自鎖托槽矯治器的高效矯治

自鎖托槽矯治器的高效矯治

從10歲開始，人們總是想回顧過去。我記得第一次接受采訪，兩年前，我想寫一篇關于自封信的演講。而時隔兩年的今天,我們的正畸醫(yī)生恐怕很少有人不知道自鎖托槽了,不僅有更多的人開始使用這種矯治器,還有許多醫(yī)生學者開始研究它。從世界范圍看,原有的自鎖托槽在不斷改進,同時也出現了許多新的產品,現在市場上有近十種自鎖托槽,日新月異的現代制造工業(yè)使它們的可用性越來越高,對自鎖托槽矯治器的相關研究也越來越廣泛和深入。這些都使我愿意大膽地預測,在未來的幾年里自鎖托槽會逐漸成為多數正畸醫(yī)生的愛用品。本文將結合筆者的臨床經驗、臨床科研及其他相關文獻,闡述如何在自鎖托槽矯治器的使用過程中實現高效矯治,并對自鎖托槽矯治器的使用效果、矯治代價及主動自鎖與被動自鎖的特點等問題進行討論。1使用自鎖槽1.1自鎖托槽的外蓋設計在具體應用時,需要注意由于多數自鎖托槽唇側都有一個起“結扎”作用的外蓋,外蓋打開后槽溝不在托槽中部,這很容易影響對托槽垂直方向位置的判斷,應該使槽溝位于牙冠齦牙合方向的平分線上,并保持與切緣或近遠中鄰接點連線的平行。只有Smart-Clip托槽由于彈性夾位于托槽兩側(圖1),其外觀與傳統(tǒng)托槽相差無幾,所以很容易定位,標記點也與傳統(tǒng)托槽一樣都在遠中齦側。在近遠中方向,一般應該將托槽縱向中心線與牙長軸重疊。但是對于尖牙,為了充分表達其近中的外展,應該將托槽向近中稍稍移動約0.5mm;對存在扭轉的牙齒,尤其是雙尖牙,也最好將托槽向扭轉側移0.5mm。自鎖托槽外蓋位置的設計一般都是出于實用的目的。如Damon系列托槽的滑蓋永遠保持向下(圖2),即上頜托槽滑蓋向牙合方開,下頜向齦方開,這是為了方便醫(yī)生操作。In-Ovation及Quick托槽的彈性蓋無論在上下頜都位于牙合方(圖3),這樣可以防止牙齦阻擋彈性蓋的滑出。而Time2托槽由于唇側外蓋有一個突起的弓形部分,故將其設計在齦方以防止咬合干擾(圖4),但有時候會被牙齦阻擋難以翻開,托槽的標記點在近中牙合向。1.2自鎖托槽的可靠性對于傳統(tǒng)托槽,不銹鋼絲結扎可以保證弓絲與槽溝的充分就位,也就是做到可靠的“結扎”。但彈性橡皮圈則不然,在扭轉錯位比較明顯的牙位,彈性圈的彈力往往不足以使鎳鈦絲發(fā)生足夠的形變而完全就位,彈性圈還會隨著時間的推移而老化變性喪失彈力,如果患者不能每4周左右更換1次,則不能保證“結扎”的可靠。但上述的可靠“結扎”都是以犧牲滑動性、增大摩擦力為代價的。自鎖托槽的亮點之一就是在保證“結扎”效果的同時,維持槽溝與弓絲間的低摩擦力。自鎖托槽的低摩擦力特性已經為大量的研究所證實,此處不復贅言。而對于“結扎”的可靠性,則少有研究涉及。根據筆者經驗,若使用得當,各種自鎖托槽都能保證充分“結扎”和完全就位。其中被動的Damon自鎖托槽由于其堅固的齦牙合向滑動的金屬蓋設計,使弓絲從唇側就位關閉滑蓋后就完全不可能脫出;其他的在外蓋或彈簧夾中儲備了彈力的自鎖托槽,如In-Ovation、Quick、Time和Smart-Clip等,矯治牙嚴重錯位于舌腭側或存在嚴重扭轉時,若矯治弓絲入槽后形變力過大以致于超出托槽蓋或夾的彈力,會存在弓絲脫出槽溝的風險,但是筆者認為如果出現這樣的情形,說明是弓絲選擇不當使矯治力過大,而不是矯治器的問題。1.3自鎖托槽筆者的臨床調查發(fā)現,不銹鋼絲結扎1顆牙齒約需19s,彈性圈結扎半口8顆牙約需25s,而自鎖托槽僅需10s就能完成半口8顆牙齒的“結扎”。許多學者的研究也證實,使用自鎖托槽的確可以減少更換弓絲所需時間,從而大大節(jié)省椅旁時間。如文獻研究發(fā)現,使用自鎖托槽后單頜更換弓絲時間可縮短24s,不過該研究的病例是在20世紀90年代末完成的,現在的各種自鎖托槽都更易于使用,椅旁時間應該還會縮短更多。2治療中的技術問題2.1da東南角托槽的生長自鎖托槽與傳統(tǒng)結扎托槽矯治扭轉的機制不盡相同,傳統(tǒng)托槽通過結扎絲或圈將弓絲盡可能地壓向槽溝底部,再通過弓絲的彈性將舌腭向扭轉的一側牽出。如果沿用傳統(tǒng)的理念和手段,會發(fā)現戴用自鎖托槽后很難將扭轉完全矯正,特別是被動自鎖托槽尤為明顯。但是,如果我們換一種方式,就會發(fā)現使用自鎖托槽也能輕而易舉解決牙齒扭轉。牙齒扭轉矯治的難易主要與三個因素有關,即托槽寬度、摩擦力和弓絲規(guī)格。(1)托槽寬度:托槽越寬越容易糾正扭轉,但是托槽寬度增加則托槽間距變小,可能會帶來矯治力加大等一系列不利方面。因此,我們并不希望通過改變這一因素幫助矯治扭轉?？梢钥吹?多數自鎖托槽比較偏于窄托槽,如SPEED托槽寬約2.3mm,Damon托槽寬約2.7mm,Quick托槽寬3mm,In-Ovation和Smart-Clip托槽的寬度則基本與結扎托槽相似,3~3.5mm。(2)摩擦力:與擁擠矯治相似,扭轉矯治時,尤其是在沒有間隙的牙列中,依然會發(fā)生弓絲與多顆牙齒間的相對運動,這就要求兩者之間的摩擦力盡可能低,自鎖托槽可以滿足這一要求;當然還需要在扭轉牙的托槽局部,也就是自鎖托槽外蓋的舌側面與弓絲間有一定的摩擦力,弓絲的形變力才能帶動托槽移動。(3)弓絲的規(guī)格:Damon托槽槽溝為0.56mm×0.69mm,如果弓絲的唇舌向徑過小,則弓絲與槽溝間的余隙決定其不可能完全糾正扭轉,因此Damon矯治系統(tǒng)使用0.36mm×0.64mm的含銅熱激活鎳鈦方絲來解決扭轉問題,0.05mm的余隙幾乎不會遺留可見的扭轉,如果在黏著矯治器時還有意調整了托槽的位置,則更有助于扭轉的矯正。包括Smart-Clip在內的其他被動自鎖托槽均可以采用這種方式。對于主動自鎖托槽,0.56mm槽溝系統(tǒng)中一般弓絲超過0.46mm時,0.46mm槽溝系統(tǒng)的弓絲只要超過0.41mm,儲有彈力的唇側蓋就會接觸弓絲主動將弓絲推向槽溝底部,幫助矯正扭轉。需要注意的是,此時系統(tǒng)內的摩擦力也會相應增大,故應該盡可能選擇不會對托槽唇側蓋產生太大推力的弓絲,如0.41mm×0.41mm或0.46mm×0.46mm的超彈性鎳鈦絲就比較適合。正畸治療中的扭轉控制不僅指糾正原有的扭轉,還包括對扭轉牙矯正后的保持及牙齒移動過程中可能出現的扭轉的預防,在這個層面上看,自鎖托槽比傳統(tǒng)結扎托槽更有利于控制扭轉,因為自鎖托槽的“結扎”方式能確保排齊后的牙列中弓絲一直處于完全就位狀態(tài),牙齒再次發(fā)生扭轉的余地很小。這在被動的Damon自鎖托槽中表現尤為明顯。在文獻的研究中,設計在同一位患者口內左右兩側分別使用不同托槽,結果證實在遠中牽引尖牙后,使用DamonSL托槽側的尖牙扭轉量較小,平均8°,而傳統(tǒng)托槽側的尖牙平均扭轉12°。2.2半干支抗的保護由于摩擦力的降低,在各種類似于遠中牽引尖牙這樣的牙齒移動中,可以降低牽引力;對于減數第一雙尖牙后整體內收6顆前牙的情形,第二雙尖牙處的自鎖托槽可以使弓絲向遠中滑動的阻力減小。因此,也可以用較小的牽引力達到目的。這樣,后牙區(qū)受到的牽引力也相應減小,有助于支抗的保護。文獻的研究證實,牽引尖牙遠中移動3mm后,DamonSL托槽側支抗喪失較傳統(tǒng)托槽側少,節(jié)省0.3mm后牙支抗。筆者在臨床中發(fā)現,使用自鎖托槽矯治器,對輕、中度的支抗需求,基本不需要添加輔助支抗措施,如橫腭桿、Nance弓、口外弓等;對強支抗設計,可以首先考慮將第二恒磨牙納入支抗系統(tǒng),再根據患者的反應考慮是否需要增加其他支抗保護措施。2.3da東南角托槽的扭矩表達轉矩的表達取決于槽溝的齦牙合向寬度與弓絲的匹配,余隙越小表達越充分;還需要弓絲充分就位,使轉矩力的力偶距盡可能大。但弓絲的尺寸太大,有可能加大摩擦力,因此應該權衡配置。Damon被動自鎖托槽的精髓是弓絲與托槽間的被動關系,即盡可能地使兩者之間有一定的余隙,而不是讓弓絲緊緊地抵著槽溝底部,以保證貫穿全部矯治過程的低摩擦狀態(tài)。為實現這個目的,在0.56mm×0.69mm槽溝系統(tǒng)中使用的弓絲最好不要超過0.48mm×0.63mm,不過此時在轉矩方面有至少約7°的余隙使托槽上預置的轉矩不能完全表達,為了在留有余隙的同時又能達到需要的轉矩,Damon自鎖托槽系統(tǒng)要求根據不同的病情選擇相應轉矩補償的前牙托槽,以便在鎳鈦方絲階段就盡早表達轉矩,而不是等到不銹鋼方絲上加入額外的轉矩,這樣可以保持弓絲的平整順滑、弓絲與槽溝間的余隙,同時有效地表達轉矩。Damon托槽標準的轉矩、軸傾角和補償角見表1,表2顯示的是針對不同病情或可能使用的矯治方法需要的轉矩調整,包括嚴重擁擠不拔牙病例、安氏Ⅱ2病例、使用Ⅱ或Ⅲ類牽引病例、使用Herbst矯正器的病例等。當使用大尺寸的方絲時,In-Ovation等主動自鎖托槽的唇側蓋可以對弓絲施力,將其壓向槽溝底部以盡可能充分就位,這樣有助于轉矩的表達。需要注意的是,如果需要在弓絲上進行轉矩的調整,一次加入的轉矩不能過大,否則如果超出托槽唇側蓋的彈力,就不能保證弓絲的完全就位。在關閉拔牙間隙與維持前牙轉矩之間,存在一定的矛盾,適合前牙需要的大尺寸方絲會加大托槽與弓絲間摩擦力,不利于弓絲的滑動。因此,也有人選擇使用特形弓絲,如Speed矯治系統(tǒng)提倡使用Hills絲,這種弓絲的前部為方形不銹鋼絲,而后部為高度拋光的圓形不銹鋼絲,有兩種規(guī)格適合不同的槽溝系統(tǒng):0.46mm×0.46mm×0.46mm和0.53mm×0.53mm×0.51mm。3預防疾病的設計和預防3.1牙弓寬度的變化擁擠牙列的排齊是多顆牙齒沿著弓絲滑動的過程,弓絲與槽溝間的摩擦力越低這種相對運動越順暢,因此能降低摩擦力的自鎖托槽矯治器有助于快速解除嚴重擁擠是不證自明的。同時,輕的矯治力能使牙周膜在改建時保持充足的血供,減少壞死的透明樣變區(qū),使受壓側牙槽骨更早開始吸收,因此牙齒移動也更快。對于矯治前面型較好,同時伴有嚴重擁擠的患者,是否減數則還需要全面分析病情。Damon矯治器的倡導者認為,使用Damon自鎖托槽矯治器,對牙弓后段有擴弓作用,牙弓寬度的增加可以為擁擠牙列提供間隙,這樣即便不減數排齊牙列后,切牙也不會過于唇傾,不會導致唇部的外突。Damon醫(yī)生展示的成功矯治的病例中最大牙弓增寬量達到11mm(上第一磨牙)~13mm(上第二雙尖牙)之多,但其究竟是個例還是普遍現象?有待于探討。Pandis等前瞻性病例對照研究發(fā)現,Damon自鎖托槽組患者非拔牙矯治擁擠后下頜尖牙間距、第一磨牙間牙弓寬度分別增寬1.08mm和2.04mm,傳統(tǒng)托槽組患者也同樣有尖牙、磨牙牙弓寬度的增加(1.58mm和0.43mm),其中矯治后兩組間第一磨牙間牙弓寬度的差異有統(tǒng)計學意義,自鎖組增寬較傳統(tǒng)組多1.61mm。Menendez等研究結果顯示,不拔牙矯治后Damon自鎖托槽組患者上、下牙弓寬度較傳統(tǒng)組有顯著性增加。筆者研究也發(fā)現,不拔牙矯治輕中度擁擠,無論使用Damon自鎖托槽還是傳統(tǒng)托槽,下頜牙弓寬度均有所增加,自鎖托槽組第一磨牙間牙弓寬度增寬的量較傳統(tǒng)托槽組多,差異有統(tǒng)計學意義,但差異并不大,多在2mm之內,同時下頜切牙在排齊后也發(fā)生了明顯的唇傾。筆者認為,為了維持良好的面型,對于矯治前閉口功能不佳、切牙較為唇傾的直面形中國人病例,如果存在嚴重的擁擠,還是應該考慮減數治療。4支付投訴4.1自鎖托槽矯治自鎖托槽矯治器的使用可以減少患者的復診次數。在正畸矯治排齊整平階段,由于自鎖托槽能提供可靠的“結扎”,只要矯正弓絲還有形變就可以持續(xù)地釋放矯治力,而不需要患者為更換彈力圈來復診,一般復診間隔可以為8~10周,甚至更長。在需要密切觀察咬合變化的階段,如關閉間隙或中線調整時,最好安排每4~6周復診1次。利用自鎖托槽進行矯治有助于縮短總的矯治療程。主要由于摩擦力及矯治力降低后,牙齒移動速度加快所至。許多研究驗證了上述觀點,Harradine研究發(fā)現,使用DamonSL自鎖托槽矯治療程平均縮短4個月,復診次數減少4次。Eberting等比較DamonSL自鎖托槽與傳統(tǒng)矯治器的治療,發(fā)現平均療程由30個月縮短至25個月,復診次數由28次減為21次。4.2矯治器的使用效果有些研究表明,結扎彈力圈較不銹鋼絲更容易導致菌斑堆積,但也有的研究結果不支持上述發(fā)現。雖然從理論上分析,自鎖托槽周圍的菌斑堆積應該比彈力橡皮圈結扎托槽周圍少,但迄今還未見到關于使用自鎖托槽矯治器后患者口腔衛(wèi)生狀況及齲患和脫礦情況的臨床研究報道。一般認為,減少了結扎絲或圈的蓄積作用,自鎖托槽周圍應該更容易清潔,對某些自鎖托槽的確如此,不過有些托槽在牙齦側的結構相對復雜,也很容易造成菌斑堆積導致齦炎,有唇側外蓋的自鎖托槽的槽溝內也經常有軟垢殘留,甚至會影響托槽的使用。需要注意的是,在口腔衛(wèi)生維護的問題上起決定作用的因素是醫(yī)生的宣教與患者的主觀意愿,使用何種矯治器不應該成為主要原因。決不能因為使用自鎖托槽而放松對患者口腔衛(wèi)生狀況的管理。4.3輕力矯治的聯合應用使用過傳統(tǒng)托槽的醫(yī)生可能都經歷過,當你用不銹鋼絲結扎時,有時候最后的那一下結扎會讓患者“啊”的一下告訴你他感覺到疼了,可見過大的矯治力是疼痛感的直接原因。如果充分了解自鎖托槽的低摩擦特點,并注意盡可能地利用這一特點進行輕力矯治,那么貫穿各個階段的輕的矯治力應該會給患者帶來更少的疼痛不適感。Miles等對Damon2和傳統(tǒng)托槽的比較研究發(fā)現,在使用第一根弓絲時,戴用Damon2托槽的患者疼痛感較輕,而換到第二根絲時反而是戴用傳統(tǒng)托槽患者的疼痛感更輕。這有可能是因為Damon矯治系統(tǒng)的第二根弓絲一般多選用0.36mm×0.64mm的鎳鈦絲來矯正扭轉和繼續(xù)排齊,如果沒有足夠的耐心等到擁擠扭轉大部分解決就換用鎳鈦方絲,就可能在牙齒上加載了較