手術(shù)知情同意書

手術(shù)知情同意書某人民醫(yī)院手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)目的：=1\*GB3①進(jìn)一步明確診斷=2\*GB3②切除病灶（可疑癌變/癌變/功能亢進(jìn)/其他）=3\*GB3③緩解癥狀=4\*GB3④其他預(yù)期效果：=1\*GB3①疾病診斷進(jìn)一步明確=2\*GB3②疾病進(jìn)展獲得控制/部分控制/未控制=3\*GB3③癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解=4\*GB3④其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；尿路感染及腎衰；腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；水電解質(zhì)平衡紊亂；誘發(fā)原有疾病惡化；術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；再次手術(shù)；因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_____________________________；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并