自鎖托槽矯治器的高效矯治

自鎖托槽矯治器的高效矯治

從10歲開始，人們總是想回顧過去。我記得第一次接受采訪，兩年前，我想寫一篇關(guān)于自封信的演講。而時(shí)隔兩年的今天,我們的正畸醫(yī)生恐怕很少有人不知道自鎖托槽了,不僅有更多的人開始使用這種矯治器,還有許多醫(yī)生學(xué)者開始研究它。從世界范圍看,原有的自鎖托槽在不斷改進(jìn),同時(shí)也出現(xiàn)了許多新的產(chǎn)品,現(xiàn)在市場(chǎng)上有近十種自鎖托槽,日新月異的現(xiàn)代制造工業(yè)使它們的可用性越來越高,對(duì)自鎖托槽矯治器的相關(guān)研究也越來越廣泛和深入。這些都使我愿意大膽地預(yù)測(cè),在未來的幾年里自鎖托槽會(huì)逐漸成為多數(shù)正畸醫(yī)生的愛用品。本文將結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床科研及其他相關(guān)文獻(xiàn),闡述如何在自鎖托槽矯治器的使用過程中實(shí)現(xiàn)高效矯治,并對(duì)自鎖托槽矯治器的使用效果、矯治代價(jià)及主動(dòng)自鎖與被動(dòng)自鎖的特點(diǎn)等問題進(jìn)行討論。1使用自鎖槽1.1自鎖托槽的外蓋設(shè)計(jì)在具體應(yīng)用時(shí),需要注意由于多數(shù)自鎖托槽唇側(cè)都有一個(gè)起“結(jié)扎”作用的外蓋,外蓋打開后槽溝不在托槽中部,這很容易影響對(duì)托槽垂直方向位置的判斷,應(yīng)該使槽溝位于牙冠齦牙合方向的平分線上,并保持與切緣或近遠(yuǎn)中鄰接點(diǎn)連線的平行。只有Smart-Clip托槽由于彈性夾位于托槽兩側(cè)(圖1),其外觀與傳統(tǒng)托槽相差無幾,所以很容易定位,標(biāo)記點(diǎn)也與傳統(tǒng)托槽一樣都在遠(yuǎn)中齦側(cè)。在近遠(yuǎn)中方向,一般應(yīng)該將托槽縱向中心線與牙長(zhǎng)軸重疊。但是對(duì)于尖牙,為了充分表達(dá)其近中的外展,應(yīng)該將托槽向近中稍稍移動(dòng)約0.5mm;對(duì)存在扭轉(zhuǎn)的牙齒,尤其是雙尖牙,也最好將托槽向扭轉(zhuǎn)側(cè)移0.5mm。自鎖托槽外蓋位置的設(shè)計(jì)一般都是出于實(shí)用的目的。如Damon系列托槽的滑蓋永遠(yuǎn)保持向下(圖2),即上頜托槽滑蓋向牙合方開,下頜向齦方開,這是為了方便醫(yī)生操作。In-Ovation及Quick托槽的彈性蓋無論在上下頜都位于牙合方(圖3),這樣可以防止牙齦阻擋彈性蓋的滑出。而Time2托槽由于唇側(cè)外蓋有一個(gè)突起的弓形部分,故將其設(shè)計(jì)在齦方以防止咬合干擾(圖4),但有時(shí)候會(huì)被牙齦阻擋難以翻開,托槽的標(biāo)記點(diǎn)在近中牙合向。1.2自鎖托槽的可靠性對(duì)于傳統(tǒng)托槽,不銹鋼絲結(jié)扎可以保證弓絲與槽溝的充分就位,也就是做到可靠的“結(jié)扎”。但彈性橡皮圈則不然,在扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位比較明顯的牙位,彈性圈的彈力往往不足以使鎳鈦絲發(fā)生足夠的形變而完全就位,彈性圈還會(huì)隨著時(shí)間的推移而老化變性喪失彈力,如果患者不能每4周左右更換1次,則不能保證“結(jié)扎”的可靠。但上述的可靠“結(jié)扎”都是以犧牲滑動(dòng)性、增大摩擦力為代價(jià)的。自鎖托槽的亮點(diǎn)之一就是在保證“結(jié)扎”效果的同時(shí),維持槽溝與弓絲間的低摩擦力。自鎖托槽的低摩擦力特性已經(jīng)為大量的研究所證實(shí),此處不復(fù)贅言。而對(duì)于“結(jié)扎”的可靠性,則少有研究涉及。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),若使用得當(dāng),各種自鎖托槽都能保證充分“結(jié)扎”和完全就位。其中被動(dòng)的Damon自鎖托槽由于其堅(jiān)固的齦牙合向滑動(dòng)的金屬蓋設(shè)計(jì),使弓絲從唇側(cè)就位關(guān)閉滑蓋后就完全不可能脫出;其他的在外蓋或彈簧夾中儲(chǔ)備了彈力的自鎖托槽,如In-Ovation、Quick、Time和Smart-Clip等,矯治牙嚴(yán)重錯(cuò)位于舌腭側(cè)或存在嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)時(shí),若矯治弓絲入槽后形變力過大以致于超出托槽蓋或夾的彈力,會(huì)存在弓絲脫出槽溝的風(fēng)險(xiǎn),但是筆者認(rèn)為如果出現(xiàn)這樣的情形,說明是弓絲選擇不當(dāng)使矯治力過大,而不是矯治器的問題。1.3自鎖托槽筆者的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),不銹鋼絲結(jié)扎1顆牙齒約需19s,彈性圈結(jié)扎半口8顆牙約需25s,而自鎖托槽僅需10s就能完成半口8顆牙齒的“結(jié)扎”。許多學(xué)者的研究也證實(shí),使用自鎖托槽的確可以減少更換弓絲所需時(shí)間,從而大大節(jié)省椅旁時(shí)間。如文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),使用自鎖托槽后單頜更換弓絲時(shí)間可縮短24s,不過該研究的病例是在20世紀(jì)90年代末完成的,現(xiàn)在的各種自鎖托槽都更易于使用,椅旁時(shí)間應(yīng)該還會(huì)縮短更多。2治療中的技術(shù)問題2.1da東南角托槽的生長(zhǎng)自鎖托槽與傳統(tǒng)結(jié)扎托槽矯治扭轉(zhuǎn)的機(jī)制不盡相同,傳統(tǒng)托槽通過結(jié)扎絲或圈將弓絲盡可能地壓向槽溝底部,再通過弓絲的彈性將舌腭向扭轉(zhuǎn)的一側(cè)牽出。如果沿用傳統(tǒng)的理念和手段,會(huì)發(fā)現(xiàn)戴用自鎖托槽后很難將扭轉(zhuǎn)完全矯正,特別是被動(dòng)自鎖托槽尤為明顯。但是,如果我們換一種方式,就會(huì)發(fā)現(xiàn)使用自鎖托槽也能輕而易舉解決牙齒扭轉(zhuǎn)。牙齒扭轉(zhuǎn)矯治的難易主要與三個(gè)因素有關(guān),即托槽寬度、摩擦力和弓絲規(guī)格。(1)托槽寬度:托槽越寬越容易糾正扭轉(zhuǎn),但是托槽寬度增加則托槽間距變小,可能會(huì)帶來矯治力加大等一系列不利方面。因此,我們并不希望通過改變這一因素幫助矯治扭轉(zhuǎn)?？梢钥吹?多數(shù)自鎖托槽比較偏于窄托槽,如SPEED托槽寬約2.3mm,Damon托槽寬約2.7mm,Quick托槽寬3mm,In-Ovation和Smart-Clip托槽的寬度則基本與結(jié)扎托槽相似,3~3.5mm。(2)摩擦力:與擁擠矯治相似,扭轉(zhuǎn)矯治時(shí),尤其是在沒有間隙的牙列中,依然會(huì)發(fā)生弓絲與多顆牙齒間的相對(duì)運(yùn)動(dòng),這就要求兩者之間的摩擦力盡可能低,自鎖托槽可以滿足這一要求;當(dāng)然還需要在扭轉(zhuǎn)牙的托槽局部,也就是自鎖托槽外蓋的舌側(cè)面與弓絲間有一定的摩擦力,弓絲的形變力才能帶動(dòng)托槽移動(dòng)。(3)弓絲的規(guī)格:Damon托槽槽溝為0.56mm×0.69mm,如果弓絲的唇舌向徑過小,則弓絲與槽溝間的余隙決定其不可能完全糾正扭轉(zhuǎn),因此Damon矯治系統(tǒng)使用0.36mm×0.64mm的含銅熱激活鎳鈦方絲來解決扭轉(zhuǎn)問題,0.05mm的余隙幾乎不會(huì)遺留可見的扭轉(zhuǎn),如果在黏著矯治器時(shí)還有意調(diào)整了托槽的位置,則更有助于扭轉(zhuǎn)的矯正。包括Smart-Clip在內(nèi)的其他被動(dòng)自鎖托槽均可以采用這種方式。對(duì)于主動(dòng)自鎖托槽,0.56mm槽溝系統(tǒng)中一般弓絲超過0.46mm時(shí),0.46mm槽溝系統(tǒng)的弓絲只要超過0.41mm,儲(chǔ)有彈力的唇側(cè)蓋就會(huì)接觸弓絲主動(dòng)將弓絲推向槽溝底部,幫助矯正扭轉(zhuǎn)。需要注意的是,此時(shí)系統(tǒng)內(nèi)的摩擦力也會(huì)相應(yīng)增大,故應(yīng)該盡可能選擇不會(huì)對(duì)托槽唇側(cè)蓋產(chǎn)生太大推力的弓絲,如0.41mm×0.41mm或0.46mm×0.46mm的超彈性鎳鈦絲就比較適合。正畸治療中的扭轉(zhuǎn)控制不僅指糾正原有的扭轉(zhuǎn),還包括對(duì)扭轉(zhuǎn)牙矯正后的保持及牙齒移動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的扭轉(zhuǎn)的預(yù)防,在這個(gè)層面上看,自鎖托槽比傳統(tǒng)結(jié)扎托槽更有利于控制扭轉(zhuǎn),因?yàn)樽枣i托槽的“結(jié)扎”方式能確保排齊后的牙列中弓絲一直處于完全就位狀態(tài),牙齒再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)的余地很小。這在被動(dòng)的Damon自鎖托槽中表現(xiàn)尤為明顯。在文獻(xiàn)的研究中,設(shè)計(jì)在同一位患者口內(nèi)左右兩側(cè)分別使用不同托槽,結(jié)果證實(shí)在遠(yuǎn)中牽引尖牙后,使用DamonSL托槽側(cè)的尖牙扭轉(zhuǎn)量較小,平均8°,而傳統(tǒng)托槽側(cè)的尖牙平均扭轉(zhuǎn)12°。2.2半干支抗的保護(hù)由于摩擦力的降低,在各種類似于遠(yuǎn)中牽引尖牙這樣的牙齒移動(dòng)中,可以降低牽引力;對(duì)于減數(shù)第一雙尖牙后整體內(nèi)收6顆前牙的情形,第二雙尖牙處的自鎖托槽可以使弓絲向遠(yuǎn)中滑動(dòng)的阻力減小。因此,也可以用較小的牽引力達(dá)到目的。這樣,后牙區(qū)受到的牽引力也相應(yīng)減小,有助于支抗的保護(hù)。文獻(xiàn)的研究證實(shí),牽引尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)3mm后,DamonSL托槽側(cè)支抗喪失較傳統(tǒng)托槽側(cè)少,節(jié)省0.3mm后牙支抗。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),使用自鎖托槽矯治器,對(duì)輕、中度的支抗需求,基本不需要添加輔助支抗措施,如橫腭桿、Nance弓、口外弓等;對(duì)強(qiáng)支抗設(shè)計(jì),可以首先考慮將第二恒磨牙納入支抗系統(tǒng),再根據(jù)患者的反應(yīng)考慮是否需要增加其他支抗保護(hù)措施。2.3da東南角托槽的扭矩表達(dá)轉(zhuǎn)矩的表達(dá)取決于槽溝的齦牙合向?qū)挾扰c弓絲的匹配,余隙越小表達(dá)越充分;還需要弓絲充分就位,使轉(zhuǎn)矩力的力偶距盡可能大。但弓絲的尺寸太大,有可能加大摩擦力,因此應(yīng)該權(quán)衡配置。Damon被動(dòng)自鎖托槽的精髓是弓絲與托槽間的被動(dòng)關(guān)系,即盡可能地使兩者之間有一定的余隙,而不是讓弓絲緊緊地抵著槽溝底部,以保證貫穿全部矯治過程的低摩擦狀態(tài)。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的,在0.56mm×0.69mm槽溝系統(tǒng)中使用的弓絲最好不要超過0.48mm×0.63mm,不過此時(shí)在轉(zhuǎn)矩方面有至少約7°的余隙使托槽上預(yù)置的轉(zhuǎn)矩不能完全表達(dá),為了在留有余隙的同時(shí)又能達(dá)到需要的轉(zhuǎn)矩,Damon自鎖托槽系統(tǒng)要求根據(jù)不同的病情選擇相應(yīng)轉(zhuǎn)矩補(bǔ)償?shù)那把劳胁?以便在鎳鈦方絲階段就盡早表達(dá)轉(zhuǎn)矩,而不是等到不銹鋼方絲上加入額外的轉(zhuǎn)矩,這樣可以保持弓絲的平整順滑、弓絲與槽溝間的余隙,同時(shí)有效地表達(dá)轉(zhuǎn)矩。Damon托槽標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)矩、軸傾角和補(bǔ)償角見表1,表2顯示的是針對(duì)不同病情或可能使用的矯治方法需要的轉(zhuǎn)矩調(diào)整,包括嚴(yán)重?fù)頂D不拔牙病例、安氏Ⅱ2病例、使用Ⅱ或Ⅲ類牽引病例、使用Herbst矯正器的病例等。當(dāng)使用大尺寸的方絲時(shí),In-Ovation等主動(dòng)自鎖托槽的唇側(cè)蓋可以對(duì)弓絲施力,將其壓向槽溝底部以盡可能充分就位,這樣有助于轉(zhuǎn)矩的表達(dá)。需要注意的是,如果需要在弓絲上進(jìn)行轉(zhuǎn)矩的調(diào)整,一次加入的轉(zhuǎn)矩不能過大,否則如果超出托槽唇側(cè)蓋的彈力,就不能保證弓絲的完全就位。在關(guān)閉拔牙間隙與維持前牙轉(zhuǎn)矩之間,存在一定的矛盾,適合前牙需要的大尺寸方絲會(huì)加大托槽與弓絲間摩擦力,不利于弓絲的滑動(dòng)。因此,也有人選擇使用特形弓絲,如Speed矯治系統(tǒng)提倡使用Hills絲,這種弓絲的前部為方形不銹鋼絲,而后部為高度拋光的圓形不銹鋼絲,有兩種規(guī)格適合不同的槽溝系統(tǒng):0.46mm×0.46mm×0.46mm和0.53mm×0.53mm×0.51mm。3預(yù)防疾病的設(shè)計(jì)和預(yù)防3.1牙弓寬度的變化擁擠牙列的排齊是多顆牙齒沿著弓絲滑動(dòng)的過程,弓絲與槽溝間的摩擦力越低這種相對(duì)運(yùn)動(dòng)越順暢,因此能降低摩擦力的自鎖托槽矯治器有助于快速解除嚴(yán)重?fù)頂D是不證自明的。同時(shí),輕的矯治力能使牙周膜在改建時(shí)保持充足的血供,減少壞死的透明樣變區(qū),使受壓側(cè)牙槽骨更早開始吸收,因此牙齒移動(dòng)也更快。對(duì)于矯治前面型較好,同時(shí)伴有嚴(yán)重?fù)頂D的患者,是否減數(shù)則還需要全面分析病情。Damon矯治器的倡導(dǎo)者認(rèn)為,使用Damon自鎖托槽矯治器,對(duì)牙弓后段有擴(kuò)弓作用,牙弓寬度的增加可以為擁擠牙列提供間隙,這樣即便不減數(shù)排齊牙列后,切牙也不會(huì)過于唇傾,不會(huì)導(dǎo)致唇部的外突。Damon醫(yī)生展示的成功矯治的病例中最大牙弓增寬量達(dá)到11mm(上第一磨牙)~13mm(上第二雙尖牙)之多,但其究竟是個(gè)例還是普遍現(xiàn)象?有待于探討。Pandis等前瞻性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),Damon自鎖托槽組患者非拔牙矯治擁擠后下頜尖牙間距、第一磨牙間牙弓寬度分別增寬1.08mm和2.04mm,傳統(tǒng)托槽組患者也同樣有尖牙、磨牙牙弓寬度的增加(1.58mm和0.43mm),其中矯治后兩組間第一磨牙間牙弓寬度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,自鎖組增寬較傳統(tǒng)組多1.61mm。Menendez等研究結(jié)果顯示,不拔牙矯治后Damon自鎖托槽組患者上、下牙弓寬度較傳統(tǒng)組有顯著性增加。筆者研究也發(fā)現(xiàn),不拔牙矯治輕中度擁擠,無論使用Damon自鎖托槽還是傳統(tǒng)托槽,下頜牙弓寬度均有所增加,自鎖托槽組第一磨牙間牙弓寬度增寬的量較傳統(tǒng)托槽組多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但差異并不大,多在2mm之內(nèi),同時(shí)下頜切牙在排齊后也發(fā)生了明顯的唇傾。筆者認(rèn)為,為了維持良好的面型,對(duì)于矯治前閉口功能不佳、切牙較為唇傾的直面形中國(guó)人病例,如果存在嚴(yán)重的擁擠,還是應(yīng)該考慮減數(shù)治療。4支付投訴4.1自鎖托槽矯治自鎖托槽矯治器的使用可以減少患者的復(fù)診次數(shù)。在正畸矯治排齊整平階段,由于自鎖托槽能提供可靠的“結(jié)扎”,只要矯正弓絲還有形變就可以持續(xù)地釋放矯治力,而不需要患者為更換彈力圈來復(fù)診,一般復(fù)診間隔可以為8~10周,甚至更長(zhǎng)。在需要密切觀察咬合變化的階段,如關(guān)閉間隙或中線調(diào)整時(shí),最好安排每4~6周復(fù)診1次。利用自鎖托槽進(jìn)行矯治有助于縮短總的矯治療程。主要由于摩擦力及矯治力降低后,牙齒移動(dòng)速度加快所至。許多研究驗(yàn)證了上述觀點(diǎn),Harradine研究發(fā)現(xiàn),使用DamonSL自鎖托槽矯治療程平均縮短4個(gè)月,復(fù)診次數(shù)減少4次。Eberting等比較DamonSL自鎖托槽與傳統(tǒng)矯治器的治療,發(fā)現(xiàn)平均療程由30個(gè)月縮短至25個(gè)月,復(fù)診次數(shù)由28次減為21次。4.2矯治器的使用效果有些研究表明,結(jié)扎彈力圈較不銹鋼絲更容易導(dǎo)致菌斑堆積,但也有的研究結(jié)果不支持上述發(fā)現(xiàn)。雖然從理論上分析,自鎖托槽周圍的菌斑堆積應(yīng)該比彈力橡皮圈結(jié)扎托槽周圍少,但迄今還未見到關(guān)于使用自鎖托槽矯治器后患者口腔衛(wèi)生狀況及齲患和脫礦情況的臨床研究報(bào)道。一般認(rèn)為,減少了結(jié)扎絲或圈的蓄積作用,自鎖托槽周圍應(yīng)該更容易清潔,對(duì)某些自鎖托槽的確如此,不過有些托槽在牙齦側(cè)的結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜,也很容易造成菌斑堆積導(dǎo)致齦炎,有唇側(cè)外蓋的自鎖托槽的槽溝內(nèi)也經(jīng)常有軟垢殘留,甚至?xí)绊懲胁鄣氖褂?。需要注意的?在口腔衛(wèi)生維護(hù)的問題上起決定作用的因素是醫(yī)生的宣教與患者的主觀意愿,使用何種矯治器不應(yīng)該成為主要原因。決不能因?yàn)槭褂米枣i托槽而放松對(duì)患者口腔衛(wèi)生狀況的管理。4.3輕力矯治的聯(lián)合應(yīng)用使用過傳統(tǒng)托槽的醫(yī)生可能都經(jīng)歷過,當(dāng)你用不銹鋼絲結(jié)扎時(shí),有時(shí)候最后的那一下結(jié)扎會(huì)讓患者“啊”的一下告訴你他感覺到疼了,可見過大的矯治力是疼痛感的直接原因。如果充分了解自鎖托槽的低摩擦特點(diǎn),并注意盡可能地利用這一特點(diǎn)進(jìn)行輕力矯治,那么貫穿各個(gè)階段的輕的矯治力應(yīng)該會(huì)給患者帶來更少的疼痛不適感。Miles等對(duì)Damon2和傳統(tǒng)托槽的比較研究發(fā)現(xiàn),在使用第一根弓絲時(shí),戴用Damon2托槽的患者疼痛感較輕,而換到第二根絲時(shí)反而是戴用傳統(tǒng)托槽患者的疼痛感更輕。這有可能是因?yàn)镈amon矯治系統(tǒng)的第二根弓絲一般多選用0.36mm×0.64mm的鎳鈦絲來矯正扭轉(zhuǎn)和繼續(xù)排齊,如果沒有足夠的耐心等到擁擠扭轉(zhuǎn)大部分解決就換用鎳鈦方絲,就可能在牙齒上加載了較