生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(成人用)

....word.生活質(zhì)量綜合評定問卷—74〔成人用〕〔GenericQualityofLifeInventory-74,GQOL-74〕問卷編號：〔〕評定日期〔〕第〔〕次評定說明：為了了解您的生活質(zhì)量，促進您的心身安康，特設計了該表。請根據(jù)最近一周來您的實際情況，逐項答復以下問題〔按要求打“√〞或填空〕。此表不記名，不傳外。合作。性別＿年齡＿〔歲〕學歷＿職業(yè)＿婚姻＿〔未婚、已婚、喪偶、離婚〕住址〔〕〔〕安康狀態(tài)〔安康、有病〕〔如有患病，請注明主要疾病名稱〔〕〕F1.人均住房面積〔〕平方米F2.您的住房面積有附加設施嗎？〔請打√〕廚房〔〕，廁所〔〕，煤氣〔〕，供水好〔〕F3.您對目前的住房條件：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很滿意〔〕F4.生活便利性〔逐條選擇打√〕4.1上班〔很方便、方便、不方便〕；4.2子女上學或上班〔很方便、方便、不方便〕；4.3購日常生活用品〔很方便、方便、不方便〕；4.4上娛樂場所〔很方便、方便、不方便〕；4.5求醫(yī)〔很方便、方便、不方便〕；F5.您對目前的社區(qū)效勞條件〔如生活是否方便，醫(yī)學效勞條件等〕；非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕F6.住房周圍環(huán)境〔逐條選擇〕：6.1平安性：不平安〔〕；平安〔〕；很平安。6.2綠化：幾無樹木〔〕；有些樹木〔〕；樹木成蔭〔〕。6.3衛(wèi)生：很臟〔〕；尚可〔〕；清潔〔〕。6.4噪音：噪音很大，難耐受〔〕；有噪音，能耐受〔〕；環(huán)境安靜〔〕。F7.您對目前的居住環(huán)境：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕F8.食物消費占收入比例約為〔℅〕F9.醫(yī)藥費用自費承擔的局部占的比例為〔℅〕F10.您對目前的經(jīng)濟收入與社會福利〔包括勞保等〕：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕F11.近周來您的睡眠狀態(tài)如何？〔選一項〕從無失眠〔〕，偶有失眠〔〕，有時失眠〔〕，經(jīng)常失眠〔〕；每晚失眠〔〕。F12.近周清晨醒來，您感到頭腦清晰，心情輕松，睡得很好嗎？〔選一項〕。天天如此〔〕；多數(shù)時候如此〔〕；有時如此〔〕；很少如此〔〕；從無〔〕。F13.近周來您的精力如何？〔選一項〕總是精力充分〔〕，多數(shù)時候精力充分〔〕，精力一般〔〕，常有疲勞感〔〕，總是非常疲勞〔〕。F14.您對近周來的睡眠狀況：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕F15.您近周來的精力狀況：〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕F16.近一周來您有下述軀體病癥嗎？〔如頭痛、頭昏、軀體某部位疼痛、胃腸不適，消化不良，呼吸困難，心慌，發(fā)冷發(fā)熱，發(fā)麻，手腳沉重等〕〔選一項〕無〔〕，偶有〔〕，有時有〔〕，經(jīng)常有〔〕，總是有〔〕。F17.上述病癥嚴重程度如何？〔選一項〕無〔〕，很輕〔〕，較輕〔〕，較重〔〕，極重〔〕。F18.近一周來您是否因為軀體疾病或軀體不適而服用某中藥物〔如去痛片，安定及其它各種藥物〕？〔選一項〕依賴于藥物〔〕，經(jīng)常服藥〔〕，有時服藥〔〕，極少服藥〔〕，從未服藥〔〕。F19.您對目前的軀體安康狀況：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕不大滿意〔〕，很不滿意〔〕F20.與常人比較，近一周來您的進食狀況是：〔選一項〕平安正?！病常桓菊！病?；食量減少或有些食物因病不能吃〔〕；食量減少較多或多數(shù)食物不能吃〔〕；極少進食〔〕。F21..近一周來您的食欲如何：〔選一項〕完全無食欲〔〕，較差〔〕；尚可〔〕；較好〔〕；很好〔〕。F22.您對近一周來的進食情況：〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕。F23.近一周來您的性生活次數(shù)：〔選一項〕幾無〔〕；很少或過多〔〕；偏少或偏多〔〕；根本正常〔〕；完全正常〔〕。F24.據(jù)統(tǒng)計許多人在一生中不同時期均出現(xiàn)過各種性功能障礙〔如性欲下降、無性快感、陽痿、早泄等等〕。您近一周來的情況是：〔選一項〕從無〔〕，偶有〔〕，有時出現(xiàn)〔〕，比較嚴重〔〕，很嚴重〔〕。F25.您對最近一周來的性生活狀況：〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕。F26.近一周來您的聽力和視力如何？〔選一項〕耳聰目明9〕；與一般人差不多〔〕；有些減退〔〕，嚴重減退〔〕，聽力或視力喪失〔〕。F27.近一周來您的生活自理能力如何〔包括上廁所、進食、洗澡、、梳洗、行走〕？〔選一項〕完全不能自理〔〕；局部自理，需人幫助〔〕，根本自理，偶有困難〔〕，均可自理〔〕，行動敏捷，自如〔〕。F28.近一周來您處理日常事務能力〔包括家務、效勞、乘、騎車、與人交往、管理錢財、購物等〕如何？〔選一項〕應付自如〔〕，自理，無任何問題〔〕，偶有困難，如不能自如用交通工具，如不能騎車或暈汽車等〔〕，局部自理，需人幫助〔〕，幾乎完全不能做〔〕。F29.您對目前自己的聽覺視覺等器官的功能滿意程度如何？〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕。F30.您對自己的軀體活動能力感覺如何？很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕。F31.近一周來您的生活中遇到下述事嗎？〔如工作不順心，夫妻不和，自己或家人生病或親人亡故，子女問題，人際關系緊，收入突然減少或開支過大，失竊，交通事故，人際糾紛等等〕〔選一項〕沒有〔〕，很少〔〕，較少〔〕，較多〔〕，很多〔〕。F32.近一周來，您覺得精神負擔重，總有一種緊感，或沉重的壓力感嗎？〔選一項〕無〔〕，很輕〔〕，較輕〔〕，較重〔〕，極重〔〕。F33.您對近一周來的精神緊程度：〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕。F34.近一周來，您經(jīng)常覺得憂郁嗎？程度如何？〔如表現(xiàn)為：快樂不起來，無愉快感，精力下降，易疲勞，對工作、娛樂、夫妻生活、等興趣下降或喪失，覺得生活沒有意思，孤獨感，易哭，覺得自己無用、經(jīng)常自責等〕〔選一項〕沒有〔〕，很輕〔〕，較輕〔〕，較重〔〕，極重〔〕。F35.近一周來，您經(jīng)常覺得焦慮嗎？程度如何？〔如表現(xiàn)為：無故或為一些小事?lián)鷳n，緊不安，心里不塌實，坐立不安，害怕，或心慌氣促，出汗，肌肉跳動等〕〔選一項〕極重〔〕；較重〔〕；較輕〔〕；很輕〔〕；沒有〔〕。F36.近一周來，您是否覺得情緒易波動，急躁，易發(fā)脾氣，易傷感等〔選一項〕沒有〔〕，很輕〔〕，較輕〔〕，較重〔〕，極重〔〕。F37.近一周來，您是否覺得心情很平淡，對喜、怒、哀、樂的事情沒有什么情緒反響，覺得無所謂？〔選一項〕總是這樣〔〕，多數(shù)時候如此〔〕，有時如此〔〕，很少如此〔〕，從不這樣〔〕。F38.最近一周，您對生活是否充滿希望與信心，覺得活著很有意義、有價值嗎？〔選一項〕總是這樣〔〕，多數(shù)時候如此〔〕，有時如此〔〕，很少如此〔〕，從不這樣〔〕。F39.最近一周，您覺得生活輕松愉快嗎？〔選一項〕總是這樣〔〕，多數(shù)時候如此〔〕，有時如此〔〕，很少如此〔〕，從不這樣〔〕。F40.您對自己近一周來的情緒狀態(tài)：〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕。F41.近一周來您思考問題或用腦時，思維的清晰度、反響的敏捷性如何？〔選一項〕很好〔〕，較好〔〕，一般〔〕，較差〔〕，很差〔〕。F42.近一周來您集中注意力的能力如何？〔選一項〕很差〔〕，較差〔〕，一般〔〕，較好〔〕，很好〔〕。F43.近一周對當天發(fā)生的事情，如果有意去記憶，您能：〔選一項〕完全記得住〔〕；大多記得住〔〕，有些記不住〔〕，大多記不住〔〕，完全記不住〔〕。F44.近一周來，遇事需要您作出決定時：〔選一項〕完全作不出決定〔〕，難于作出決定〔〕作重大決定有困難〔〕，作決定無困難〔〕，可迅速，正確作出決定〔〕。F45.您對自己近一周來的思維、注意力、記憶力、作決定的能力的滿意程度如何？〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕。F46.近一周來您覺得周圍的人〔包括社會、家庭〕對您如何？〔選一項〕非常尊重〔〕，大多比較尊重〔〕，一般〔〕，不大尊重〔〕，歧視您〔〕。F47.近一周來對自己的才華、能力、外貌、身體狀況等綜合評價是：〔選一項〕很自豪〔〕，比較自豪〔〕，與一般人差不多〔〕，有些方面不如他人〔〕，事事不如人〔〕。F48.您對自己在社會、家庭中的地位與人們對您的看法：〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕。F49.您對自己目前的才能與比較外貌等：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕。F50.近一周來您是否為了調(diào)整您的心理狀態(tài)〔如煩惱、緊、抑郁等等〕而使用某些物質(zhì)〔如吸煙、飲酒、服藥等〕？絕無〔〕，偶有〔〕，有時有〔〕，常有〔〕，天天如此〔〕。F51.近一周來，當您在精神或物質(zhì)上需要別人幫助時，您從以下人員中得到的支持是〔請逐項答復，打√〕總是部分極少或能得到能得到?jīng)]有〔2〕〔1〕〔0〕51.1配偶〔1〕51.2子女或父母〔0.8〕51.3親戚〔0.4〕51.4朋友〔0.4〕51.5同事或鄰居等〔0.4〕F52.近一周來，當以下人員需要您的幫助時，您給予他的支持是：〔請逐項答復，打√〕全力能給予很少或幫助局部幫助不能提供〔2〕〔1〕幫助〔0〕52.1對配偶〔1〕52.2對子女或父母〔0.8〕52.3對親戚〔0.4〕52.4對朋友〔0.4〕52.5對同事或鄰居〔0.4〕F53.您近一周來從社會家庭獲得的幫助與支持：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕F54.您對近一周來自己幫助別人的狀況：〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意〔〕，過得去〔〕，比較滿意〔〕，非常滿意〔〕。F55.近一周來您與以下人員的關系如何？〔請逐項答復，打√〕很好，無矛盾有些矛盾關系緊〔2〕〔1〕〔0〕52.1對配偶〔1〕52.2對子女或父母〔0.8〕52.3對親戚〔0.4〕52.4對朋友〔0.4〕52.5對同事或鄰居〔0.4〕F56.近一周來，您與以下人員的交往頻率〔包括相處、通信、等聯(lián)系〕〔請逐項答復，打√〕經(jīng)常來往無事不來往極少或從不來往〔2〕〔1〕〔0〕52.1對配偶〔1〕52.2對子女或父母〔0.8〕52.3對親戚〔0.4〕52.4對朋友〔0.4〕52.5對同事或鄰居〔0.4〕F57.您對自己近一周來的人際關系處理：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕。F58.近一周來您對單位，當?shù)睾腿珖闹匾?，新聞等〔選一項〕非常關心〔〕，比較關心〔〕，不大關心〔〕，很少關心〔〕，完全不關心〔〕。F59.近一周來，您對自己的生活、工作等有關的知識〔請選一項〕經(jīng)常學習〔〕，有時學習〔〕，催促下學習〔〕，很少學習〔〕，完全不學習〔〕。F60.近一周來，您的業(yè)余娛樂活動時間為：〔請選擇并填寫具體時間〕欣賞性：如看電視、報紙、小說、球賽等〔〕小時/周智力性：如打麻將、撲克、下棋、玩電子游戲等〔〕小時/周保健性：跑步、練氣功、太極拳、打球等〔〕小時/周社交性：跳舞、會友、參加社團活動等〔〕小時/周休閑性：散步、養(yǎng)花、釣魚、書畫、集郵等〔〕小時/周創(chuàng)造性：如業(yè)余小說創(chuàng)造、攝影等〔〕小時/周F61.您一周來，您的業(yè)余活動與一周前比較：〔選一項〕增加很多〔〕，，稍有增加〔〕，差不多〔〕，有些減少〔〕，幾無〔〕。F62.您對近一周來的業(yè)余娛樂活動：〔選一項〕非常滿意〔〕，比較滿意〔〕，過得去〔〕，不大滿意〔〕，很不滿意〔〕。F63.近一周來您的工作或勞動的能力〔選一項〕高于一般人〔〕，與一般人差不多〔〕，稍差于正常人〔〕，很差〔〕，喪失工作或勞動能力〔〕。F64.近一周來，您的工作或勞動效率如何？〔選一項〕總是超額〔〕，有時超額〔〕，按額〔〕，改做輕工作或完成局部工作或退休在家〔〕，在家病休或需人照顧〔〕。F65.您對自己目前的工作能力工作效率學習等能力：〔選一項〕很不滿意〔〕，不大滿意