淺論妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作18例臨床分析

淺論妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作18例臨床分析【摘要】目的探討妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作的治療。方法對18例妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果16例妊娠合并支氣管輕、中度哮喘急性發(fā)作患者經(jīng)吸氧、應(yīng)用β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素、補液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等治療后，母嬰預(yù)后良好，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;2例重度及危重哮喘急性發(fā)作患者，經(jīng)半臥位、吸氧、補液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、應(yīng)用β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、氨茶堿等藥物綜合治療后，仍合并肺部感染，1例發(fā)生呼吸性酸中毒，2例均發(fā)生胎兒生長受限。結(jié)論妊娠可使部分哮喘患者出現(xiàn)急性發(fā)作并加重，對重度及危重哮喘急性發(fā)作患者，以半臥位、吸氧、補液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、應(yīng)用β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、氨茶堿等藥物綜合治療效果良好。

【關(guān)鍵詞】妊娠;哮喘;綜合療法

支氣管哮喘是妊娠常見并發(fā)癥之一，世界范圍內(nèi)哮喘發(fā)病率穩(wěn)步增長，目前大約1%～4%[1]，哮喘患者在妊娠過程中病情變化復(fù)雜，妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作可增加子癇前期、早產(chǎn)、陰道出血、胎兒生長受限甚至死胎的風(fēng)險。我院2003年1月～2009年12月收治的18例妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作患者，經(jīng)采用綜合治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

一般資料2003年1月～2009年12月我院產(chǎn)科收治的妊娠合并支氣管哮喘患者共23例。既往均有哮喘病史，病程1～25年，平均年。其中5例在妊娠期無哮喘癥狀出現(xiàn)也未治療，選擇妊娠期出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作的18例作為研究對象，哮喘診斷均按《內(nèi)科學(xué)》第7版的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g18～38歲，平均歲。單胎16例，雙胎2例。初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。

臨床特點哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。按哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度分級。本組中輕度10例，中度6例，重度及危重度2例，其中重度及危重哮喘發(fā)作時患者表現(xiàn)為端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁甚至意識模糊，常出現(xiàn)三凹征。18例患者中15例發(fā)生在孕期，2例在分娩時，1例在產(chǎn)后發(fā)生。妊娠前有重度發(fā)作史者2例，須用小劑量糖皮質(zhì)激素長期治療者3例，有2例因妊娠而擔(dān)心藥物對胎兒有影響而停藥致哮喘發(fā)作。合并子癇前期5例，其中重度子癇前期2例。2例重度及危重哮喘患者均合并肺部感染，且并發(fā)重度子癇前期;6例中度哮喘患者有3例并發(fā)子癇前期(輕度);而輕度哮喘患者無一例并發(fā)子癇前期。

治療經(jīng)過及妊娠結(jié)局

輕、中度哮喘16例輕、中度哮喘患者均給予吸氧，按病情的嚴(yán)重程度給予不同劑量的β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素吸入或口服，補液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等常規(guī)治療，癥狀均緩解。分娩孕周為30～41周，除1例因中央性前置胎盤孕30周終止妊娠、1例因羊水過少35周終止妊娠外，其余均足月分娩，其中自然分娩7例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)6例。新生兒均成活，出生體重2000～3900g，無一例出現(xiàn)胎兒生長受限。母親預(yù)后良好，無一例出現(xiàn)產(chǎn)后出血、呼吸功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

重度及危重哮喘2例重度及危重哮喘患者予半臥位、吸氧、補液維持酸堿水電解質(zhì)平衡、β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素吸入、廣譜抗生素、靜脈應(yīng)用氨茶堿和糖皮質(zhì)激素等。首選激素用氫化可的松100～300mg或甲基潑尼松龍40～80mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注。癥狀暫時緩解后及時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。2例患者終止孕周為32周及38周，新生兒出生體重1350g及2400g，2例均為胎兒生長受限。1例患者發(fā)生呼吸性酸中毒，其入院后出現(xiàn)呼吸功能衰竭，氧飽和度一度下降，最低達(dá)65%。藥物控制后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后當(dāng)晚哮喘反復(fù)發(fā)作并加重，出現(xiàn)淺昏迷，術(shù)后及時轉(zhuǎn)ICU給予呼吸機正壓通氣治療后癥狀緩解出院。

2討論

妊娠對支氣管哮喘急性發(fā)作的影響支氣管哮喘是一種以氣道高反應(yīng)性增加為特征的慢性炎癥性疾患。哮喘患者妊娠后病情變化較為復(fù)雜，哮喘患者妊娠后約有1/3的患者病情加重[1]。妊娠期各種生化及生理改變都可能加速或惡化哮喘的病程。妊娠期激素水平的變化對哮喘的病程有一定程度的影響，這表現(xiàn)在妊娠期孕酮、雌激素等水平的升高，以及胎兒或胎盤組織產(chǎn)生的一些易感物質(zhì)導(dǎo)致IgE水平升高，使哮喘惡化并急性發(fā)作。妊娠晚期隨著子宮的增大，膈肌抬高，殘氣量、呼氣儲備量等不同程度的下降，使哮喘惡化;加之有一部分患者孕前哮喘未很好控制，妊娠期治療哮喘的用藥量減少甚至停藥，導(dǎo)致哮喘加重而急性發(fā)作。本組18例妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作患者中，有3例須用小劑量激素長期治療，而其中2例因停藥而導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。本組2例合并肺部感染患者均為重度急性發(fā)作，說明感染因素在誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作中有重要作用。

支氣管哮喘對妊娠的影響嚴(yán)重的妊娠合并支氣管哮喘患者由于存在持續(xù)或間斷的低氧血癥，可能造成早產(chǎn)或低出生體重兒的發(fā)生，也有發(fā)生新生兒低血糖和新生兒抽搐的危險性。反復(fù)的哮喘急性發(fā)作還可以引起胎兒生長受限。妊娠期有哮喘發(fā)作的孕婦容易發(fā)展成子癇前期，而重度哮喘急性發(fā)作更易并發(fā)子癇前期，其確切機制尚不明確，可能與內(nèi)皮素高水平表達(dá)等因素有關(guān)。本組患者中并發(fā)子癇前期5例，其中2例重度哮喘發(fā)作患者同時合并重度子癇前期。胎兒的預(yù)后與哮喘的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。重度哮喘孕婦若未得到及時控制，可因嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致胎兒低氧血癥。本組2例重度哮喘患者均有胎兒生長受限，其原因可能為孕婦本身需氧量增加，同時哮喘急性發(fā)作而加劇耗氧量，導(dǎo)致胎兒血中氧分壓降低，加上妊娠易合并其它并發(fā)癥，如子癇前期、低蛋白血癥等而影響胎兒宮內(nèi)的正常發(fā)育。

妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作的治療哮喘治療藥物從作用機制上可分為抗炎作用和哮喘癥狀緩解作用兩大類。糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物，β2受體激動劑可以緩解哮喘癥狀，茶堿類藥物則具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。對妊娠合并支氣管哮喘患者給予糖皮質(zhì)激素吸入治療可以改善肺功能、防止哮喘發(fā)作及加重，重癥以及未得到良好控制的哮喘，對母親和胎兒有明確的危險，故對重癥哮喘患者宜及早應(yīng)用。哮喘急性發(fā)作對胎兒及孕婦均有較大的危害，故主張積極用藥控制哮喘，切忌因害怕藥物對胎兒影響而盲目停藥。對于間歇性哮喘輕度發(fā)作的患者，建議使用短效支氣管擴張劑，尤其是短效吸入β2受體激動劑。對于輕度持續(xù)性哮喘首選的長期控制藥物是每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。如果增加吸入糖皮質(zhì)激素的劑量仍不足以控制哮喘癥狀，應(yīng)該全身加用糖皮質(zhì)激素。危重哮喘發(fā)作往往伴有嚴(yán)重缺氧，可致胎兒死亡或早產(chǎn)，應(yīng)予緊急處理。予半臥位、吸氧、靜脈注射氨茶堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素可有效控制哮喘癥狀。繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時做氣管插管機械通氣治療，以挽救患者生命。另外，重癥支氣管哮喘者常合并肺部感染，應(yīng)早期選用廣譜抗生素，對于合并它產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、低蛋白血癥、產(chǎn)后出血等，應(yīng)積極對癥支持治療。

產(chǎn)科處理哮喘并非是終止妊娠的指征，即使重癥哮喘急性發(fā)作經(jīng)及時有效的治療后仍可繼續(xù)妊娠直至分娩。但對于危重哮喘或哮喘持續(xù)發(fā)作，又合并其它產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥者，為防止胎兒窘迫及病情加重，應(yīng)在積極治療后及時終止妊娠，可放寬剖宮產(chǎn)指征。約10%的妊娠合并支氣管哮喘患者會在產(chǎn)時發(fā)作，因此，產(chǎn)時、產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行哮喘治療。本組有2例患者在產(chǎn)時哮喘急性發(fā)作，1例在產(chǎn)后急性發(fā)作?？赡芘c患者在分娩過程中勞累和緊張激惹迷走神經(jīng)興奮，提高氣道反應(yīng)性及產(chǎn)后胎盤娩出，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平下降有關(guān)。故建議在分娩前使用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中、術(shù)后再給維持量以控制哮喘發(fā)作。在產(chǎn)程中應(yīng)盡量使產(chǎn)婦保持安靜狀態(tài)，為避免產(chǎn)婦用力過度，減少體力消耗，盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時應(yīng)行助產(chǎn)?？傊毙园l(fā)作會使妊娠風(fēng)險增加，而妊娠使部分哮喘患者難以控制而加重，妊娠期積極有效地控制哮喘適時終止妊娠是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

[1]段濤,楊慧