血液病學(xué)課件：特發(fā)性血小板減少性紫癜完整版

特發(fā)性血小板減少性紫癜

IDIOPATHICTHROMBOCYTOPENICPURPURA概述

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura）是一種由于體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體，導(dǎo)致血小板免疫性破壞而減少的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)等為特征。

ITP也指免疫性血小板減少性紫癜(immunethrombocytopenicpurpura)。免疫性血小板減少性紫癜有原發(fā)與繼發(fā)之分。原發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜即特發(fā)性血小板減少性紫癜。病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)理

各種致病因素產(chǎn)生的自身抗體與血小板表面的抗原（GPIIb/IIIa等）結(jié)合，同時(shí)可結(jié)合補(bǔ)體，通過(guò)肝臟和脾臟的單核-吞噬細(xì)胞的吞噬作用，加速血小板的破壞。骨髓巨核細(xì)胞通常代償性增加，有利于預(yù)防和延緩嚴(yán)重的血小板減少。感染細(xì)菌或病毒感染與ITP發(fā)病有密切關(guān)系約80%急性ITP患者，在發(fā)病前2周左右有上感史。慢性ITP患者常因感染加重病情。病毒感染后發(fā)生的ITP患者,血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物(IC)，抗體及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān)。幽門(mén)螺桿菌感染與ITP有關(guān)。ITP患者感染HP，經(jīng)抗HP治療部分患者ITP好轉(zhuǎn)或治愈。免疫因素

正常血小板輸入ITP患者體內(nèi)，其生存期明顯縮短(12~24小時(shí))。ITP患者血小板在正常血清或血漿中存活時(shí)間正常(8~10日)，提示患者血漿中可能存在破壞血小板的抗體。>80%ITP患者可檢測(cè)到血小板表面的抗血小板自身抗體，稱(chēng)為血小板相關(guān)抗體(PAIg)。糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療有肯定療效。ITP患者血漿（有游離抗體）輸給正常人的試驗(yàn)肝、脾的作用脾是ITP患者PAIg的產(chǎn)生部位。與自身的PAIg或IC結(jié)合的血小板,在通過(guò)脾時(shí)易在脾竇中滯留；單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)通過(guò)巨噬細(xì)胞的Fc受體與PAIg的Fc部位結(jié)合，將血小板吞噬、清除。肝在血小板的破壞中作用與脾類(lèi)似。

其他因素雌激素:ITP女性多見(jiàn),且好發(fā)于40歲之前，推測(cè)可能與雌激素有關(guān)。雌激素可能抑制血小板生成和或增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板吞噬作用。

遺傳因素：

HLA-DRW9及HLA-DQW3陽(yáng)性與ITP密切相關(guān),表明ITP的發(fā)生可能受基因調(diào)控。

臨床分型急性型：多見(jiàn)于兒童。病程少于6月，?？勺杂?。慢性型：好發(fā)于40歲以下年輕女性（女:男約為4:1）。病程6月以上，遷延不愈。臨床表現(xiàn)——

出血

出血嚴(yán)重程度一般與血小板數(shù)量相關(guān)急性ITP起病方式80％以上在發(fā)病前l(fā)～2周有上呼吸道等感染史，特別是病毒感染史。起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。出血

1．皮膚、粘膜出血表現(xiàn)為全身皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，嚴(yán)重者可有血泡及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見(jiàn)，損傷及注射部位可滲血不止或形成大小不等的瘀斑。

2．內(nèi)臟出血當(dāng)血小板減少程度較重，特別是低于20X109／L時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、尿血、陰道出血等，顱內(nèi)出血（含蛛網(wǎng)膜下腔出血）可致劇烈頭痛、意識(shí)障礙、癱瘓及抽搐，是本病致死的主要原因。病程多為自限性，一般4~6周，痊愈后很少?gòu)?fù)發(fā)。

慢性ITP起病隱襲，有相當(dāng)數(shù)量的患者可無(wú)癥狀，而是在查血常規(guī)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。出血傾向多數(shù)較輕而局限，反復(fù)發(fā)生。可表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血，如瘀點(diǎn)、瘀斑及外傷后止血不易等，鼻出血、牙齦出血亦甚常見(jiàn)。月經(jīng)過(guò)多常見(jiàn)，可出現(xiàn)慢性失血性貧血。病情可因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。一般無(wú)脾腫大，少數(shù)病程長(zhǎng)者，可有輕度脾大。病程長(zhǎng)，可遷延數(shù)年、數(shù)十年。自然緩解者少，經(jīng)治療后能達(dá)長(zhǎng)期緩解者僅10%~15%。

實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血象血小板計(jì)數(shù)明顯減少。急性型發(fā)作期血小板常低于20×109/L，慢性型常為（30~80）×109/L；兩型中嚴(yán)重者均可低于10×109/L。血小板形態(tài):大多正常,體積偏大，可見(jiàn)大型血小板。平均血小板體積（MPV)增大。白細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽龈摺？砂橛姓＜?xì)胞（急性失血）或小細(xì)胞低色素性貧血（慢性失血）。

大血小板骨髓象①急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型顯著增加；②巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤為明顯。表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加；有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少。紅系及粒、單核系正常。PAIg及PAC380%以上ITP患者PAIg及PAC3

陽(yáng)性。主要抗體為IgG亦可為IgM或IgA,偶有兩種抗體同時(shí)出現(xiàn)。針對(duì)的最常見(jiàn)的血小板抗原是GPⅡb/Ⅲa和Ⅰb/Ⅸ。緩解期可降至正常值。有助于診斷但并非必需的檢查。其他血小板生存時(shí)間縮短（2-3d甚至數(shù)分鐘）。出血時(shí)間延長(zhǎng)。血塊回縮不良。血小板功能一般正常.

Evans綜合征同時(shí)或先后發(fā)生ITP和AIHA稱(chēng)為Evans綜合征。診斷要點(diǎn)出血表現(xiàn)。少數(shù)無(wú)出血。多次化驗(yàn)檢查血小板減少。脾不增大或輕度增大。骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增加或正常，有成熟障礙。具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：潑尼松治療有效；脾切除有效;PAIg陽(yáng)性；PAC3

陽(yáng)性；血小板生存時(shí)間縮短。排除其他血小板減少的疾病—鑒別診斷。急性型與慢性型ITP的鑒別鑒別診斷1血小板生成減少營(yíng)養(yǎng)性因素：維生素B12/葉酸缺乏先天性：Alport綜合征，F(xiàn)anconi貧血，等骨髓損傷：化療藥物，放療骨髓正常造血抑制：再障貧血，腫瘤（包括實(shí)體瘤，MDS，白血?。?血小板破壞增加免疫性：藥物誘導(dǎo)（肝素），HIV，SLE非免疫性：DIC，TTP，先兆子癇，抗磷脂抗體綜合征3血小板分布異常：脾腫大，肝病，骨髓纖維化治療一般治療血小板明顯減少,出血嚴(yán)重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。防止外傷。避免應(yīng)用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物。如無(wú)明顯出血傾向，血小板計(jì)數(shù)＞30X109/L者，可不予藥物治療。糖皮質(zhì)激素一般情況下為首選治療，近期有效率約為80％。作用機(jī)制①減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；②抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞；③改善毛細(xì)血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。劑量與用法常用潑尼松30～60mg/d，分次或頓服。待血小板升至正?；蚪咏：螅鸩綔p量（每周減5mg），最后以5～10mg/d維持治療，持續(xù)3～6個(gè)月。注意防治激素的不良反應(yīng)。靜脈免疫球蛋白（IVIg）作用機(jī)理：封閉吞噬細(xì)胞Fc受體，阻斷抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒作用的細(xì)胞效應(yīng)；增加IgG分級(jí)代謝率，增加了抗血小板IgG的破壞；通過(guò)抗特指型效應(yīng)增加抗血小板IgG的清除率。用法：0.4g/kg，靜脈滴注，連續(xù)5天?；?天內(nèi)應(yīng)用2g/kg。作用較快，維持時(shí)間較短（3周）。副作用小。適應(yīng)癥：重癥ITP；難治性ITP；不宜用激素治療ITP；需迅速提升血小板的ITP脾切除有效率60-80%。唯一證實(shí)可治愈ITP方法。

可減少血小板抗體的產(chǎn)生。消除血小板破壞的主要場(chǎng)所。脾切除適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素治療３～６個(gè)月無(wú)效。糖皮質(zhì)激素治療雖有效但在停藥或減量后復(fù)發(fā)或需較大劑量（10mg/d以上）維持者。對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌者。銦標(biāo)記血小板檢查是預(yù)測(cè)脾切除是否有效的方法。

脾切除禁忌癥年齡小于2歲。切脾可影響免疫功能（易發(fā)生不易控制的感染）。心臟病不能耐受手術(shù)。妊娠期。

免疫抑制劑治療機(jī)理：抑制自身抗體產(chǎn)生適應(yīng)癥：對(duì)糖皮質(zhì)激素及脾切除療效不佳。不能切脾者或使用糖皮質(zhì)激素禁忌癥。初治后數(shù)月至數(shù)年后復(fù)發(fā)的病例可采用免疫抑制治療，通常與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素用量。

副作用：骨髓抑制繼發(fā)腫瘤常用免疫抑制藥物長(zhǎng)春新堿1.5～2mg/次，1次/W，靜脈注射或滴注維持6～8小時(shí)，有效需3～6周。環(huán)磷酰胺1.5～3mg/kg·d，口服，3~6周一療程，起效后漸減量維持4～6周。硫唑嘌呤1.5～3.5mg/kg·d，口服，療程4～6周甚至數(shù)月。環(huán)孢素250~500mg/d，口服，3~6周一療程,維持量50~100mg/d,可持續(xù)半年以上。

抗CD-20單抗的應(yīng)用美羅華：CD20單抗，可用于難治病例。1/3患者可達(dá)到完全緩解或部分緩解。每周375mg/m2，連用4周為一個(gè)療程。其他

達(dá)那唑（danazol）:人工合成的蛋白同化激素。免疫調(diào)節(jié)，可使血小板抗體產(chǎn)生減少，提高血小板數(shù)量。常用劑量0.3~0.6g/d。主要副作用為肝功能損害。TPO：屬研究性治療選擇，用于難治性ITP急癥處理

輸血小板懸液：用于搶救危重出血、外科手術(shù)或有嚴(yán)重并發(fā)癥者。血小板輸入后存活時(shí)間短，且反復(fù)輸注易產(chǎn)生同種抗體而影響療效。大劑量丙種球蛋白靜注：0.4g/kg·d，連