呼吸系統(tǒng)病例

病例討論朱金星南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科

護(hù)理程序相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)

護(hù)理程序由護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施和護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)基本步驟組成。它是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過(guò)程，各步驟之間相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運(yùn)用的特性。護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序

1.收集資料1.確定護(hù)理診斷1.排列護(hù)理診斷的順序1.實(shí)施方法1.收集資料2.整理分析資料2.制定護(hù)理目標(biāo)2.實(shí)施步驟2.與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行3.記錄資料

3.制定護(hù)理措施比較并做出判斷

4.書寫護(hù)理計(jì)劃

3.修訂護(hù)理計(jì)劃護(hù)理程序的基本步驟一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（nursingassessment）是指有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過(guò)程。此步驟是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。評(píng)估在與護(hù)理對(duì)象第一次見(jiàn)面時(shí)就已開(kāi)始，直到護(hù)理對(duì)象出院或護(hù)理照顧結(jié)束時(shí)才終止，它貫穿于護(hù)理程序的全過(guò)程。評(píng)估階段包括三方面工作：收集資料、整理分析資料、記錄資料。

列出護(hù)理診斷是護(hù)理程序的第二步。是根據(jù)收集到的資料確定護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題的過(guò)程。

（一）護(hù)理診斷的概念

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。二、護(hù)理診斷

（二）護(hù)理診斷的組成

護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。

1．名稱

是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題的概括性描述。從對(duì)護(hù)理診斷名稱的判斷上，可以將護(hù)理診斷分為三類。

（1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)出現(xiàn)的健康問(wèn)題的描述。

（2）潛在的護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象可能出現(xiàn)的健康問(wèn)題的描述。此類護(hù)理診斷雖然目前尚未出現(xiàn)，但有發(fā)生的危險(xiǎn)因素存在。NANDA用“有……的危險(xiǎn)進(jìn)行描述。

（3）健康的護(hù)理診斷：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有保持或進(jìn)一步加強(qiáng)健康水平潛能的描述。通常是護(hù)士在對(duì)健康人群提供護(hù)理照顧時(shí)可以用到的護(hù)理診斷。如“個(gè)人處理治療計(jì)劃有效”、“嬰幼兒有行為能力增強(qiáng)的潛力”、“有精神健康增強(qiáng)的潛力”等。此類護(hù)理診斷1994年才被NANDA認(rèn)可。其應(yīng)用目前仍在探索之中。

2．定義

是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的解釋，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。

3．診斷依據(jù)

是作出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，常常是病人所具有的一組癥狀、體征、危險(xiǎn)因素以及有關(guān)病史資料。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。（1）主要依據(jù)：指確立某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)。是護(hù)理診斷成立的必要條件。（2）次要依據(jù)：指確立某一護(hù)理診斷時(shí)可能具備的依據(jù)。對(duì)護(hù)理診斷的形成有支持作用，是護(hù)理診斷成立的輔助條件。

4．相關(guān)因素是指影響個(gè)體健康狀況、致使出現(xiàn)健康問(wèn)題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。包括病理生理、治療、情境、年齡等方面。

（三）護(hù)理診斷的陳述

1．護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷常見(jiàn)的陳述方式有三種。

（1）三部分陳述：即PSE公式。P—問(wèn)題（problem），即護(hù)理診斷的名稱。S—癥狀和體征（symptomsandsigns）。E—原因（etiology），即相關(guān)因素。例如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜破潰、疼痛（S）：與手術(shù)后禁食有關(guān)（E）。三部分陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。當(dāng)能較熟練使用時(shí)可省略其中的S部分。

（2）二部分陳述：即PE公式。例如：有便秘的危險(xiǎn)（P）：與排便時(shí)疼痛有關(guān)（E）。二部分陳述多用于潛在的護(hù)理診斷。因問(wèn)題尚未發(fā)生，故沒(méi)有癥狀和體征S，只有護(hù)理診斷的名稱P和相關(guān)因素E。

（3）一部分陳述：只有P一部分。例如：執(zhí)行治療方案有效。一部分陳述多用于健康的護(hù)理診斷。

2．書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)（1）問(wèn)題（P）這部分應(yīng)使用認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，所列診斷應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、規(guī)范。（2）相關(guān)因素的陳述，應(yīng)用“與……有關(guān)”來(lái)連接。但“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷例外，其陳述方式應(yīng)為“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”，如“知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)”。而不正確的陳述為“知識(shí)缺乏：與胰島素自我注射的知識(shí)不足有關(guān)”；或“知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的知識(shí)”。

（3）以收集的主、客觀資料為依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)問(wèn)題。

（4）所列護(hù)理診斷應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。（5）應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，所列護(hù)理診斷應(yīng)包含護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)等方面現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題。（6）在書寫原因時(shí)，應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。（四）合作性問(wèn)題──潛在并發(fā)癥1．合作性問(wèn)題的概念

合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問(wèn)題。2．合作性問(wèn)題的陳述方式合作性問(wèn)題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）：××××”或簡(jiǎn)寫為“PC：××××”。

3．與潛在的護(hù)理診斷的區(qū)別臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥很多，但并非所有的潛在并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題，有些可以通過(guò)護(hù)理措施得以預(yù)防或處理的，則屬于護(hù)理診斷，只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問(wèn)題。如因肌肉骨骼不能活動(dòng)可能導(dǎo)致的“有廢用綜合征的危險(xiǎn)”，可通過(guò)護(hù)理措施來(lái)預(yù)防或處理，屬于護(hù)理診斷；而對(duì)于術(shù)后患者切口可能出現(xiàn)的出血，僅通過(guò)護(hù)理措施是無(wú)法預(yù)防的，則屬于合作性問(wèn)題。三、護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning）是護(hù)理程序的第三步，是一個(gè)系統(tǒng)地?cái)M定護(hù)理方法的過(guò)程，即對(duì)解決護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題作出決策的過(guò)程。包括四個(gè)步驟：排列護(hù)理診斷的順序、制定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施、書寫護(hù)理計(jì)劃。

（一）排列護(hù)理診斷的順序

1．排序方法（1）按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問(wèn)題排序1）首優(yōu)問(wèn)題：指威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即采取行動(dòng)予以解決的問(wèn)題。2）中優(yōu)問(wèn)題：指雖然不直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，但給護(hù)理對(duì)象身心造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響其健康的問(wèn)題。3）次優(yōu)問(wèn)題：指護(hù)理對(duì)象在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題，是與此次發(fā)病關(guān)系不大，或不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題。這些問(wèn)題不很急迫，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。

2．排序原則

（1）優(yōu)先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問(wèn)題。（2）按馬斯洛的需要層次理論，先解決低層次需要問(wèn)題，后解決高層次需要問(wèn)題，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整。（3）在與治療、護(hù)理原則無(wú)沖突的情況下，排序時(shí)應(yīng)考慮護(hù)理對(duì)象的需求，將其希望立即解決的問(wèn)題予以優(yōu)先考慮。

（4）在排列首優(yōu)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)考慮潛在的護(hù)理診斷和合作性問(wèn)題。

值得注意的是，護(hù)理診斷的先后順序并不是固定不變的，可隨著疾病的進(jìn)展、病情及病人反應(yīng)的變化而發(fā)生改變，當(dāng)首優(yōu)問(wèn)題解決后，中優(yōu)或次優(yōu)問(wèn)題可以上升為“首優(yōu)問(wèn)題”。同時(shí)，護(hù)理診斷的排序并不意味著只有前一個(gè)護(hù)理診斷完全解決之后，才能開(kāi)始解決下一個(gè)護(hù)理診斷，在臨床工作中，護(hù)士可以同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，但其護(hù)理重點(diǎn)和主要精力應(yīng)放在解決首優(yōu)問(wèn)題上。（二）制定護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理目標(biāo)是指護(hù)理人員期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后，功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）的變化。是護(hù)理工作的方向，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。

1．護(hù)理目標(biāo)的陳述方式目標(biāo)的陳述包括：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)及時(shí)間狀語(yǔ)（評(píng)價(jià)時(shí)間）。例1：5天內(nèi)

患者

借助雙拐

行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2：2小時(shí)內(nèi)

患者

主訴

疼痛緩解評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

（三）制定護(hù)理措施

護(hù)理措施是護(hù)士幫助護(hù)理對(duì)象實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)和具體實(shí)施方法。

1．護(hù)理措施的類型根據(jù)不同的分類方法，可將護(hù)理措施分為不同的類型。目前常用的是按措施的性質(zhì)分類，即分為3類。（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：指護(hù)士能夠獨(dú)立提出和完成的護(hù)理活動(dòng)。（2）依賴性護(hù)理措施：指護(hù)士遵照醫(yī)囑實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)。（3）合作性護(hù)理措施：指護(hù)士與其他健康保健人員商議制定和完成的護(hù)理活動(dòng)。

2．制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)

（1）護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)制定。但一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過(guò)多項(xiàng)護(hù)理措施來(lái)實(shí)現(xiàn)。（2）護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)應(yīng)相互協(xié)商，達(dá)成共識(shí)。（3）護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行。需考慮病人的具體情況、護(hù)理人員的數(shù)量和技術(shù)水平以及醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備等。（4）護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面，有指導(dǎo)性和可操作性。（5）應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與護(hù)理措施的制定，有助于理解護(hù)理措施的意義及功能，主動(dòng)地配合護(hù)理活動(dòng)的實(shí)施。（6）護(hù)理措施應(yīng)以科學(xué)的理論為依據(jù)。每項(xiàng)措施都應(yīng)有科學(xué)的措施依據(jù)。（四）書寫護(hù)理計(jì)劃

書寫護(hù)理計(jì)劃即護(hù)理計(jì)劃成文，是指將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等以表格的形式記錄下來(lái)。護(hù)理計(jì)劃在病人入院時(shí)開(kāi)始書寫，并隨著病人健康問(wèn)題的改變而不斷修定，其記錄格式各醫(yī)院不盡相同。四、護(hù)理實(shí)施

護(hù)理實(shí)施（nursingimplementation）是護(hù)理程序的第四步，是落實(shí)護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過(guò)程。

（一）實(shí)施方法1．分管護(hù)士直接提供護(hù)理即由計(jì)劃者按計(jì)劃對(duì)所負(fù)責(zé)護(hù)理對(duì)象直接執(zhí)行護(hù)理活動(dòng)。2．與其他醫(yī)護(hù)人員合作并對(duì)分配給他人執(zhí)行的計(jì)劃，檢查評(píng)價(jià)其完成的情況。3．教育護(hù)理對(duì)象及家屬共同參與護(hù)理活動(dòng)

（二）實(shí)施步驟

1．準(zhǔn)備2．執(zhí)行3．記錄記錄的表格有多種，比較常用的是PIO記錄格式（見(jiàn)本章第三節(jié)護(hù)理病案，表7-6）。

五、護(hù)理評(píng)價(jià)

護(hù)理評(píng)價(jià)（nursingevaluation）是將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后所得到的護(hù)理對(duì)象目前的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷護(hù)理效果的過(guò)程。包括以下幾個(gè)步驟：

（一）收集資料

（二）與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較并做出判斷衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的標(biāo)準(zhǔn)有三種：①目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；②目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；③目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。

（三）修訂護(hù)理計(jì)劃1．根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修訂護(hù)理計(jì)劃2．根據(jù)新出現(xiàn)的護(hù)理診斷增加護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容護(hù)理病歷

一、患者入院護(hù)理評(píng)估單

二、護(hù)理計(jì)劃單1．護(hù)理計(jì)劃單2．標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單3．護(hù)理診斷表

三、護(hù)理記錄單目前多采用PIO記錄格式（見(jiàn)表7-5）。P（problem）──問(wèn)題I（intervention）──措施O（outcome）──結(jié)果四、患者住院護(hù)理評(píng)估單五、健康教育計(jì)劃單六、患者出院護(hù)理評(píng)估單

病例資料

姓名：邱義庭性別：男年齡：62歲職業(yè)：工人宗教信仰：無(wú)入院時(shí)間：12年09月02日16時(shí)10分一般資料婚姻：已婚民族：漢族籍貫：南京文化程度：高中入院方式：輪椅聯(lián)系人：邱春華

主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘30余年，胸悶、氣促3年，加重1天醫(yī)療診斷：1.慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作2.慢性阻塞性肺氣腫3.慢性肺源性心臟病心功能Ⅳ級(jí)4.呼吸衰竭（Ⅱ型）

一般資料現(xiàn)病史

30年前受涼出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，以晨起時(shí)明顯，咯白色粘液痰，量不多，偶有黃膿痰，伴喘息，無(wú)胸痛、氣促，服用“西力欣、沐舒坦”等藥物，癥狀可緩解，每年發(fā)作，以春秋明顯。診斷為慢性支氣管炎?，F(xiàn)病史

3年前，患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、口唇紫紺，夜間可平臥入睡?；颊呶从柚匾?，以后氣促逐漸加重，步行數(shù)米即需休息。診斷為：COPD?，F(xiàn)病史

1天前，受涼后咳嗽、咳痰、氣喘加重、端坐呼吸，出現(xiàn)雙下肢水腫呈可凹性，小便淋漓不盡。以上資料你能收集哪些？

1天前，受涼后咳嗽、咳痰、氣喘加重、端坐呼吸，出現(xiàn)雙下肢水腫呈可凹性，小便淋漓不盡。了解痰喘小便皮膚痰味粘稠度咳嗽長(zhǎng)短？體位因素色性狀痰咳出音量體格檢查WBC誘因病因呼吸困難吸不進(jìn)堵悶喘氣不夠主觀客觀發(fā)紺點(diǎn)頭三凹PO2、PCO2Why評(píng)估工具mMRCmMRC呼吸困難評(píng)分中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale既往史——有“前列腺增生”病史三年，否認(rèn)有“高血壓”、“糖尿病”、“結(jié)核”病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。過(guò)敏史——否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史家族史——無(wú)高血壓、糖尿病等遺傳性病史

飲食——平時(shí)食欲佳，一日三餐，以米面為主食，喜葷食。此次發(fā)病后食欲稍差，無(wú)吞咽困難及咀嚼困難。

休息與睡眠——每天睡眠8小時(shí)左右，無(wú)失眠現(xiàn)象。此次發(fā)病后睡眠欠佳，夜間因胸悶、氣急經(jīng)常憋醒

排泄——平時(shí)小便正常，近1日來(lái)小便淋漓不盡。每1日大便1次。

自理情況及保健措施——平時(shí)生活能自理。平素不喜歡運(yùn)動(dòng)，未采取保健措施，3天來(lái)出現(xiàn)端坐呼吸，臥床休息，不能自理。ADL評(píng)分？

嗜好——吸煙30年,每天兩包，已戒煙5年，不喝酒。日常生活及自理程度

心理狀況——自感病情較重，預(yù)后很差，認(rèn)為病好不了，說(shuō)痰可能堵住氣道，很多同事都有這樣的情況，插管后未搶救過(guò)來(lái)‥‥‥。

社會(huì)狀況——子女經(jīng)常來(lái)探視陪伴，醫(yī)保。社交能力可以。心理社會(huì)資料生命體征：

T36.8℃，P86次/分，R24次/分，Bp120/70mmHg

身高體重：身高168cm，體重51kg

一般情況：神清，精神萎靡，慢性面容，口唇紫紺，端坐呼吸，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差。皮膚粘膜、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭頸：頸靜脈怒張?bào)w格檢查BMI

17.7消瘦

肺部：桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱弱，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。未觸及胸膜摩擦感，叩診兩肺呈過(guò)清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺彌漫哮鳴音，兩下肺可聞及細(xì)小濕羅音。

心