母嬰阻斷預(yù)防與管理

艾滋病、梅毒母嬰傳播預(yù)防與管理一、項目背景二、艾、梅母嬰傳播疫情三、母嬰阻斷技術(shù)要點HIV、梅毒一項目背景

全國舟山普陀溫州鹿城11個國家示范區(qū)中央經(jīng)費全省覆蓋浙江2004浙江普陀、鹿城作為試點，第一批加入全國預(yù)防艾滋病母嬰傳播（PMTCT）項目。同年，成立了全省項目領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)小組。2006年頒布了《浙江省預(yù)防艾滋病母嬰傳播實施方案》全面啟動全省工作。2010年整合梅毒和乙肝，我省國家試點增至11個。并頒布《浙江省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》。2011年全省全面鋪開整合后的艾、梅、乙母嬰阻斷工作。2013年，2015年先后就整合后的母嬰阻斷實施方案進(jìn)行調(diào)整。政策支持國家文件省級衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在全國艾滋病綜合防治示范區(qū)開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作的通知衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2004〕163號

河北、山西、遼寧、吉林、安徽、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、四川、貴州、云南、陜西?。ㄗ灾螀^(qū)）衛(wèi)生廳：

二疫情

全國圖12010-2014年全省孕產(chǎn)婦HIV咨詢與檢測率變化趨勢（%）2010-2014年全省孕產(chǎn)婦HIV咨詢與檢測率逐年增加，累計咨詢與檢測近330萬孕產(chǎn)婦，孕產(chǎn)婦HIV陽性720例，陽性率0.02%。（全國孕產(chǎn)婦HIV檢出率0.05%）全省HIV感染孕產(chǎn)婦人口學(xué)特征2010-2014年累計報告HIV孕產(chǎn)婦720例，其中分娩324例。

感染孕產(chǎn)婦年齡范圍13～45歲，平均年齡26.8±5.6歲。戶籍：省外524例占72.8%，境外7例（緬甸、越南、肯尼亞）民族：漢族594例，占82.5%。圖2全省HIV產(chǎn)婦用藥比例（2010-2014年）圖3全省HIV產(chǎn)婦分娩嬰兒用藥（2010-2014年）

91.7%82.6%兒童HIV感染情況檢索時間:2010-2014年期間出生兒童全省HIV母嬰傳播情況累計早期診斷陽性5例，陽性率3.2%；累計18月齡陽性2例，18月齡母嬰傳播率：2.6%（2014年全國3.0%）。死亡嬰兒6例（其中1例意外死亡），校正18月齡母嬰傳播率：8.6%(加死亡嬰兒校正2+5/76+5）（2014年全國6.1%）。HIV感染嬰兒母子用藥情況圖4梅毒孕產(chǎn)婦分期梅毒母嬰傳播的危害可發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡先天梅毒增加孕婦對HIV的易感性妊娠期梅毒治療與圍產(chǎn)結(jié)局孕產(chǎn)婦治療與新生兒RPR血清學(xué)滴度變化（n,%）孕產(chǎn)婦治療與新生兒TRUST血清學(xué)滴度變化（n,%）2010-2014年全省梅毒孕產(chǎn)婦治療情況

按照分娩時間2012-2014檢索，其中4012報告用藥情況，接受治療孕產(chǎn)婦3209例，其中治療二個療程2226，三個療程303例。2012-2014年各市梅毒產(chǎn)婦分娩兒童情況2012-2014年梅毒產(chǎn)婦分娩兒童情況新生兒診斷先天梅毒54例，接受治療45例占83.3%。

診斷依據(jù)：高于母親滴度4倍49例；暗視野顯微鏡檢測到梅毒螺旋體2例；梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性5例。（中間有交差重復(fù)）。死亡嬰兒45例，僅5例確診先天梅毒。三、母嬰阻斷技術(shù)服務(wù)要求預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播整合服務(wù)流程

咨詢與檢測孕期艾滋病檢測及服務(wù)流程

HIV產(chǎn)時艾滋病檢測及服務(wù)流程

臨床治療艾滋病孕產(chǎn)婦

孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，應(yīng)即刻給予抗病毒治療。治療方案推薦選擇以下兩種方案中的任意一種，也可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。

方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r），或方案二：替諾夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）

孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過程中應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢測，并結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進(jìn)行評估，以便確定用藥方案和監(jiān)測治療效果。用藥前，進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、病毒載量檢測及其他相關(guān)檢測（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）。用藥過程中，每三個月進(jìn)行1次CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)及其他相關(guān)檢測（同前）。孕晚期，進(jìn)行1次病毒載量檢測，并在分娩前獲得檢測結(jié)果。孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進(jìn)行病毒抑制效果評估。如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變；否則，調(diào)整抗病毒治療用藥方案。艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童艾滋病感染早期診斷檢測及服務(wù)流程

艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童艾滋病抗體檢測及服務(wù)流程HIV產(chǎn)婦分娩嬰兒出生后盡早（6~12小時）開始服用抗病毒藥物。

梅毒蒼白螺旋體是病原體

傳播途徑可為：30-60%的感染者是因為接觸、暴露于處于早期或二期的梅毒感染者而被傳染的性行為（95%的傳播經(jīng)由此途徑）母嬰傳播血制品傳播（血源是一個早期梅毒感染者）梅毒40梅毒的母嬰傳播母嬰傳播(MTCT)

是指由感染孕產(chǎn)婦將梅毒傳給孩子，也可以被稱作垂直傳播。以下是需要注意的:孕產(chǎn)婦也許并不知道她自身的梅毒的感染狀態(tài)傳播并不是有意造成的，注意不要附帶任何責(zé)怪與歧視男女雙方應(yīng)該共同預(yù)防將感染傳播給嬰兒孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務(wù)流程

非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗常用方法包括甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）等；梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗常用方法包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、免疫層析法-快速檢測（RT）、化學(xué)發(fā)光免疫試驗（CLIA）等。梅毒檢測結(jié)果的解讀RPR

結(jié)果TPPA結(jié)果建議RPR+TPPA-RPR假陽性–考慮其他原因*RPR+TPPA+活動性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出現(xiàn)*包括結(jié)核、瘧疾、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠45梅毒母嬰傳播機制感染孕婦血液中的梅毒螺旋體能夠傳給她的性伴及胎兒

梅毒母嬰傳播可通過:懷孕期間的梅毒螺旋體血液傳播分娩時的生殖器病變的直接接觸梅毒傳播給胎兒通常發(fā)生在懷孕的16-28周，盡管有證據(jù)顯示傳播可能發(fā)生的更早梅毒母嬰傳播的危險因素孕產(chǎn)婦梅毒感染的階段：

盡管母嬰傳播風(fēng)險會在感染發(fā)生后持續(xù)數(shù)年，但是如果梅毒感染婦女懷孕，距感染時間越近，母嬰傳播風(fēng)險越高*宮內(nèi)暴露的持續(xù)時間：

孕期感染梅毒時的孕周越小，母嬰傳播風(fēng)險越高

*懷孕早期感染，母嬰傳播的風(fēng)險幾乎達(dá)到100%大多數(shù)在過去1年中感染梅毒的婦女將會感染未出生的嬰兒妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：診斷明確，未確診不能隨便治療。首選長效青霉素治療，禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素早期診斷，及時治療，劑量足夠，療程規(guī)則嚴(yán)格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療治療目標(biāo)的特殊性治療孕婦的同時妊娠早期治療：使胎兒不受感染妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈禁止使用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素妊娠梅毒治療一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療，可選擇以下任意一種藥物。1.芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次為1個療程。2.普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日為1個療程。替代方案1.若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1g/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10日為1個療程；2.青霉素過敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素每次500mg，每日4次，口服，連服15日為1個療程。治療時期1.孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)于孕早期和孕晚期各進(jìn)行1個療程的治療，共2個療程。2.孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個療程的治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開始，最好在分娩前一個月完成。3.臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，也要立即給予1個療程的治療。4.治療過程中復(fù)發(fā)或重新感染者，要追加1個療程的治療。5.既往感染的孕產(chǎn)婦，也要及時給予1個療程的治療。性伴處理如果性伴的梅毒血清學(xué)檢查陽性，應(yīng)該立即開始抗梅治療如果為陰性，推薦在6周后和3個月后再次復(fù)查；如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療如果性伴無法立即做血清學(xué)檢查，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性驅(qū)梅治療早期梅毒的傳染性強，因此在3個月之內(nèi)有過性接觸者，無論血清學(xué)檢查結(jié)果如何，都應(yīng)考慮進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療注意事項1、同時滿足以下條件為規(guī)范治療：①應(yīng)用足量青霉素治療；②孕期進(jìn)行2個療程治療，2個療程之間需間隔2周以上；③第2個療程在孕晚期進(jìn)行并完成。2、芐星青霉素治療期間，若中斷治療超過1周，或采用其他方案進(jìn)行治療時，每個療程治療期間遺漏治療1日或超過1日，要從再次治療開始時間起重新計算治療療程。3、感染孕產(chǎn)婦分娩前必須進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗定量檢測，以便與所生新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗定量檢測結(jié)果進(jìn)行比較，作為后續(xù)診治的依據(jù)妊娠合并梅毒的管理時期梅毒血清學(xué)狀態(tài)治療再次治療隨訪及性伴教育和治療孕早期陽性立即治療孕晚期

孕中期陽性立即治療孕晚期

，至少間隔4周

孕晚期陽性立即治療孕晚期

，至少間隔2周

產(chǎn)時陽性立即治療——

57妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如早期梅毒3個月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，或上升2個稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復(fù)查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復(fù)查一次，隨訪3年。吉海反應(yīng)是對被殺死的梅毒螺旋體的急性發(fā)熱反應(yīng)，伴有頭痛和肌痛通常發(fā)生于治療開始后的24小時內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)生吉海反應(yīng)的比例可高達(dá)40%，早期梅毒治療后常見可引起早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窘迫無特殊處理，給予退熱藥和補液59其他注意事項早期梅毒：出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)及血清抵抗應(yīng)予復(fù)治，如RPR滴度長時間較高滴度（如1：8超過一年）給予復(fù)治。最好在復(fù)治前做腦脊液檢查以防有隱性神經(jīng)梅毒晚期梅毒：只有青霉素療效較好。組織損傷及破壞不能回復(fù)而遺留瘢痕。RPR一般不能陰轉(zhuǎn)。青霉素過敏性休克很低比例的孕產(chǎn)婦可對青霉素產(chǎn)生I型變態(tài)反應(yīng)，可有全身皮疹、呼吸困難

，所以始終應(yīng)首先詢問青霉素過敏史過敏反應(yīng)的臨床特點：突發(fā)反應(yīng)、低血壓、多汗、脈細(xì)弱鑒別診斷：其他原因所致休