護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范1

護(hù)理文書書寫要求與規(guī)范12

2護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學(xué)3

護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分3護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映病人的病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。4

護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度，對病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力、文學(xué)書寫能力等綜合素質(zhì)。5

護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分6

6醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷客觀病歷與護(hù)理有關(guān)的資料患者有權(quán)復(fù)印體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄單7

醫(yī)療糾紛提交的資料主觀病歷患者有權(quán)復(fù)印體溫單基本要求1護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要注。8

基本要求1護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完基本要求2護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。9

基本要求2護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正3護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?；疽?0

3護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表4書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡?；疽?1

4書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清5護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄?；疽?2

5護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制

1、體溫單的書寫要求2、呼吸的描繪3、脈搏的描繪4、各類評(píng)估單（入院、跌倒、壓瘡、墜床、疼痛）5、健康教育表6、醫(yī)囑單7、護(hù)理記錄單8、交班報(bào)告本9、手術(shù)護(hù)理記錄單

護(hù)理文書包括13

護(hù)理文書包括1314

14體溫單書寫要求用籃色筆填寫的內(nèi)容

姓名性別年齡科別床號(hào)入院日期住院號(hào)15

體溫單書寫要求用籃色筆填寫的內(nèi)容姓名性體溫單書寫要求每頁第一日應(yīng)填寫年-月-日,其余6天只填日期.如遇新的月份填寫月-日,新的年份應(yīng)填寫年-月-日。住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，自住院日起連續(xù)填至出院。

日期2014-12-2627282930312015-01-01住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)16

體溫單書寫要求每頁第一日應(yīng)填寫年-月-日,其余體溫單書寫要求入院即行急診手術(shù)的病人，急診科護(hù)士在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行頂格豎寫“入院于×?xí)r×分，手術(shù)”，并在相應(yīng)時(shí)間縱行繪制入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓。

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體溫單書寫要求入院即行急診手術(shù)的病人，急診科護(hù)士在40－42℃之間，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆縱行頂格書寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、請假、外出。除手術(shù)、分娩、出院不寫時(shí)間外，其它項(xiàng)目均應(yīng)書寫相應(yīng)時(shí)間，采用24小時(shí)制，要求具體到時(shí)和分。體溫單書寫要求18

在40－42℃之間，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆縱行頂格書寫入院、體溫單書寫要求若病人因拒測、外出進(jìn)行診療，則在體溫單40－42℃橫線之間用紅色筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”等，并且前后兩次T、P、R斷開不相連。19

體溫單書寫要求若病人因拒測、外出進(jìn)行診療，則在體體溫單書寫要求手術(shù)或分娩病人在手術(shù)當(dāng)日40－42℃欄內(nèi)，用紅筆填寫“手術(shù)”或“分娩”二字，要求字跡清晰。20

體溫單書寫要求手術(shù)或分娩病人在手術(shù)當(dāng)日40－42體溫單書寫要求次日是手術(shù)或分娩后第一日，在住院天數(shù)欄內(nèi)填寫“1”，開始記錄手術(shù)或分娩天數(shù)，連續(xù)填寫14天。此間病人如做第二次或第三次手術(shù)，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱寫“手術(shù)2”、“手術(shù)3”。21

體溫單書寫要求次日是手術(shù)或分娩后第一日，在住院天體溫單書寫要求如在第一次手術(shù)的14天內(nèi)再次手術(shù)，則把二次手術(shù)的天數(shù)作為分子，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母填寫，如：第一次手術(shù)的第3天做第二次手術(shù)，則次日起應(yīng)記錄為1/4、2/5、3/6。

2015-22

體溫單書寫要求如在第一次手術(shù)的14天內(nèi)再次手術(shù)，體溫單書寫要求如在第二次手術(shù)的第3天又做第三次手術(shù)，則次日起應(yīng)記錄為1/4/7、2/5/8依次類推，體溫單翻頁后只記錄末次手術(shù)的天數(shù)至14天。2015-23

體溫單書寫要求如在第二次手術(shù)的第3天又做第三次手體溫單書寫要求患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)注明請假，同時(shí)，將相關(guān)手續(xù)附于相應(yīng)體溫單背面。24

體溫單書寫要求患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，體溫單書寫要求病人入院第一周填寫入院時(shí)診斷的疾病名稱，第二周起應(yīng)正確填寫確診后診斷名稱。

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體溫單書寫要求病人入院第一周填寫入院時(shí)診斷體溫單書寫要求轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床填寫格式：如病人從神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入呼吸科：神經(jīng)外科→呼吸科。5床轉(zhuǎn)至1床：5→126

體溫單書寫要求轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床填寫格式：2627

27體溫單下欄書寫要求小便以次為單位，失禁以“※”表示。如為導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱造瘺等需記錄24小時(shí)尿量者，需在尿量后加“/C”表示,如：2000/C。記錄24小時(shí)尿量者，需要在24小時(shí)總尿量后面加“ml”如：2000ml。

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體溫單下欄書寫要求小便以次為單位，失禁以“※大便以次為單位

0/E表示灌腸1次后無大便

1/E表示灌腸1次后排大便1次大便失禁表示用“※”，須每天填寫人工肛門表示用“☆”，須每天填寫

體溫單下欄書寫要求超過三天無大便應(yīng)報(bào)告醫(yī)師給予對癥處理?。?！29

大便以次為單位體溫單下欄書寫要求超過三天體溫單下欄書寫要求留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)次日記錄尿量ml表示拔出導(dǎo)尿管當(dāng)日記錄尿量ml次日記錄小便次數(shù)30

體溫單下欄書寫要求留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次住院期間每周測量1次。如果不能正常稱體重者，用“臥床”表示

體溫單下欄書寫要求31

住院期間每周測量1次。如果不能正常稱體重者，用“臥床”表示體Qd、Bid測量血壓記錄在體溫單相應(yīng)日期Tid以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上，體溫單底欄無需再記錄血壓體溫單下欄書寫要求32

Qd、Bid測量血壓記錄在體溫單相應(yīng)日期體溫單下欄體溫單下欄書寫要求24小時(shí)出入水量由大夜班匯總后填寫在住院前一日的記錄欄內(nèi)。

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體溫單下欄書寫要求24小時(shí)出入水量由大夜班體溫單下欄書寫要求既往有藥物過敏史者，入院當(dāng)日在藥物過敏欄內(nèi)用籃鋼筆記錄藥物名稱，如“青霉素”；兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄為“多種藥物”。

在住院期間發(fā)生藥物過敏者，在當(dāng)日時(shí)間藥物過敏欄內(nèi)注明患者過敏的藥物名稱。34

體溫單下欄書寫要求既往有藥物過敏史者，入院當(dāng)體溫單書寫要求使用呼吸機(jī)的病人應(yīng)用藍(lán)色筆書寫“R”符號(hào),外畫一圓圈包圍,每天記錄在呼吸欄內(nèi)。

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體溫單書寫要求使用呼吸機(jī)的病人應(yīng)用藍(lán)色筆書寫“R體溫單書寫要求呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在方格內(nèi)上方。（此張可以不要嗎？和咱現(xiàn)在用的不一樣）36

體溫單書寫要求呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示次數(shù)。體溫單書寫要求高熱采取降溫30分鐘后，測得體溫以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前溫度在同一縱格內(nèi)相連。37

體溫單書寫要求高熱采取降溫30分鐘后，測得體溫以體溫單書寫要求如病人持續(xù)高熱多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，不能在體溫單上顯示時(shí)，需將體溫變化記錄在交班報(bào)告中，并按發(fā)熱病人要求測T、P、R。38

體溫單書寫要求如病人持續(xù)高熱多次采取降溫措施后仍體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃），為體溫不升在35℃橫線下測量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)筆縱行填寫“不升”不再與下次和前次測得體溫相連。39

體溫單書寫要求體溫低于35℃（含35℃），為體溫體溫的繪制40

體溫的繪制40體溫的繪制41

體溫的繪制41脈搏的繪制42

脈搏的繪制4243

43測量T.P.R次數(shù)新入院病人T、P、R應(yīng)該Bid測量，連測三天后無異常（T在37.5℃以下）改為Qd測量。體溫在37.5℃以上者，每日測量4次體溫（07：00、11：00、15：00、19：00）44

測量T.P.R次數(shù)新入院病人T、P、R應(yīng)該Bid測量T.P.R次數(shù)體溫在39℃以上者，應(yīng)每4小時(shí)（07：00、11：00、15：00、19：00、23：00、03：00）測1次體溫。體溫降至39℃以下時(shí)改為4/日測量，正常3天后改為1/日測體溫。45

測量T.P.R次數(shù)體溫在39℃以上者，應(yīng)每4小測量T.P.R次數(shù)新生兒出生后4/日測量體溫，連續(xù)3天正常后改為2/日測量。凡5歲以下患兒只測體溫，5－7歲的患兒應(yīng)測T、P、R，7歲以上（含7歲）需測量T、P、R、BP。凡病?；純簾o論年齡大小均測T、P、R。46

測量T.P.R次數(shù)新生兒出生后4/日測量體溫，連測量T.P.R次數(shù)預(yù)術(shù)病人在術(shù)前晚8點(diǎn)及次晨需測量生命體征（如為當(dāng)日醫(yī)囑需下午手術(shù)者，11：00加測生命體征一次）。術(shù)后病人T、P、R應(yīng)4/日測量，連測3天（含手術(shù)當(dāng)日），如體溫正常3天后可改為1/日測量。47

測量T.P.R次數(shù)預(yù)術(shù)病人在術(shù)前晚8點(diǎn)及次晨需測脈搏書寫要求如遇脈搏與體溫相重合,則在描繪的體溫之外畫一紅圈表示。

脈搏短絀時(shí)，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏,脈搏和心率兩連線的空白區(qū)（沒有測量脈搏、心率的時(shí)間段內(nèi)），也需要用紅筆畫直線填滿。48

脈搏書寫要求如遇脈搏與體溫相重合,則在描各類護(hù)理評(píng)估單跌倒、墜床評(píng)估單跌倒、墜床上報(bào)表壓瘡評(píng)估單不良事件上報(bào)表導(dǎo)管滑脫上報(bào)表49

各類護(hù)理評(píng)估單跌倒、墜床評(píng)估單49入院護(hù)理評(píng)估表書寫要求入院護(hù)理評(píng)估單必須由護(hù)士通過與病人、家屬交談、觀察、護(hù)理查體、查閱記錄及診斷報(bào)告等方式取得病人各項(xiàng)健康資料，評(píng)估后填寫。50

入院護(hù)理評(píng)估表書寫要求入院護(hù)理評(píng)估單必須由護(hù)士通過與病人、家入院護(hù)理評(píng)估表書寫要求入院護(hù)理評(píng)估單要求在當(dāng)班完成并簽全名，如遇急診或直接送手術(shù)時(shí)，轉(zhuǎn)入第一個(gè)科室應(yīng)進(jìn)行入院評(píng)估，護(hù)士長及時(shí)審閱后簽名。51

入院護(hù)理評(píng)估表書寫要求入院護(hù)理評(píng)估單要求在當(dāng)班完成并簽全名，醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)。醫(yī)囑必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生撰寫。醫(yī)囑必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)注冊護(hù)士簽名執(zhí)行。52

醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療醫(yī)囑單書寫要求執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名

醫(yī)囑的分類1.長期醫(yī)囑2.臨時(shí)醫(yī)囑3.備用醫(yī)囑53

醫(yī)囑單書寫要求執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度醫(yī)囑的分類1.長期醫(yī)醫(yī)囑單書寫要求備用醫(yī)囑分類1.長期備用醫(yī)囑（prn必要時(shí)）有效期在24小時(shí)以上該醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨床醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效醫(yī)囑。54

醫(yī)囑單書寫要求備用醫(yī)囑分類54醫(yī)囑單書寫要求2.臨床備用醫(yī)囑（SOS.必要時(shí)限用一次）有效期在24小時(shí)之內(nèi)。醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)目醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，同時(shí)簽全名。醫(yī)囑的其他欄目可空項(xiàng)。55

醫(yī)囑單書寫要求2.臨床備用醫(yī)囑（SOS.必要時(shí)限用一次）5醫(yī)囑單書寫要求臨床醫(yī)囑因故未執(zhí)行者，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)目醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，同時(shí)簽全名，醫(yī)囑的其他欄目可空項(xiàng)。同時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄未執(zhí)行原因。56

醫(yī)囑單書寫要求臨床醫(yī)囑因故未執(zhí)行者，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)目醫(yī)囑單書寫要求藥物過敏史記錄要求：執(zhí)行護(hù)士把皮試結(jié)果填寫在藍(lán)色筆標(biāo)注的一個(gè)括號(hào)內(nèi)。皮試結(jié)果陰性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”皮試結(jié)果陽性，用紅色墨水筆填寫“+”57

醫(yī)囑單書寫要求藥物過敏史記錄要求：57健康教育表書寫要求及時(shí)做用藥、飲食、服藥的注意事項(xiàng)指導(dǎo)。根據(jù)病情及時(shí)做疾病宣教、手術(shù)前后、康復(fù)功能指導(dǎo)。依據(jù)檢查項(xiàng)目講明注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人建立良好的健康生活方式。58

健康教育表書寫要求及時(shí)做用藥、飲食、服藥的注意事項(xiàng)指導(dǎo)。58護(hù)理記錄單的書寫要求59

護(hù)理記錄單的書寫要求5960

6061

6162

62書寫基本要求護(hù)理記錄單要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡要、清晰。切忌主觀評(píng)價(jià)，更不能分析、判斷病人的病情。按照護(hù)理程序書寫：病情變化→匯報(bào)醫(yī)生→執(zhí)行醫(yī)囑→觀察療效出現(xiàn)護(hù)理問題→采取護(hù)理措施→評(píng)價(jià)措施效果

63

書寫基本要求護(hù)理記錄單要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確書寫基本要求護(hù)理記錄單是病人從入院到出院，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對病人實(shí)施整體護(hù)理的全過程，是客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。書寫前須按時(shí)觀察病人的病情變化，及時(shí)與醫(yī)生及病人、家屬溝通信息，切忌主觀想象。64

書寫基本要求護(hù)理記錄單是病人從書寫基本要求護(hù)理記錄單反映了護(hù)理工作的連續(xù)性，按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合?？谱o(hù)理的特點(diǎn)，確定病情,觀察重點(diǎn)內(nèi)容，客觀記錄病情、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。

護(hù)理記錄單具有合法性、科學(xué)性、時(shí)效性、實(shí)用性。65

書寫基本要求護(hù)理記錄單反映了護(hù)書寫基本要求技術(shù)性護(hù)理措施生活照顧性護(hù)理措施心理護(hù)理措施健康教育內(nèi)容病人及家屬交待的有關(guān)注意事項(xiàng)以上針對病危、一級(jí)護(hù)理患者66

書寫基本要求技術(shù)性護(hù)理措施書寫基本要求特、一級(jí)護(hù)理記錄格式：每頁開始日期書寫格式為年－月－日一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間采用24小時(shí)制記錄67

書寫基本要求特、一級(jí)護(hù)理記錄格書寫基本要求上午8點(diǎn)為08：00中午12點(diǎn)為12：00午夜12點(diǎn)為00：00中午12點(diǎn)10分記錄為12：10午夜12點(diǎn)10分記錄為00：1068

書寫基本要求上午8點(diǎn)為08：0書寫基本要求首次護(hù)理記錄單包括內(nèi)容：入院方式、時(shí)間、通知醫(yī)生時(shí)間、入院后病情（主訴、生命體征、癥狀、體征、心理狀態(tài)）、護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則、特殊檢查及處置情況、藥物過敏史、分娩病人胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時(shí)間及會(huì)陰切口、惡露等。69

書寫基本要求首次護(hù)理記錄單包書寫基本要求特、一級(jí)病人護(hù)理記錄單：至少每2小時(shí)記錄1次病情或護(hù)理措施，每4小時(shí)記錄生命體癥（醫(yī)囑規(guī)定的頻次除外），并記錄24小時(shí)輸液量及尿量。病情變化隨時(shí)記錄。按時(shí)間的先后順序記錄生命體征、搶救措施、停止搶救時(shí)間等，如因搶救記錄不及時(shí)者，在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明時(shí)間。70

書寫基本要求特、一級(jí)病人護(hù)理記錄單：70書寫基本要求一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄單病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，每班有簡要小結(jié)特殊用藥時(shí)應(yīng)觀察效果并記錄完整。

71

書寫基本要求一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄單71書寫基本要求病情穩(wěn)定改二級(jí)、三級(jí)護(hù)理時(shí)注明改護(hù)理級(jí)別的時(shí)間

二、三級(jí)護(hù)理病人只記錄首次護(hù)理記錄單，遇有病情變化和特殊用藥再次記錄。72

書寫基本要求病情穩(wěn)定改二級(jí)、三級(jí)護(hù)理時(shí)注書寫基本要求經(jīng)口食入的食物、水果及排出的糞便均以“克”計(jì)算，并將克換算成單位含水量然后記錄在護(hù)理記錄單上。73

書寫基本要求經(jīng)口食入的食物、水74

74書寫基本要求未取得注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)有注冊護(hù)士或上級(jí)護(hù)士簽名，格式為：老師/學(xué)生。75

書寫基本要求未取得注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫基本要求不得采用刮、沾、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，如每頁修改超過三處（含三處），應(yīng)由原記錄者重新書寫，若其他人代寫，須將原記錄粘貼在重新書寫的記錄單背面。76

書寫基本要求不得采用刮、沾、涂等方法掩蓋書寫基本要求數(shù)據(jù)、單位及關(guān)鍵詞、句子不能修改。如記錄者本人修改，應(yīng)在錯(cuò)別字上用藍(lán)色筆平行畫雙線，以能看清楚原字跡為準(zhǔn)。77

書寫基本要求數(shù)據(jù)、單位及關(guān)鍵書寫基本要求心電監(jiān)護(hù)在首次連接并在相應(yīng)欄內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。

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書寫基本要求心電監(jiān)護(hù)在首書寫基本要求患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量、沖管液及輸血過程觀察結(jié)果等。

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書寫基本要求患者輸血應(yīng)記錄輸血書寫基本要求護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行欄內(nèi)簽全名。80

書寫基本要求護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記書寫基本要求護(hù)士長和上級(jí)護(hù)士檢查審核下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)用紅筆在修改內(nèi)容上平行畫雙線，以能看清楚原字跡為準(zhǔn)，并在同一行內(nèi)簽名，注明修改日期、時(shí)間。81

書寫基本要求護(hù)士長和上級(jí)護(hù)士檢特別強(qiáng)調(diào)首次護(hù)理記錄單中生命體征住院病歷首頁醫(yī)生記錄生命體征入院評(píng)估單中生命體征以上三個(gè)記錄單中生命體征數(shù)據(jù)必須一致82

特別強(qiáng)調(diào)首次護(hù)理記錄單中生命體征以上三個(gè)記錄單中生命體交班報(bào)告的書寫要求83

交班報(bào)告的書寫要求83交班報(bào)告的書寫要求內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、不能涂改、粘貼對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、預(yù)術(shù)的患者，在診斷下面一格內(nèi)用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“預(yù)術(shù)”。病?；颊哂眉t筆注明符合“＊”。＊84

交班報(bào)告的書寫要求內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出＊84交班報(bào)告的書寫順序先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）寫明離開病房時(shí)間。轉(zhuǎn)出者注名轉(zhuǎn)往的科室、醫(yī)院及時(shí)間。死亡者記錄臨床死亡時(shí)間。

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交班報(bào)告的書寫順序先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）8再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）。最后寫本班重點(diǎn)觀察的患者（病危、手術(shù)、分娩、預(yù)術(shù)、特殊檢查、特殊治療及有異常情況者）。

交班報(bào)告的書寫順序86

再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）。交班報(bào)告的書寫順序86交班報(bào)告的書寫內(nèi)容1、用藍(lán)色鋼筆填寫楣欄各項(xiàng)。2、新入院及轉(zhuǎn)入患者，內(nèi)容詳見特、一級(jí)護(hù)理記錄單的首次記錄。3、病危、一級(jí)患者記錄：內(nèi)容詳見護(hù)理記錄單。87

交班報(bào)告的書寫內(nèi)容1、用藍(lán)色鋼筆填寫楣欄各項(xiàng)。87