寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別-2011

寬QRS心動(dòng)過速

的鑒別診斷遼寧醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科張英杰前言（定義起源分類）寬QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≥120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過速80%室性心動(dòng)過速（起源于His束以下）室上性心動(dòng)過速（起源于His束以上）分叉室上速伴差傳束支阻滯旁路前傳其他（高鉀、抗心律失常藥物、嚴(yán)重心肌缺血和左室肥厚）前言依據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)寬QRS波形分為右束支阻滯型（rightbundlebranchblock,RBBB,V1導(dǎo)聯(lián)QRS以正向波為主）左束支阻滯型（leftbundlebranchblock,LBBB,V1導(dǎo)聯(lián)QRS以負(fù)向波為主）前言（形態(tài)分類）V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)LBBBV1V5RBBBV1V5就圖論圖忽視病史和體檢了解各種診斷流程圖，但臨床應(yīng)用能力差根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)情況做出臆測(cè)診斷

（Moradyetal.JAMA1995，254：2790－2792）寬QRS診斷的常見誤區(qū)【W(wǎng)hite先生的悲劇】64歲的White先生因“突發(fā)心悸2小時(shí)”送入醫(yī)院急診室入院時(shí)，輕度的短促呼吸，無(wú)胸痛。既往：高血壓體檢：有些焦慮但自感“舒適”，血壓110/70mmHg，心律規(guī)整155次/分。除了“偶爾頸靜脈壓增高”外無(wú)其它心衰體征心電圖顯示其頻率145次/分規(guī)整的節(jié)律，QRS波160ms（見圖1），無(wú)患者以往的心電圖用于分析診斷：室上性心動(dòng)過速？室性心動(dòng)過速？就在患者準(zhǔn)備靜脈注射腺苷時(shí)，心動(dòng)過速自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為頻率為75次/分的竇性心律。經(jīng)過1小時(shí)的觀察，患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定，護(hù)送病人回家并知其診斷為室上性心動(dòng)過速，并安排患者預(yù)約心臟科醫(yī)生兩周后，White先生再發(fā)心悸，很快出現(xiàn)短促呼吸并暈倒家屬呼叫911，當(dāng)復(fù)蘇人員到達(dá)時(shí)，White先生已經(jīng)出現(xiàn)了頑固性心室顫動(dòng)，竇性節(jié)律再也未能恢復(fù)

圖1心電圖因?yàn)锽P穩(wěn)定診斷為室上性心動(dòng)過速

寬QRS波心動(dòng)過速正確診斷的重要性最佳的長(zhǎng)期治療依賴于正確的初始診斷誤診有時(shí)會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果病史的價(jià)值提供診斷線索病史越長(zhǎng)（＞3y）SVT可能越大最有價(jià)值的病史合并MI、HF高度提示VT

MI＋寬QRS心動(dòng)過速，VT可能性98％

MI在先，寬QRS心動(dòng)過速在后，VT可能性幾乎100％體檢的重點(diǎn)尋找AV分離的體征靜脈炮A波

S1的強(qiáng)弱不等逐次心搏間的SBP不等心電監(jiān)護(hù)下增加迷走神經(jīng)張力心動(dòng)過速突然終止SVT？顯露AF/Af

顯露VA的房室傳導(dǎo)

心電圖的鑒別診斷作用心電圖（1）應(yīng)提供盡可能滿足分析需要的心電圖資料心動(dòng)過速的12導(dǎo)聯(lián)心電圖（肢導(dǎo)聯(lián)電軸，胸導(dǎo)波形）加做1～2個(gè)長(zhǎng)描導(dǎo)聯(lián)（尋找P波和分析P與QRS關(guān)系）Ⅱ、V1必要時(shí)應(yīng)加做食管導(dǎo)聯(lián)（有助于顯示P波）發(fā)作前（或后）的心電圖（2）分析方法找P波，明確P波與QRS的關(guān)系分析QRS波特征（時(shí)間、電軸和波形）發(fā)作前后心電圖對(duì)照分析（有否早搏、束支阻滯、預(yù)激綜合征及與WCT時(shí)QRS波形的關(guān)系）心電圖分析（1）——分析P與QRS的關(guān)系逆P數(shù)量少于QRS數(shù)量

ST－T形態(tài)不規(guī)則心室奪獲和室性融合波食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

重點(diǎn)房室分離（難，占20～50%）心電圖長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)房室分離V：A＝2：1傳導(dǎo)室房分離的間接征象——ST－T不規(guī)則心室奪獲和室性融合波VT融合波（F）奪獲（C）心電圖分析（2）——分析QRS特征

QRS時(shí)間：呈RBBB型>0.14sLBBB型>0.16sQRS電軸：重度右偏（-180°～-90°）

LBBB型伴電軸右偏（+90°～+180°）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性QRS波形特征不符合典型RBBB和LBBB支持VT心電圖分析（3）——發(fā)作前后心電圖竇性心律QRS波形室內(nèi)阻滯且與WCT時(shí)相同（束支折返室速除外）有預(yù)激表現(xiàn)，且預(yù)激波方向與WCT時(shí)初始向量方向一致早搏波形有室早且波形與WCT時(shí)相同，支持VT

有房早伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，且波形與WCT時(shí)相同，支持SVT診斷基線和寬QRS波心動(dòng)過速心電圖呈對(duì)側(cè)束支阻滯模式

如果患者竇性心律時(shí)為右束支傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速時(shí)為左束支傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速很有可能不是室上性心動(dòng)過速伴左束支阻滯差異性傳導(dǎo)寬QRS波心動(dòng)過速Q(mào)RS波較基礎(chǔ)心電圖QRS波窄

在這種情況下，基礎(chǔ)心電圖一定有非常寬的束支阻滯圖形，心動(dòng)過速時(shí)較窄的QRS波可能是心動(dòng)過速起源于間隔部（近乎同時(shí)激動(dòng)左右心室）或較早進(jìn)入希浦系統(tǒng)基于這些考慮，一旦出現(xiàn)這種不常見的現(xiàn)象提示寬QRS波心動(dòng)過速的原因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過速

心電軸極度右偏—幾乎肯定為VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性—幾乎100％VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性—大多數(shù)VTBrugada流程圖否均無(wú)RS圖形RS間期＞100ms房室分離V1－V2與V6符合VT圖形

SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6流程圖１RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS間期指R波至S波最低點(diǎn)，不是S波終點(diǎn)左/右束支阻滯V1的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)左/右束支阻滯的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)LBBB型寬QRS心動(dòng)過速提示VT的ECG特征RBBB型寬QRS心動(dòng)過速提示VT的ECG特征根據(jù)Brugada流程圖診斷根據(jù)Brugada流程圖診斷根據(jù)Brugada流程圖診斷根據(jù)Brugada流程圖診斷根據(jù)Brugada流程圖診斷VT與經(jīng)旁路前傳的SVT鑒別Brugada流程圖2前提：已用前述Brugada流程圖1排除SVT伴差傳，擬診VT者V