幼兒急性鼻竇炎的課堂診治

幼兒急性鼻竇炎的課堂診治

兒童急性胃炎是兒童常見(jiàn)的上呼吸道感染疾病。一般認(rèn)為,急性鼻竇炎是一種鼻腔和鼻竇黏膜急性感染性炎癥反應(yīng)性疾病,由于鼻竇與眼眶解剖關(guān)系密切,眼眶壁的上壁、內(nèi)壁和下壁三壁僅以菲薄的骨板與鼻竇相隔,故鼻竇炎癥會(huì)侵及眼眶,感染先從損傷骨壁或自然孔道達(dá)眼眶骨膜,形成眶骨膜炎或眶骨膜下膿腫,繼而穿透眶骨膜至眶內(nèi),引起鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥。由于兒童的解剖發(fā)育特點(diǎn)更易發(fā)病。兒童急性鼻竇炎中年齡<3歲的幼兒急性鼻竇炎的眶內(nèi)并發(fā)癥的處理更加棘手,若采用不當(dāng)?shù)闹委煼绞?可能造成較嚴(yán)重的并發(fā)癥,預(yù)后差。為了探討幼兒急性鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥的治療方式,本文回顧性分析2008年5月~2011年1月就診于我院耳鼻咽喉頭頸外科及兒科的年齡≤3歲的急性鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥的患兒8例,對(duì)不同治療方式的效果和預(yù)后進(jìn)行比較。1數(shù)據(jù)和方法1.1患側(cè)門齒溢充血病變回顧性分析2008年11月~2011年1月,就診于北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科和兒科年齡均≤14歲的鼻竇炎患者117例,其中患急性鼻竇炎合并眶內(nèi)并發(fā)癥的患者14例,年齡≤3歲嬰幼兒患者8例,占57.1%(8/14),納入本文分析(表1)。8例患者的臨床表現(xiàn)主要為眼瞼紅腫、眼球突出、發(fā)熱,伴鼻塞、流膿涕,眼部溢膿、畏光等,無(wú)視力下降。其中1例2歲患兒以患側(cè)門齒溢膿為首發(fā)癥狀。查體:鼻腔黏膜充血腫脹,可伴或不伴鼻中隔偏曲,鼻腔內(nèi)可見(jiàn)白色黏涕或黃白色膿性分泌物。眼部表現(xiàn):眼瞼充血、腫脹、壓痛、眼瞼上抬困難,眼球突出,無(wú)眼球活動(dòng)障礙、無(wú)視力下降表現(xiàn),均為單側(cè)發(fā)病,左側(cè)5例(62.5%),右側(cè)3例(37.5%)。急性鼻竇炎發(fā)病至出現(xiàn)眼部癥狀的時(shí)間:2~10d。鼻竇CT及MRI檢查:均表現(xiàn)為雙側(cè)鼻腔鼻竇內(nèi)大量軟組織密度影,根據(jù)眶內(nèi)病變性質(zhì)的不同,CT/MRI各有特點(diǎn):眶內(nèi)蜂窩織炎CT可見(jiàn)眶內(nèi)軟組織腫脹和輕度密度增高,伴內(nèi)直肌或下直肌腫脹、增粗,伴或不伴患側(cè)眼球外凸;增強(qiáng)MRI病變區(qū)域可見(jiàn)中度強(qiáng)化,與周圍組織分界不清?？艄悄は履撃[CT可見(jiàn)眶骨膜下為條形、梭形軟組織密度影;增強(qiáng)MRI可見(jiàn)軟組織影周邊強(qiáng)化而中心不強(qiáng)化,提示不強(qiáng)化區(qū)為蓄積的膿性分泌物,眶內(nèi)病變通常與鼻竇內(nèi)病變相連。其中2例病程為1周和10d的患兒鼻竇CT顯示患側(cè)篩竇骨質(zhì)欠完整。所有患兒均行眶內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng),培養(yǎng)均為陰性。其中手術(shù)治療的2例患兒還行鼻竇分泌物細(xì)菌培養(yǎng),其中一例為咽峽炎鏈球菌G+球菌陽(yáng)性,真菌培養(yǎng)、涂片陰性,另一例細(xì)菌、真菌培養(yǎng)為陰性。1.2治療組采用藥物治療方案8例患兒均采用全身藥物治療及鼻腔滴用0.25%地塞米松+麻黃堿滴鼻液局部治療,其中2例合并眶骨膜下膿腫患兒接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。藥物治療方案:夫西地酸165mg靜脈滴注,1次/12h,倍能0.4g靜脈滴注,1次/12h,同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能變化。鼻腔局部采用滴0.25%地塞米松+麻黃堿滴鼻液,口服仙露貝滴劑促進(jìn)分泌物排出治療。5例患兒(4例眶骨膜下膿腫,1例眶內(nèi)蜂窩織炎)采用該藥物治療方案,于用藥后1周,患兒的眼部病變明顯減輕,未再出現(xiàn)眼痛、發(fā)熱等癥狀,眼瞼紅腫逐漸消退。治療2周后,停止靜脈用藥,改用口服廣譜抗生素及仙露貝滴劑治療。繼續(xù)用藥1月,門診隨診復(fù)查。手術(shù)治療方案:采用直徑2.7mm的0°鼻內(nèi)鏡在全麻下進(jìn)行手術(shù)。病例2患兒為右側(cè)篩上頜竇炎,右側(cè)眶骨膜下膿腫。全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)篩上頜竇開(kāi)放術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右篩竇內(nèi)大量膿性分泌物,切除篩竇膿腫壁后見(jiàn)眶紙板骨質(zhì)破壞消失,眶骨膜不完整。術(shù)中充分引流膿液,保護(hù)眶內(nèi)容物。術(shù)腔填塞可吸收止血材料。病例3患兒為雙側(cè)篩上頜竇炎,左側(cè)眶骨膜下膿腫。全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)篩上頜竇開(kāi)放術(shù),術(shù)中見(jiàn)左側(cè)眶紙板局部缺如,但眶筋膜完整,眶筋膜及眶內(nèi)容物均未處理。術(shù)腔填塞可吸收止血材料。兩例手術(shù)治療的患兒術(shù)前、術(shù)后予以頭孢曲松鈉靜脈滴注,1次/d,共6d。2急性麻黃性炎急性鼻竇炎合并眶內(nèi)并發(fā)癥的幼兒患者共8例,其中男性7例,女性1例。平均年齡1歲9個(gè)月(1~3歲)。急性鼻竇炎受累鼻竇。雙側(cè)上頜竇6例(75%),單側(cè)上頜竇2例(25%),雙側(cè)篩竇3例(37.5%),單側(cè)篩竇5例(62.5%)。同時(shí)累及雙側(cè)篩、上頜竇者6例(75%)。急性鼻竇炎合并眶內(nèi)并發(fā)癥:眶蜂窩織炎2例(25%),眶骨膜下膿腫6例(75%)。治療效果及隨訪。手術(shù)治療的2例眶骨膜下膿腫患兒,膿腫大小約8~9mm,術(shù)后1周出院,出院后隨訪6個(gè)月及2年5個(gè)月,患兒未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。藥物治療的6例患者,其中4例為眶骨膜下膿腫,膿腫大小平均為7~12mm(圖1)。予2周的倍能聯(lián)合夫西地酸抗炎治療后眶內(nèi)膿腫吸收(圖2),鼻腔鼻竇黏膜逐漸恢復(fù)正常。出院后隨訪3個(gè)月~2年3個(gè)月,藥物治療組患兒治愈后均未出現(xiàn)眼部、鼻部癥狀復(fù)發(fā),兩組患者的治療效果,從臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)明顯差異。另外一例眶內(nèi)蜂窩織炎的患兒采用頭孢曲松鈉1.0g靜滴,1次/d,共6d,術(shù)后隨訪2年3個(gè)月,患側(cè)眼遺留上視功能障礙。3急性充炎的臨床治療方法兒童鼻竇炎是一種臨床常見(jiàn)病,其發(fā)病率約占上呼吸道炎癥的5%~10%,因兒童鼻竇發(fā)育的解剖特點(diǎn),急性鼻竇炎易合并眼部并發(fā)癥,常見(jiàn)原因有:(1)兒童鼻竇骨壁較薄,甚至呈先天性缺損,且額篩縫、頜篩縫多未封閉,故感染易于擴(kuò)散;(2)幼兒鼻腔較成人狹窄,抵抗力差,易受細(xì)菌侵犯;(3)幼兒鼻腔鼻竇血管、淋巴組織豐富,篩竇發(fā)育較早,毗鄰眼眶,故患急性上呼吸道感染或急性傳染病時(shí),感染易侵犯篩竇進(jìn)而蔓延至眶內(nèi)。雖然近年來(lái),廣譜抗生素的早期應(yīng)用使得眶內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低,但是該疾病若未采取及時(shí)、準(zhǔn)確的診治,可能會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重后果,因此臨床醫(yī)師仍需提高對(duì)這類疾病診治的認(rèn)識(shí)。對(duì)于兒童急性鼻竇炎合并眶內(nèi)并發(fā)癥的治療目前還存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,炎性水腫的治療主要為足量抗生素,并保持鼻腔鼻竇引流通暢?？艄悄は履撃[、眶蜂窩織炎及眶內(nèi)膿腫,應(yīng)早期積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù),以避免更嚴(yán)重的不可逆的并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。尤其對(duì)于眶骨膜下膿腫的病例,可同時(shí)采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合面部切開(kāi)引流的方法,對(duì)膿腫進(jìn)行充分引流。本文研究的對(duì)象都是年齡≤3歲的幼兒患者,因?yàn)轭~竇、蝶竇尚開(kāi)始發(fā)育或未發(fā)育,故未統(tǒng)計(jì)患額竇蝶竇炎患者。而因?yàn)楹Y竇、上頜竇發(fā)育較早且與眼眶毗鄰,故當(dāng)有持續(xù)炎癥累及鼻竇時(shí)易合并出現(xiàn)眼眶的并發(fā)癥。本研究中5例患者都沒(méi)有典型的急性鼻竇炎病史而首發(fā)癥狀是眼部癥狀,如突眼、溢淚、眼瞼紅腫等,故起病時(shí)首診科室往往是眼科或兒科,明確診斷往往依靠影像學(xué)檢查,并進(jìn)一步明確病變性質(zhì)和范圍。根據(jù)本組患兒鼻竇CT/MRI可見(jiàn),幼兒急性鼻竇炎發(fā)病特點(diǎn)常同時(shí)累及雙側(cè)篩上頜竇,表現(xiàn)為鼻竇黏膜肥厚腫脹(75%),若病變時(shí)間較長(zhǎng)可合并部分骨質(zhì)破壞吸收,因此局部用藥應(yīng)雙側(cè)用藥。關(guān)于治療目前認(rèn)為,對(duì)于影像診斷為眶內(nèi)膿腫或更嚴(yán)重并發(fā)癥,如視神經(jīng)炎、海綿竇血栓性靜脈炎、顱內(nèi)并發(fā)癥等都需要積極對(duì)癥治療及手術(shù)治療。而對(duì)于眶骨膜下膿腫的治療,大多數(shù)文獻(xiàn)都報(bào)道建議積極手術(shù)治療,并可聯(lián)合行眶外切開(kāi)引流手術(shù)。本研究中4例眶骨膜下膿腫的患兒采用了全身廣譜強(qiáng)效抗生素進(jìn)行2周藥物治療,治療后復(fù)查鼻竇或眼眶MRI提示膿腫吸收,治療效果明顯。隨訪3個(gè)月~2年3個(gè)月,患者無(wú)復(fù)發(fā),無(wú)明顯眼部或鼻部癥狀。治療效果與鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的2例患者無(wú)明顯差別。此外,對(duì)于年齡≤3歲的幼兒患者,是否選擇手術(shù)治療除病情需要外,對(duì)生活質(zhì)量的影響也是手術(shù)指征之一。進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)首先需要特殊的內(nèi)鏡及配套器械,其次要求術(shù)者有較高的手術(shù)技巧,在減小損傷的前提下,開(kāi)放鼻竇,保護(hù)正常黏膜,達(dá)到促進(jìn)引流的目的,盡可能減少對(duì)患兒鼻竇發(fā)育的影響。對(duì)于眶內(nèi)病變組織一般不予處理,開(kāi)放篩竇、上頜竇后就創(chuàng)建眶內(nèi)膿腫的引流通道,可不行眶壁的切開(kāi)引流。另外,因?yàn)榛純耗挲g小,術(shù)后換藥及隨訪等檢查都無(wú)法配合,往往造成鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔不能及時(shí)清理、復(fù)查,導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳,遺留鼻部的并發(fā)癥,如術(shù)腔粘連、慢性感染等。因此,對(duì)于年齡較小的患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)該慎重。以上分析可以看出,急性鼻竇炎眶骨膜下膿腫的治療,對(duì)于年齡較小的幼兒患者可采用強(qiáng)有效的全身抗感染治療替代手術(shù)治療,可達(dá)到同樣的治療效果,從而減少手術(shù)并發(fā)癥及對(duì)患兒鼻竇及顱面部發(fā)育的影響,是一種臨床觀察有效的治療手段。一項(xiàng)對(duì)兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎并發(fā)癥的回顧性研究顯示,339例急性鼻竇炎患兒中出現(xiàn)并發(fā)癥的157例,其中男性占54.8%,好發(fā)年齡為3~6歲。鼻竇中最易受累的是上頜竇。150例患者出現(xiàn)眼部并發(fā)癥,其中126例為眶隔前蜂窩織炎,9例眶蜂窩織炎,4例眶骨膜下膿腫,11例眶內(nèi)膿腫。3例為顱內(nèi)并發(fā)癥,其中2例為眶內(nèi)并發(fā)癥合并顱內(nèi)并發(fā)癥,1例腦膿腫。其余4例為鼻竇炎合并骨髓炎。肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)的致病菌。該研究認(rèn)為,對(duì)于急性鼻竇炎合并眶內(nèi)并發(fā)癥,推薦的治療方案是:所有患者全身應(yīng)用抗生素,局部應(yīng)用減充血?jiǎng)?黏液稀化劑,必要時(shí)可用抗組胺類藥物。手術(shù)治療的指征:(1)眶骨膜炎和眶