江蘇漢族人群中上頜竇竇間隔的影像學(xué)測量

江蘇漢族人群中上頜竇竇間隔的影像學(xué)測量

缺陷后，選擇種植修復(fù)法是安全可靠的治療方法。然而,上頜后牙缺失后,牙槽骨容易吸收,同時伴有上頜竇的氣化,導(dǎo)致竇腔擴大,往往導(dǎo)致上頜后牙牙槽骨寬度和高度明顯降低,限制了上頜后牙區(qū)口腔種植的適應(yīng)證,大大增加了種植手術(shù)的風(fēng)險。Tatum在1976年首先提出了上頜竇底提升術(shù),以增加上頜后牙區(qū)可用骨高度,Boyne和James在1980年報道了改進(jìn)的上頜竇底提升術(shù),即從竇腔的外側(cè)壁開窗,以增加后牙種植的骨高度。隨后,許多學(xué)者對上頜竇底提升術(shù)進(jìn)行了改良,并在臨床上取得了滿意的效果。上頜竇底提升術(shù)的關(guān)鍵是完整地剝離上頜竇底黏膜,防止竇膜撕裂或穿孔。上頜竇黏膜撕裂或穿孔是上頜竇底提升術(shù)最常見的并發(fā)癥和失敗的原因,文獻(xiàn)報道穿孔率可高達(dá)44%,主要是術(shù)前對上頜竇解剖形態(tài)不了解及術(shù)中一些解剖變異所造成,特別是上頜竇間隔的存在,大大增加了提升術(shù)的難度,造成竇黏膜穿孔率增加。本研究通過錐形束CT(CBCT)檢查及測量上頜竇竇間隔解剖結(jié)構(gòu)的變化,為上頜竇底提升術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)、術(shù)前評估和手術(shù)指導(dǎo),以提高手術(shù)成功率。1對象和方法1.1文獻(xiàn)資料來源選取2011年8月—2012年2月江蘇省口腔醫(yī)院拍攝的CBCT影像資料,圖像范圍包括上頜牙槽嵴頂?shù)缴项M竇頂部。入選者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)≥18歲,漢族,無上頜竇炎、無腫瘤、無上頜骨外傷史、無固定修復(fù)體及種植義齒修復(fù),全身健康狀況良好;(2)無上頜骨先天性發(fā)育畸形,CBCT影像清晰。共納入424例研究對象,其中男196例,女228例,年齡18~88歲,平均(42±17)歲。按上頜牙缺失情況分為3組:(1)正常無缺牙組,即上頜后部4—7無缺失者,242例;(2)部分缺牙組,即上頜后部4—7部分缺失,153例;(3)全部缺牙組,即上頜后部4—7全部缺失,29例;按年齡劃分為3組:(1)18~29歲121例;(2)30~59歲228例;(3)60~88歲75例。1.2上頜牙槽型病例fov研究使用的CBCT機(NewTornVG10048S,維羅納,意大利)掃描參數(shù):電流5mA,電壓110kv,層厚0.25mm,層距0.25mm,曝光時間36s,掃描范圍FOV(包括雙側(cè)整個上頜竇及上頜牙槽嵴)。患者放松端坐,面部中線與地面垂直,眶耳平面與地面平行,固定頭部。將CBCT圖像數(shù)據(jù)以Dicom文件格式保存上傳并下載導(dǎo)入Simplant11.04(Leuven,Belgium)軟件中進(jìn)行測量,重建上頜竇軸位、冠狀位、矢狀位及三維圖像(圖1)。1.3竇間隔的測量方法為了確定竇間隔的位置關(guān)系,我們采用Kim等的研究方法,在矢狀面上將上頜竇劃為3個區(qū)域:前部(上頜竇近中到第二前磨牙的遠(yuǎn)中,m-5d),中部(第二前磨牙的遠(yuǎn)中到第二磨牙的遠(yuǎn)中,5d-7d),后部(第二磨牙遠(yuǎn)中到上頜竇的遠(yuǎn)中,7d-d)。首先通過Simplant軟件重建三維圖像,以確定竇間隔是否存在(圖2),然后在橫斷面上測量竇間隔長度、方向、形態(tài)及結(jié)構(gòu)。調(diào)整Simplant軟件Hounsfield值,通過滾動鼠標(biāo),確定橫斷面竇間隔的長度,用軟件自帶的測量尺進(jìn)行竇間隔長度測量;竇間隔方向劃分為頰腭向及近遠(yuǎn)中向。對于牙缺失,可通過Simplant軟件建立虛擬牙插入恢復(fù),確定竇間隔的位置關(guān)系。形態(tài)結(jié)構(gòu)分為完全性和不完全性竇間隔,其中完全性竇間隔為竇間隔連接于頰腭側(cè);不完全性竇間隔為頰腭側(cè)不連接(圖3、4)。在對應(yīng)矢狀面上,通過滾動鼠標(biāo),確定竇間隔的最高點,竇間隔頂點到竇底基底部的垂線距離為竇間隔高度(圖5)。所有測量均由一位專門醫(yī)師完成,并由另一專門醫(yī)師復(fù)核。1.4性別、年齡、牙缺失情況對竇間隔的影響采用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗和t檢驗,評價性別、年齡、牙缺失情況與竇間隔的發(fā)生有無關(guān)系,P<0.05為差異具有顯著性。2結(jié)果2.1下頜竇間隔的發(fā)生率424例研究對象中,190例出現(xiàn)1個或多個竇間隔,發(fā)生率為44.81%;90例發(fā)生多個竇間隔(21.23%);87例雙側(cè)上頜竇同時出現(xiàn)竇間隔(20.52%)。其中,男性發(fā)生率為42.35%(83/196),女性發(fā)生率為46.93%(107/228),男女之間竇間隔的發(fā)生率無顯著差異(表1、2)。在測得的848個上頜竇中,277個出現(xiàn)竇間隔,發(fā)生率為32.67%;其中右側(cè)上頜竇發(fā)生率為31.60%(134/424),左側(cè)上頜竇發(fā)生率為33.73%(143/424),兩側(cè)上頜竇中竇間隔發(fā)生率無顯著差別。在848個上頜竇中,發(fā)生1個竇間隔者最多(240/848),其次是2個(34/848),3個較少見(3/848),未見4個或更多者(表3)。在18~29歲、30~59歲及60~88歲3個年齡組中,竇間隔的發(fā)生率分別為43.80%、45.61%及44.0%;上頜后部無牙缺失者、部分缺牙者及全部牙缺失者中竇間隔發(fā)生率分別為44.63%、45.10%及44.83%。對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗,竇間隔的發(fā)生率在不同年齡組及與上頜后牙的存在與缺失中無顯著差異(表2)。2.2兩側(cè)竇間隔位置竇間隔在上頜竇中部的發(fā)生率最高(59.94%),之后依次是前部(22.40%)和后部(17.67%),并且兩側(cè)竇間隔位置發(fā)生相似。而在87例雙側(cè)上頜竇同時出現(xiàn)竇間隔的研究對象中,雙側(cè)竇間隔發(fā)生位置基本一致,主要分布在中部(表4)。2.3mm竇間隔在橫斷面的平均長度右側(cè)為(8.15±2.40)mm,左側(cè)為(7.88±2.73)mm;竇間隔在矢狀面上的平均高度右側(cè)為(5.90±3.65)mm,左側(cè)為(5.54±2.87)mm(表5)。2.4完全性竇間隔在所測的317個竇間隔中,273個是完全性竇間隔(86.12%),44個是不完全性竇間隔(13.88%),主要以完全性竇間隔為主。竇間隔大部分為頰腭向共230個(72.56%),近遠(yuǎn)中向87個(27.44%)。竇間隔一般由上頜竇內(nèi)側(cè)與外側(cè)壁相連成單壁隔,也有個別竇間隔在中間部分分為2個,我們將此仍看成是一個竇間隔,歸到頰舌向竇間隔的分類中(圖6)。3蘇氏機家體中下頜竇間隔的分布上頜竇竇間隔的形成可分為2種情況:一種是隨個體面中部發(fā)育而形成,另一種是由于上頜后牙缺失后,牙槽骨不均性吸收造成。一般上頜竇竇間隔呈棘狀、鋸齒狀或隆起狀,并且竇間隔可將上頜竇分為2個或多個腔室,這增加了上頜竇竇底提升術(shù)的難度及風(fēng)險。文獻(xiàn)報道的上頜竇竇間隔的發(fā)生率不同。Underwood研究45具頭顱、90個上頜竇,發(fā)現(xiàn)30個出現(xiàn)竇間隔,發(fā)生率為33.33%;Krennmair等通過CT檢查200個上頜竇,發(fā)現(xiàn)32個有竇間隔,發(fā)生率為16%;Vel觃squez-Plata等通過CT檢查312個上頜竇中,發(fā)現(xiàn)75個出現(xiàn)竇間隔,發(fā)生率為24%;Shen等通過CT研究423例臺灣地區(qū)人群,發(fā)現(xiàn)124例有竇間隔,發(fā)生率為29.31%,并且在上頜竇中發(fā)生率為20.45%(173/846);Park等通過CT掃描和三維重建研究,在200例韓國患者中,74例出現(xiàn)竇間隔,發(fā)生率為37%,在上頜竇中發(fā)生率為27.7%(111/400)。我們通過424例研究對象拍攝的CBCT(848個上頜竇)影像學(xué)資料,結(jié)合Simplant軟件進(jìn)行精確的三維測量,更容易鑒別上頜竇竇間隔,樣本量多于以往的研究報道。本組竇間隔的發(fā)生率為44.81%(190/424),在上頜竇中發(fā)生率為32.67%(277/848)。研究顯示,江蘇地區(qū)漢族人口中上頜竇間隔的發(fā)生率比以往文獻(xiàn)報道高,并且發(fā)現(xiàn)上頜竇中多個竇間隔的發(fā)生率較高,為21.23%(90/424)。造成這種原因,可能有2種解釋:首先,我們采用CBCT拍攝結(jié)合三維圖像測量,使得鑒別竇間隔更精確;其次,不同學(xué)者研究人種的不同、樣本量差異及采用測量方法不同,造成了不同的研究結(jié)果。但是vanZyl等采用的研究方法與本研究相同,測得200例患者的竇間隔發(fā)生率高達(dá)69%(138/200),并在上頜竇中發(fā)生率為56%(222/400),可能系研究對象的人種不同所造成。進(jìn)一步說明采用CBCT結(jié)合三維圖像測量,可以更精確、全面地鑒別檢查竇間隔,為上頜竇底提升術(shù)提供指導(dǎo)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),竇間隔主要位于上頜竇中部,占59.94%,與以往研究報道中部發(fā)生率較高相一致。表明臨床上竇間隔主要發(fā)生在第一磨牙與第二磨牙區(qū)域,而這一區(qū)域經(jīng)常涉及上頜竇底提升術(shù),提示我們術(shù)前一定要仔細(xì)檢查竇間隔的解剖形態(tài),采取正確的上頜竇底提升術(shù)開窗位置和開窗方法,處理好竇間隔及上頜竇膜的剝離,以便提高上頜竇底提升手術(shù)的成功率。在我們所測的317個竇間隔中,主要是完全性竇間隔,占86.12%,竇間隔方向以頰腭向為主占72.56%,近遠(yuǎn)中向為27.44%,這也與以往文獻(xiàn)報道竇間隔主要是完全性竇間隔和頰腭向為主相一致。提示在臨床上,若竇間隔為頰腭向時,可將上頜竇分為2個或多個竇腔,上頜竇側(cè)壁開窗時,需采用雙開窗,分別剝離竇黏膜,防止撕裂;而若竇間隔為近遠(yuǎn)中向,則需要判斷種植體植入位置是位于被竇間隔分隔開的外側(cè)還是內(nèi)側(cè)腔室,若位于外側(cè)腔室,而矢狀分隔高度較高,則可采取側(cè)方開窗術(shù);若位于內(nèi)側(cè)腔室,則需評估是否可從牙槽嵴方向行上頜竇底提升術(shù)。另外,竇間隔的高度差距也很大,最高可達(dá)28mm,這對剝離上頜竇底的黏膜非常困難。我們認(rèn)為,如果竇間隔的高度在5mm或以下,可以比較方便地剝離上頜竇膜,如果竇間隔的高度達(dá)到10mm或更大,要完整順利剝離竇間隔表面的上頜竇膜比較困難。因此,臨床上,對于后牙區(qū)需要行上頜竇竇底提升術(shù)的患者,竇間隔主要位于上頜竇中部、頰腭向、呈完全性竇間隔等特點,并結(jié)合該患者術(shù)前CBCT資料,通過冠狀位、矢狀位和軸位3個方向綜合分析,對竇間隔進(jìn)行定性和定位,做出正確的判斷,確定上頜竇底提升的方法和種植體植入的位置。對于經(jīng)牙槽嵴頂內(nèi)提升術(shù)來增加骨高度的患者,敲擊上提的位置應(yīng)避開竇間隔的基底部,以免敲擊上提困難或力量過大,造成竇間隔旁穿;而在行上頜竇外側(cè)骨壁開窗術(shù)時,對于竇間隔高度超過5mm者,由于竇膜和竇間隔緊密相連,難以剝離,從開窗處欲越過竇間隔對另外的竇腔中進(jìn)行竇膜剝離和填入骨移植材料比較困難。采用雙開窗手術(shù),可以有效避開竇間隔,分別剝離竇黏膜,填入骨移植材料,避免竇黏膜穿孔。以往進(jìn)行上頜竇竇底提升術(shù)前,對上頜竇的解剖數(shù)據(jù)研究主要通過全景片和普通螺旋CT。然而,全景片的圖像是二維圖像并有失真率,往往導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確;普通螺旋CT被認(rèn)為是相對可靠的測量手段,但是具有價格較高、掃描時間長、輻射量較大等缺點,在上頜竇底提升術(shù)中沒有得到廣泛應(yīng)用。近年來,CBCT被專門開發(fā)設(shè)計用于頭面部檢查,具有曝光時間短、輻射劑量少、對骨組織具有較高的分辨率、比普通CT費用低、檢查方便等優(yōu)點,被越來越多地用于口腔科檢查和種植手術(shù)治療中。從本研究結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)報道來看,上頜竇竇間隔出現(xiàn)率較高,