOC\o"1-5"\h\z神經(jīng)系統(tǒng)其他先天性畸形 ，循環(huán)系統(tǒng)先天性畸形消化系統(tǒng)其他先天性畸形 ，泌尿系統(tǒng)其他先天性畸形 ，肌肉骨胳系統(tǒng)其他先天性畸形第十八章：癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸于其它處該章主要針對一些出院時還無法確診、只有癥狀、體征和臨床與實驗室異常的情況。比如說血尿，在出院前未能作出進一步的診斷，則只有記為血尿。又如發(fā)熱、蛋白尿等。第十九章：損傷、中毒和外因的某些其他后果1、醫(yī)生在書寫診斷時應該注意的問題：（）交通事故所致的損傷，要注明交通工具及碰撞關(guān)系，如由于交通事故所致的肋骨骨折，明確關(guān)系后，診斷書寫為：行人和機動車輛碰撞致肋骨骨折或機動車輛相撞致乘客肋骨骨折。（）跌落所致的損傷，應指明跌落的地方，如從房屋上跌落或從床上跌落等。（）中毒：不能只說藥物中毒，需要指明藥物的種類。、該章包括的亞目如下：損傷、中毒和外因的某些其他后果其中：骨折 ，，，，，，，，，，0 0 1內(nèi)：顱骨和面骨骨折股骨骨折多部位骨折顱內(nèi)損傷燒傷和腐蝕傷藥物、藥劑和生物制品中毒手術(shù)和醫(yī)療的并發(fā)癥第二十章：疾病和死亡的外因該章詳細的記錄了外傷和中毒的根本原因，比如說交通事故造成的外傷，該章就詳細的指明了交通工具、碰撞關(guān)系等；中毒，比如說被蛇咬傷，該章指明了是何種蛇咬傷等。抗生素過敏，也指明了抗生素的類型。第二十^一章：影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素該章記載的情況是：這些病人的疾病和損傷已經(jīng)得到了治療，但是正在接受隨診或預防醫(yī)療、恢復期醫(yī)療，或為鞏固療效、處理殘留狀態(tài)、確保病情不再復發(fā)或防止復發(fā)而醫(yī)療，例如，惡性腫瘤的術(shù)后化療 、一些人工造口的維護（胃造口維護 、還包括一些非疾病因素狀態(tài)來醫(yī)院接受服務的情況例如單胎活產(chǎn)男性 自愿供腎者六、 一對病案統(tǒng)計的意義、病案科使用的病案管理系統(tǒng)是醫(yī)院 系統(tǒng)中的一部分。很多關(guān)于病案和統(tǒng)計的內(nèi)容將直接由臨床醫(yī)技科室自己填報，這就加大了醫(yī)生學習 一的必要性。如果醫(yī)生診斷的書寫不符合規(guī)范，系統(tǒng)將不予承認，造成醫(yī)生無法進行下一步操作。如果輸入錯誤，將影響醫(yī)院醫(yī)療活動數(shù)據(jù)的準確性，也影響疾病分類的準確性，給科研工作者和醫(yī)院管理者帶來不必要的麻煩，大大影響醫(yī)院 分值。、在使用一的過程中，病案科將負責有關(guān)問題的解釋，隨時和臨床醫(yī)生保持溝通，保證讓疾病分類準確可靠，給廣大科研工作者提供更為細致的病案檢索資料。4病案科對填寫首頁的要求：①、診斷的書寫盡量符合國際疾病分類的標準，就是上面講的一些規(guī)則；②、出院診斷必須正確選擇，診斷順序必須正確;③、主要診斷和手術(shù)要對應，手術(shù)和手術(shù)費用要對應，不能出現(xiàn)有手術(shù)費但是未填寫手術(shù)記錄或者操作記錄的錯誤；④、病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應，病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷（確定的診斷）應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏；⑤、取出內(nèi)固定物的病人：出院診斷應填寫取出內(nèi)固定裝置，不能填寫骨折或者是骨性愈合期，也不用填寫損傷原因，比如做過股骨骨折內(nèi)固定術(shù)的病人來取出內(nèi)固定裝置，出院診斷填寫為取出骨折內(nèi)固定裝置，手術(shù)名稱填寫為股骨內(nèi)固定物取出術(shù)，損傷原因不填。5為了方便各臨床醫(yī)生填寫門診診斷、入院診斷及出院診斷，我們通過調(diào)查，總結(jié)Y各科室常見的疾病，并把這些疾病的編碼和拼音縮寫提供出來，各臨床醫(yī)生也可以不用編寫疾病的一編碼，直接用拼音縮寫進行輸入。

第六部分：各科室常見疾病的 編碼及拼音縮寫內(nèi)科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫肺源性心臟病慢性支氣管炎伴肺氣腫肺炎支氣管肺炎肺門惡性腫瘤胸腔積液支氣管擴張支氣管哮喘急性支氣管炎肺上葉惡性腫瘤肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核慢性支氣管炎急性發(fā)作肺部感染自發(fā)性氣胸節(jié)段性肺炎結(jié)核性胸膜炎急性上呼吸道感染肺下葉惡性腫瘤慢性支氣管炎

結(jié)節(jié)病肺栓塞肺彌漫性病變肺間質(zhì)纖維化呼吸衰竭上呼吸道感染咯血胸悶發(fā)熱咳嗽喘息咯血呼吸困難頭痛高熱寒戰(zhàn)胸痛暈厥乏力嗜睡昏迷扁桃體肥大

內(nèi)科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫肝炎后肝硬變結(jié)腸息肉慢性淺表性胃炎十二指腸球部潰瘍急性胰腺炎腹痛十二指腸球部潰瘍伴出血急性胃腸炎腸激惹綜合征慢性胃炎酒精性肝硬化腹水膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽源性胰腺炎食管靜脈曲張破裂出血上消化道出血肝細胞癌胃潰瘍伴出血急性重癥胰腺炎胃惡性腫瘤食管返流

返流性食管炎食管炎功能性腹痛消化不良胃潰瘍肝硬化急性胃炎胃惡性淋巴瘤胃炎胃息肉胃占位病變食管惡性腫瘤賁門失弛緩癥賁門惡性腫瘤胰腺惡性腫瘤消化道出血下消化道出血結(jié)腸惡性腫瘤急性腸炎黃疸慢性闌尾炎腸結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎

內(nèi)科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾病（或癥狀）名稱編碼拼音縮寫腦梗死多發(fā)性腦梗死腦出血椎基底動脈供血不足腦血管供血不足腔隙性腦梗死短暫性腦缺血癲癇腦卒中繼發(fā)性癲癇多發(fā)性硬化基底節(jié)腦梗死大腦動脈栓塞引起的腦梗死帕金森氏病基底節(jié)出血病毒性流行性腦炎面神經(jīng)麻痹病毒性腦膜炎腦栓塞急性感染性多神經(jīng)炎血管性頭痛

小舞蹈病眩暈扭轉(zhuǎn)痙攣痙攣性斜頸面肌痙攣手足徐動癥三叉神經(jīng)痛運動障礙舌咽神經(jīng)痛暈厥進行性遺傳性肌營養(yǎng)不良重癥肌無力老年性癡呆血管性癡呆神經(jīng)衰弱短暫性腦缺血發(fā)作頭痛肢體麻木意識障礙顱內(nèi)感染腦卒中中風偏癱睡眠障礙

周期性麻痹周圍神經(jīng)病多發(fā)性硬化內(nèi)科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫高血壓ni級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病心絞痛型高血壓n級（先天性）房間隔缺損擴張性心肌病房室折返性心動過速急性下壁心肌梗死陣發(fā)性室上性心動過速風濕性心臟病急性前壁心肌梗死（先天性）室間隔缺損不穩(wěn)定性心絞痛病竇性綜合征n度房室傳導阻滯動脈導管未閉風濕性聯(lián)合瓣膜病

高血壓性心臟病先天性心臟病安裝心臟起搏器呼吸困難心悸胸痛暈厥心率失常低血壓心臟擴大心臟雜音心力衰竭急性左心衰急性冠脈綜合癥高脂血癥原發(fā)性肺動脈高壓主動脈夾層動脈瘤梅毒性心臟病心包炎肥厚型心肌病

常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫顱內(nèi)損傷腦出血創(chuàng)傷性脾破裂急性下壁心肌梗死多囊腎冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支氣管或肺的惡性腫瘤腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血多部位損傷妊娠合并風濕性心臟病急性肺水腫哮喘腹部損傷創(chuàng)傷性硬膜外血腫腹膜后惡性腫瘤急性重癥胰腺炎

外科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫外科手術(shù)后的術(shù)后療法急性闌尾炎急性化膿性闌尾炎甲狀腺腺瘤腹股溝斜疝單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫直腸惡性腫瘤甲狀腺腫物甲狀腺惡性腫瘤膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎胃惡性腫瘤急性腸梗阻腸梗阻伴粘連升結(jié)腸惡性腫瘤急性化膿性闌尾炎酒L嵌頓性腹股溝疝單側(cè)腹痛胃潰瘍穿孔伴腹膜炎甲狀腺良性腫瘤小腸惡性腫瘤結(jié)腸惡性腫瘤

消化道出血腸憩室乳房腫塊乳腺惡性腫瘤乳腺纖維腺瘤下肢靜脈功能不全大隱靜脈曲張乳房良性腫瘤副乳腺囊性增生肢體血管瘤膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎乳腺膿腫下肢靜脈曲張下肢靜脈血栓形成下肢靜脈粥樣硬化閉塞癥腹股溝直疝單側(cè)腹股溝斜疝單側(cè)軀體的局部腫脹、腫塊和腫物腹股溝疝單側(cè)頸動脈綜合癥乳腺原位癌乳頭溢液乳房挫傷

男性乳腺囊性增生巨乳癥乳腺脂肪瘤急性乳腺炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊息肉膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎甲狀腺腫物膽總管結(jié)石伴慢性膽囊炎膽總管殘余結(jié)石創(chuàng)傷性脾破裂甲狀腺惡性腫瘤肝膽管結(jié)石伴慢性膽囊炎急性闌尾炎甲狀腺良性腫瘤肝膽管結(jié)石膽囊結(jié)石伴膽囊炎外科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫頭皮裂傷顱內(nèi)占位性病變創(chuàng)傷性硬膜外血腫

外科手術(shù)后的術(shù)后療法顱內(nèi)損傷腦挫傷頭皮血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血創(chuàng)傷性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫血管性頭痛顱骨骨折后顱骨缺損頭部的局部腫脹、腫塊和腫物恢復期梗阻性腦積水額葉腦膜瘤頭痛蛛網(wǎng)膜囊腫顱骨骨折顱底骨折交通性腦積水腦震蕩創(chuàng)傷性腦血腫腦出血嘔吐頭暈

抽搐狀態(tài)失語昏迷意識障礙偏癱乳房腫塊自發(fā)性氣胸乳房良性腫瘤肺腫物胸腔積液縱隔良性腫瘤肺大泡肺結(jié)核乳腺囊腫先天性漏斗胸膿胸液氣胸胸部腫物肺部感染胸部損傷食管瘺咳嗽咯血

吞咽困難肋骨骨折創(chuàng)傷性氣胸肺挫傷肺囊腫食管化學性燒傷賁門失馳緩癥肋軟骨炎先天性雞胸胸壁結(jié)核重癥肌無力急性乳腺炎創(chuàng)傷性血胸支氣管擴張骨科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫取出骨折內(nèi)固定裝置股骨頸骨折腰椎骨折腰椎間盤突出股骨粗隆間骨折脛骨骨折

鎖骨骨折外科手術(shù)后的術(shù)后療法股骨骨折髕骨骨折胸椎骨折肱骨骨折鷹嘴骨折跟腱斷裂尺、橈骨干骨折股骨轉(zhuǎn)子骨折頸椎骨折多部位損傷環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位脛腓骨骨折頸痛腰腿痛頸椎管狹窄胸椎管狹窄腰椎管狹窄腰椎骨折肱骨近端骨折肱骨內(nèi)上踝骨折膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)交叉副韌帶損傷骨盆骨折半月板損傷跟骨骨折內(nèi)踝骨折外踝骨折三踝骨折先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良先天性單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位椎管內(nèi)良性腫瘤股骨頭無菌性壞死外科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫前列腺肥大增生輸尿管結(jié)石腎結(jié)石膀胱惡性腫瘤輸尿管下段結(jié)石腎絞痛隱睪癥多發(fā)性腎結(jié)石男性尿道下裂

腎惡性腫瘤腎盂積水尿道感染輸尿管狹窄前列腺惡性腫瘤腎盂輸尿管連接處狹窄腺性膀胱炎腎囊腫后天性尿道狹窄腎結(jié)核張力性尿失禁腎上腺腫物腎積水腎挫傷腎破裂腎臟損傷輸尿管積水血尿膀胱結(jié)石膀胱憩室膀胱攣縮膀胱炎前列腺炎

睪丸炎慢性前列腺炎靜索靜脈曲張隱睪癥前列腺炎睪丸積液精索、鞘膜鞘膜積液精液子囊腫前列腺肥大增生附睪腫物附睪結(jié)核陰莖異常勃起睪丸惡性腫瘤睪丸結(jié)核精囊炎前列腺精囊炎附睪良性腫瘤附睪炎輸尿管下段結(jié)石急性前列腺炎尿道感染生殖器反應散失睪丸炎睪丸挫傷

陰囊血腫陰莖海綿體硬結(jié)癥包皮過長男性尿道下裂尖銳濕疣睪丸扭轉(zhuǎn)血尿婦科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫子宮頸體平滑肌瘤子宮多發(fā)性平滑肌瘤輸卵管妊娠異位妊娠子宮腺肌病輸卵管妊娠流產(chǎn)卵巢巧克力樣囊腫卵巢囊腫輸卵管妊娠破裂卵巢畸胎瘤卵巢惡性腫瘤子宮頸惡性腫瘤妊娠狀態(tài)

中孕人工流產(chǎn) 周不完全性人工流產(chǎn)子宮粘膜下肌瘤不完全流產(chǎn)盆腔炎性包塊前庭大腺炎前庭大腺囊腫滴蟲性陰道炎2喃性陰道炎老年性陰道炎慢性宮頸炎急性盆腔炎慢性盆腔炎葡萄胎滋養(yǎng)細胞病原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)多囊卵巢綜合癥痛經(jīng)高泌乳素血癥處女膜閉鎖始基子宮子宮脫垂

尿失禁尿道瘺陰道出血尖銳濕疣淋病女性原發(fā)性不育女性原發(fā)性不育產(chǎn)科常見病的 編碼及拼音縮寫序號疾?。ɑ虬Y狀）名稱編碼拼音縮寫陰道出血頭位順產(chǎn)持續(xù)性枕橫位妊娠合并羊水過少骨盆畸形引起的梗阻性分娩臀位引起的梗阻性分娩胎膜早破頭盆不稱引起的梗阻性分娩先兆流產(chǎn)妊娠狀態(tài)胎死宮內(nèi)胎兒宮內(nèi)窘迫前置胎盤

妊娠劇吐先兆早產(chǎn)高齡初產(chǎn)婦巨大兒引起的梗阻性分娩人工流產(chǎn)妊娠周待產(chǎn)子宮頸體平滑肌瘤自然流產(chǎn)難免性流產(chǎn)人工流產(chǎn)妊娠合并高血壓妊娠高血壓妊娠合并糖尿病妊娠期尿道感染妊娠合并腎盂腎炎低置胎盤胎盤早期剝離產(chǎn)褥期感染妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并貧血妊娠合并甲亢妊娠合并精神障礙妊娠合并心臟病

妊娠合并霉菌性陰道炎妊娠合并滴蟲性陰道炎妊娠合并淋病妊娠