修醫(yī)院內審的思路與方法

醫(yī)院內審的思路與方法王旬果等級評審的相關知識與主要任務內審的重要性內審工作方法

匯報提綱

轉變評審觀念

樹立常態(tài)化理念要的是醫(yī)療質量和安全關注的是持續(xù)改進評審相關知識

在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。三個轉變提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。三個提高樹立“三個轉變”和“三個提高”理念評審相關知識1、醫(yī)院自評6個月的準備時間很緊，如果過去管理比較細比較扎實的，抓的緊一些，可能勉強；平時管的松，應該6-12個月。評審相關知識1、醫(yī)院自評發(fā)現(xiàn)問題的能力----自查解決問題的能力----整改不要把評審當做運動；一旦發(fā)現(xiàn)病歷造假，立刻評審中止；整改6個月后再審，全是A，也只能評乙等評審相關知識評審前4個年度出院患者病案首頁等診療信息；

利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

評審相關知識醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審細則符合情況；

3、現(xiàn)場評價

評審相關知識3、現(xiàn)場評價檢查方法采用追蹤法.追蹤檢查過程中，始終貫穿著三個大量大量的提問與訪談；大量的訪視與技能和實際操作的考核；大量的資料、記錄（支撐材料）的審查。

評審相關知識3、現(xiàn)場評價常常檢查醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)：投訴管理，是否單個部門統(tǒng)一管理、制度、流程、登記資料，更重要的是看你是否定期總結、反饋和改進；是否每季度開會議總結研究，并進行系統(tǒng)追蹤；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，看你醫(yī)院是否有院辦公會研究記錄，是否有管理委員會和記錄，做了培訓考核，是怎樣反饋的，培訓的質量有無保障機制（文件），做了培訓，是否有評估和改進措施等；評審相關知識3、現(xiàn)場評價晉升人員下鄉(xiāng)，晉升與下鄉(xiāng)必須對起來，若對起來了，還要到科里查排班表、手術記錄單；查消防培訓，主要看員工是否會操作；外來短工管理，是否有管理文件和規(guī)定；夜間是否可以辦理出院手續(xù)；新生兒病房是否有監(jiān)控錄像，是否保存超過30天；門診是否設立了多科綜合門診等。如：檢查《基本藥品目錄》管理，會問你，誰管，怎么管；占全院比例是多少，采購金額是多少，通過管理，每個月的比例變化情況，目前存在哪些問題，原因分析、整改措施；還要讓你提供以上問題的相關資料等；8小時以外職業(yè)暴露看你怎么做？看總值班職責、制度，處理職業(yè)暴露總值班處理流程。評審相關知識衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；省衛(wèi)生廳已委托省科學院做此工作。

要特別關注每次評議中不滿意項的整改、提高情況，要有分析、整改措施和追蹤的效果評價。09十月2023144、社會評價

山東省醫(yī)院等級評審有關規(guī)定

1、完善評審制度和規(guī)范：印發(fā)了《山東省醫(yī)院評審辦法（試行）》、《醫(yī)院評審申請書》、《醫(yī)院評審自評報告》和現(xiàn)場評審工作流程等一系列制度規(guī)范，做到醫(yī)院評審有據(jù)可依、公開透明。2、明確評審結果判定辦法。制定了《山東省醫(yī)院評審結論確定辦法（試行）》，依據(jù)對醫(yī)院的周期性評審和不定期檢查結果確定醫(yī)院的等次，分為甲等（75-100分）、乙等（60-74分）、不合格（低于60分）三個等次?，F(xiàn)場評價只占50分，遴選了抗菌藥物臨床使用指標、專業(yè)質量控制以及部分醫(yī)院運行核心數(shù)據(jù)，賦予一定權重，建立了多維度、立體化的評價模型，力求客觀、全面、真實的反映醫(yī)院的整體服務水平與管理現(xiàn)狀。評審相關知識醫(yī)院評審標準設置共設置7章73節(jié)378條標準第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，3695要點，6300多個考察點；其中“★”為“核心條款”，共48項。09十月202317評審相關知識基本標準項目（588項）：適用于所有三級綜合醫(yī)院核心標準項目（48項）：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”?？蛇x標準項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。但你如果有了這個科室，就不可選。09十月202318醫(yī)院評審標準類別評審相關知識第一章至第六章各章節(jié)的條款分布09十月202319名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務833385第三章

患者安全1025264第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716537927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計6734263648

三級綜合醫(yī)院評審標準涉及門急診第一章共5款核心標準0款第二章共18款核心標準2款第三章共3款核心標準0款第四章共40款核心標準3款第六章共4款核心標準1款第七章7處共70款核心標準6款

三級綜合醫(yī)院評審標準涉及信息化第一章共1款核心標準0款第二章共4款核心標準0款第三章共2款核心標準1款第四章共29款核心標準4款第六章共15款核心標準0款第七章1處共50款核心標準5款

三級綜合醫(yī)院評審標準涉及

藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進第一章共3款核心標準0款第三章共4款核心標準0款第四章共58款核心標準10款第五章共1款核心標準0款第六章共1款核心標準0款第七章48處共67款核心標準10款

三級綜合醫(yī)院評審標準涉及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進第三章共2款第四章共35款核心標準4款

共37款核心標準4款

三級綜合醫(yī)院評審標準涉及

病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章共19款核心標準2款第七章

共6條

三級綜合醫(yī)院評審標準涉及護理管理與質量持續(xù)改進第一章共4款核心標準2款第二章共5款核心標準1款第三章共13款核心標準3款第四章共46款核心標準2款第五章共53款核心標準2款第六章共7款核心標準1款共128款核心標準11款

整個評審標準

橫看是一章一章內容

縱看是一個一個系統(tǒng)

標準ABCD均有遞進關系

章與章之間均有內在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關聯(lián)

評審相關知識A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達評審結果評審相關知識09十月202328標準條款的表述含義和性質A10分B7分C5分D0分優(yōu)秀良好合格不合格完全到達一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管、有結果有機制、且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評審相關知識09十月202329DA四檔指標的關系CB有機制且能有效執(zhí)行合格僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行不合格有監(jiān)管有結果良好有持續(xù)改進且有成效優(yōu)秀評審相關知識大家在對照標準自查時，一定先看C的各項內容，只有完全達到C要求的每一項要求時，才看B；不能上來就看B或A，因為C中有一條不達標，此條款就不合格，成為D。2.6.1.1★患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利，醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。共性問題7家醫(yī)院自評為A，核查為D評審相關知識B標準（60%）A標準

20%C標準（90%）1-6章共342條標準636款48條核心條款★20%70%100%三級甲等醫(yī)院達標情況示意圖評審相關知識項目

類別第一章至第六章標準條款其中：48條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級醫(yī)院評審結論：甲等、乙等、不合格第一章至第六章獲得通過的要求（三級醫(yī)院）評審相關知識以上可以看出，核心條款不能有D，B和A越多得分越高，因此我們要：盡可能杜絕D，確保C，盯著B，爭取A評審相關知識迎評工作的難點1、全員、全程、全面落實質量標準要求，重看落實，看是怎么做的，看原始材料，要求質量持續(xù)改進不反彈2、要求做到兩個凡事，即：凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、整改、持續(xù)改進；凡事都應有明確的責任部門、責任人，要有協(xié)作協(xié)調機制。

迎檢中有大量的工作需要多部門協(xié)作，要求加強協(xié)作與配合，主動推進工作不推諉！評審相關知識

評審的關注點1、管理的標準化、科學化、規(guī)范化，與其配套的制度、職責、管理措施的落實效果；2、醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務水平，關注協(xié)調的有效性和醫(yī)院運營效率；3、科室質控小組質量管理的作用，能發(fā)現(xiàn)問題，不斷整改、獲得效果；4、信息系統(tǒng)的支持程度5、持續(xù)質量改進的長效機制。評審的關注點

1）不良事件、停電、失火、各種投訴、病案首頁

2）急救、輸血、技能操作、手術授權、授權依據(jù)

3）院感

、藥事、洗手、職業(yè)暴露、新生兒隔離、感控、特殊菌感染、急救設備非備用狀態(tài)等

評審相關知識迎評工作的難點新的標準對醫(yī)院的床位、規(guī)模沒有做硬性規(guī)定，只保留對信息硬件的要求；更多的是要求從迎評工作開始，全體員工都要按標準提供規(guī)范的服務，做正確的事并記錄好。如：手術安全核查制度的落實3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）

【Ｃ】1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4．手術安全核查項目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。39

案例：

醫(yī)院有手術核對制度

全麻術后病人

麻醉師有簽字

手術室護士有簽字

但醫(yī)師沒簽字

沒有明確監(jiān)管制度40

案例

醫(yī)院有手術核對制度

局麻病人

手術醫(yī)生有簽字

手術室護士沒簽字

沒有明確監(jiān)管制度

41評審相關知識09十月202342

三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）的核心就是質量管