醫(yī)療安全與全科家庭醫(yī)生

醫(yī)療安全與全科/家庭醫(yī)生一、相關(guān)問題的再認識1、什么是家庭醫(yī)生？

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)師或家庭醫(yī)生，是畢業(yè)后接受了全科醫(yī)學(xué)教育或全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)合格后，在基層開展全科醫(yī)療服務(wù)的新型臨床醫(yī)生。

英國皇家全科醫(yī)學(xué)的定義：在病人家里、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、基層、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。他承擔(dān)對自己病人所陳述的任何問題作出初步?jīng)Q定的責(zé)任，在適當(dāng)?shù)臅r候請?？漆t(yī)生會診?！詧F隊形式工作…其診斷由生物、心理、社會幾個方面組成，并為促進病人健康而進行教育性、預(yù)防性和治療性干預(yù)。

美國家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(AAFP)定義：家庭醫(yī)師是經(jīng)過家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)教育培訓(xùn)的醫(yī)師。具有獨特的態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個成員提供持續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)，無論其性別、年齡或健康問題類型是生物醫(yī)學(xué)的、行為的或社會的……。2、什么是醫(yī)學(xué)?

醫(yī)學(xué)是科學(xué)。醫(yī)學(xué)是維護健康的技藝和健康喪失后恢復(fù)健康的技藝。醫(yī)學(xué)是技術(shù)醫(yī)學(xué)的對象是人、醫(yī)學(xué)具有不確定性、無邊界性、保守和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)是藝術(shù)醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是一種實用的技術(shù)，是治愈、緩解和預(yù)防疾病的技術(shù)。醫(yī)學(xué)是公益事業(yè)

救死扶傷，實行人道主義。醫(yī)學(xué)是服務(wù)性的職業(yè)

是為了別人利益而存在的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以科學(xué)和技術(shù)為核心，以服務(wù)人的藝術(shù)為基礎(chǔ)，以公益事業(yè)為本質(zhì)，通過認識、預(yù)防、治療人的身心疾病，維護、恢復(fù)和增強人的身心健康，提高生命質(zhì)量的綜合知識體系和實踐活動。醫(yī)學(xué)科學(xué)和藝術(shù)永遠緊密結(jié)合，醫(yī)生必須先學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，并熟練地運用這些知識做出判斷，最終以最佳的技巧服務(wù)于病人。

醫(yī)學(xué)的對象：疾??？病人？

醫(yī)學(xué)的藝術(shù)表現(xiàn)在與疾病斗爭中，醫(yī)生支持病人，對象是個體化的病人而不是疾病。病人希望醫(yī)生同情而不是審視。希望醫(yī)生把他作為感興趣的人。希望醫(yī)生有相應(yīng)的知識與技能。

值得托付生命。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)療工作開始同時也是種下醫(yī)療隱患的開始二、醫(yī)療安全中的溝而不通醫(yī)患溝通中的溝而不通！

健康報2010年4月12日第五版醫(yī)生認為已經(jīng)告知！而病人認為“我不知道”！什么是溝通

有的醫(yī)生認為一直都和病人在溝通；病人問什么我們都回答了；該談的話我們談話了；而且我們經(jīng)常在交待病情……，為什么病人還是不清楚，不知道呢？社區(qū)醫(yī)療請想一想，我們所認為的“溝通”對方是否理解了為什么會出現(xiàn)醫(yī)患間溝通難困難隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，人們對病人和醫(yī)生地位的理解也發(fā)生了變化。有人認為病人來醫(yī)院不再是詢醫(yī)問藥，而是“消費”；醫(yī)生不再是救死扶傷而是？？？社區(qū)醫(yī)療良好的溝通可更多地收集有效信息，為正確診斷提供依據(jù)；更好的了解病人的家庭背景，取得病人和家屬的配合，讓病人了解診斷和治療手段，有利于合理安排診療、提高病人對于治療的依從性、改善病人預(yù)后、降低醫(yī)療差錯的發(fā)生。在服務(wù)中，忽視細節(jié)可造成不良后果社區(qū)醫(yī)療

在發(fā)達國家醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，專門設(shè)有溝通技巧課程。如當(dāng)病人站著時醫(yī)生不可以坐下；與小患者講話時醫(yī)生要蹲下以示尊重；當(dāng)注視病人時，眼光不能高于病人的眼光等。這些看似不起眼的細節(jié)如被忽視，可能引起病人的不滿情緒甚至造成極其不愉快的后果。社區(qū)醫(yī)療先有尊重才會有溝通在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生態(tài)度要明確。對于某種治療手段，醫(yī)生的意見十分重要，采用什么措施？為什么？醫(yī)生必須首先有一個意向，要讓病人或家屬做有依據(jù)的選擇。社區(qū)醫(yī)療傳達給患者家屬的信息是：“我們和家屬一樣關(guān)心著病人”。社區(qū)醫(yī)療溝通并非簡單的對話。如對于一位晚期癌癥患者，家屬選擇了的姑息治療。此時，醫(yī)生也許常到病人的床邊停留了片刻或是幫助病人把露出的胳膊放進被子里，這個動作本身就是一種無言的溝通。傳達給家屬的信息是“我在關(guān)心病人”。社區(qū)醫(yī)療醫(yī)生要讓病人及家屬了解病情可能的演變及發(fā)展情況、將要采取的措施及可能的效果和風(fēng)險。同時也需要了解病人及家屬對當(dāng)前疾病的了解及對醫(yī)療費用的承擔(dān)能力等。社區(qū)醫(yī)療醫(yī)生選擇可行的、風(fēng)險相對小，醫(yī)患間基本達成共識的治療方案。溝通才達到了真正目的，也達到了雙方的維權(quán)效果。社區(qū)醫(yī)療稱職的醫(yī)生學(xué)習(xí)必定是緊張而有壓力、工作繁忙而鎖碎；而學(xué)習(xí)只不過是在高風(fēng)險環(huán)境、高科技要求、高工作強度、高精神壓力的漫長歲月中獲取經(jīng)驗的一個過程。切記：同情心不能取代醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)三、醫(yī)療過程伴隨著執(zhí)法過程1、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法于2010年7月1日執(zhí)行。2、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起施行。3、電子病歷基本規(guī)范自2010年4月1日起施行。4、衛(wèi)生部醫(yī)政司于2010年1月22日發(fā)涵《推薦使用醫(yī)療知情同意書》。中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法

第七章醫(yī)療損害責(zé)任從第五十四至六十四條，共11條。其中有承擔(dān)責(zé)任、有義務(wù)及有賠償原則。

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條的“說明”，就是通過良好有效的溝通來完成。

第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第六十三條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。

新中國成立60年來，“醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任”首次以法律的形式載入《侵權(quán)責(zé)任法》。該法規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)負有醫(yī)療說明的義務(wù)，不負有醫(yī)療告知的義務(wù)，患者享有知情權(quán)與選擇權(quán)，可以同意或者不同意。所以，醫(yī)療告知書或知情同意書將于新法實施后不再適用。法律法規(guī)告訴我們告知不等于說明。在醫(yī)療活動中，醫(yī)生與病人及家屬談話或者在填寫知情同意書等事宜中，醫(yī)生的確告知但病人及家屬理解明白的卻不多。這種沒有完全理解的告知就是醫(yī)療糾紛中病人認為“我不知道”的根源。社區(qū)醫(yī)療《侵權(quán)責(zé)任法》第二條第1款、第五條和第十六條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療過錯侵害患者生命權(quán)和健康權(quán)，造成殘疾或者死亡的，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。其他法律對侵權(quán)責(zé)任另有規(guī)定的也不例外，但其他法律對侵權(quán)責(zé)任另有特別規(guī)定的，依照其規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條第2款規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)未盡醫(yī)療說明義務(wù)，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條有關(guān)醫(yī)療告知義務(wù)的規(guī)定即將成舊法，非侵權(quán)責(zé)任的特別規(guī)定，今后將不再適用，其中有關(guān)知情同意的規(guī)定也是下位法規(guī)定，也將不再適用。《侵權(quán)責(zé)任法》施行后，以往有關(guān)因“告知”與否引發(fā)的醫(yī)療糾紛訴訟，將成為醫(yī)療“說明”與否，而不再是“告知”與否。如醫(yī)方稱履行“告知”義務(wù)，就是履行“說明”義務(wù)。這也就是說醫(yī)方的“告知”義務(wù)須達到“說明”的效果。為了避免理解出現(xiàn)歧義應(yīng)將“醫(yī)療告知書”或“知情同意書”改為“醫(yī)療說明書”。醫(yī)療說明書：講明其疾病或傷殘的性質(zhì)、建議的診療措施會有什么樣的效果和風(fēng)險等，征得病人的同意，方可實施診療。醫(yī)生有義務(wù)把診斷和治療的種種可供選擇的辦法和利弊，包括不利的后果，告訴給患者，從患者那里獲得對醫(yī)生選擇治療方案的同意。衛(wèi)生部醫(yī)政司于2010年1月22日發(fā)涵《推薦使用醫(yī)療知情同意書》。指出為貫徹實施《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益印發(fā)了《醫(yī)療知情同意書》，重點強調(diào)醫(yī)患溝通，對常見疾病診療（手術(shù)、操作）知情同意進行了規(guī)范。新版的醫(yī)療知情同意書中，明確了每種病情的癥狀及手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、應(yīng)對措施，讓即使沒有一點醫(yī)療知識背景的患者也能一目了然。知情同意書充分尊重患者(及家屬)的知情權(quán)，他們對于知情同意書內(nèi)容可以全部同意，也可以部分同意。體現(xiàn)了醫(yī)生對醫(yī)療行為的積極態(tài)度和對患者的尊重，增強了醫(yī)患之間的理解和溝通，促進了患者對醫(yī)療行為的配合。知情同意書的簽署絕不只是為了規(guī)避風(fēng)險，更重要的是要尊重患者的知情權(quán)，為進一步加強醫(yī)療管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)患和諧、維護患者權(quán)益、保證醫(yī)療安全起到積極的推動作用。四、全科/家庭醫(yī)生的醫(yī)療安全

全科/家庭醫(yī)生與普通臨床?？漆t(yī)生有區(qū)別，但為人類健康服務(wù)的本質(zhì)沒有變。因此，在管理上制度和規(guī)范一樣對人又對事；在醫(yī)療質(zhì)量上不分大醫(yī)院或小醫(yī)院，在醫(yī)技水平上同樣面對的是人的生命，在醫(yī)療安全上不分全科/家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生。

普通臨床專科醫(yī)生的特點全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生的特點（一）普通臨床?？漆t(yī)生

立足于醫(yī)院、病房，以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，注重疾病、病理和診療；只為就診病人服務(wù)，注重疾病的治療；在醫(yī)院被動等病人，只為個人服務(wù)；處理高度分化