慢支、慢阻肺和肺心病-人衛(wèi)版

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第二章慢性支氣管炎Chronicbronchitis慢性阻塞性肺疾病Chronicobstructivepulmonarydisease

慢性肺源性心臟病

Chronicpulmonaryheartdisease學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病的相互關(guān)系、臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病的發(fā)展過程和治療原則了解：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病的預(yù)防和預(yù)后內(nèi)容提要概述病因與發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防及預(yù)后第一節(jié)慢性支氣管炎慢性氣管支氣管炎：簡稱慢支，指氣管和支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的非特異性慢性炎癥；是一種常累及大中氣道全層（含平滑肌和軟骨）的不可逆性疾??；是一種多見于老年人的疾病，也是嚴(yán)重危害人民健康和生存質(zhì)量的疾病概述病因和發(fā)病機制個人因素呼吸道局部防御和免疫功能減低

自主神經(jīng)功能失調(diào)

外界因素吸煙感染理化因素過敏因素病理原因病理表現(xiàn)各種炎性因子浸潤纖毛負荷過重發(fā)生倒伏、粘連、甚至脫失管壁毛細血管增生、充血，管壁水腫，中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞等浸潤長期慢性持續(xù)刺激上皮從柱狀變?yōu)楸馄綘?；化生成鱗狀上皮杯狀細胞肥大和增生，分泌亢進平滑肌萎縮或肥大；軟骨萎縮；外膜纖維化臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰或伴喘息的癥狀氣道炎癥及肺氣腫體征分期與分型臨床表現(xiàn)癥狀1.咳嗽體位變動時咳嗽加重2.咳痰大量白色泡沫樣痰3.喘息伴有氣道痙攣時可以出現(xiàn)4.反復(fù)發(fā)作體征：可聞干濕啰音，伴有肺氣腫可有肺氣腫征臨床表現(xiàn)分型單純型：僅有咳嗽咳痰癥狀喘息型：除咳嗽咳痰外，伴有明顯喘息分期急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)多量膿性或黏液膿性痰，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘中一項明顯加重慢性遷延期：咳、痰、喘其中一項癥狀遷延1個月以上者臨床緩解期：癥狀基本消失，或僅有輕咳，少量痰，持續(xù)2個月以上者實驗室和其他檢查急性發(fā)作期白細胞總數(shù)增高，嗜中性粒細胞比例增加。喘息型可見嗜酸性粒細胞增加。緩解期多無明顯變化痰培養(yǎng)可見致病菌，常見的是肺炎球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等胸部X線檢查早期可無異常，中晚期可出現(xiàn)肺紋理增多、增粗、紊亂肺功能檢查早期可無異常。中晚期表現(xiàn)為第一秒用力肺活量減低、最大呼氣流速-容量曲線在25%～50%肺活量時明顯減低和MVV減少診斷咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上；排除可引起上述癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、心臟病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等）可作出診斷如每年發(fā)作不足3個月，有明確的客觀檢查依據(jù)也可診斷鑒別診斷鑒別點慢性氣管支氣管炎肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴張好發(fā)年齡中老年青少年兒童兒童及青年常見病因感染與非感染等多種因素結(jié)核桿菌感染慢性氣道炎癥化膿菌感染病理特點氣道全層損害干酪樣壞死多種炎細胞浸潤，小氣道痙攣氣道壁不可逆性破壞，氣道擴張臨床表現(xiàn)慢性咳嗽，大量白色泡沫痰低熱、盜汗；消瘦，咯血陣發(fā)性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血影像學(xué)晚期肺紋理增多、增粗、紊亂片狀、纖維條索影；空洞可無明顯異常囊狀、網(wǎng)狀擴張影診斷依據(jù)臨床癥狀影像學(xué)、痰菌肺功能薄層CT治療急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療：抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、平喘及對癥臨床緩解期的治療加強身體鍛煉，提高抵抗疾病的能力在無感染的情況下，一般不作預(yù)防性藥物治療治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期【抗感染】選用廣譜抗菌藥物首選β-內(nèi)酰胺類次選大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類用法頭孢噻肟（1.0～2.0g，肌內(nèi)注射或靜脈注射或靜脈滴注，一日2次）頭孢哌酮（1.0～2.0g，肌內(nèi)注射或靜脈注射或靜脈滴注，一日2次）亞胺培南（1.0～2.0g/d，分2～4次，肌內(nèi)注射或靜脈滴注）利奈唑胺600mg，每12小時靜注或口服替考拉寧400mg，每日靜注治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期【祛痰鎮(zhèn)咳】祛痰為主謹(jǐn)慎鎮(zhèn)咳用法α-糜蛋白酶：5mg加入蒸餾水20ml霧化吸入，一日3～4次或5mg肌內(nèi)注射，一日1～2次氨溴索：每次30mg，飯后吞服，一日3次甘草流浸膏：2～5ml口服，一日3次苯丙哌林：20mg口服，一日3次那可?。?5～30mg口服，一日3次苯佐那酯：50～100mg口服，一日3次等治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期平喘解除支氣管痙攣首選腎上腺β2受體激動劑；也可使用茶堿類藥物，除擴張氣道外，還可解除呼吸肌疲勞和輕度興奮呼吸肌用法沙丁胺醇：2～4mg口服，一日2～3次特布他林：2.5～5mg口服，一日2～3次等氨茶堿：0.1～0.2g口服，一日3次或0.25g靜脈注射（注射時間＞10min）或0.25～0.5g緩慢靜脈滴注羥丙茶堿：0.1～0.3g口服，一日2～3次或0.2g/次，肌內(nèi)注射，亦可0.2g靜脈滴注膽茶堿：0.1～0.2g口服，一日2～3次治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期治療——臨床緩解期加強身體鍛煉，提高抵抗疾病的能力在無感染的情況下，一般不作預(yù)防性藥物治療預(yù)防和預(yù)后1.改善環(huán)境衛(wèi)生，減少呼吸道刺激2.做好個人防護，保護呼吸道3.預(yù)防和積極治療上呼吸道感染

沒有并發(fā)癥的慢支可臨床治愈如經(jīng)常反復(fù)遷延，可進展為慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病而危及患者的生命第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：是一種氣流受限不完全可逆的一組疾病概述病因和發(fā)病機制病因遺傳因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染呼吸道感染社會經(jīng)濟地位發(fā)病機制炎性刺激→肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等炎細胞增多→釋放多種介質(zhì)（LTB4、1L-8和TNF-α等→破壞肺結(jié)構(gòu)和（或）促進炎癥反應(yīng)病因和發(fā)病機制病理主要機制遺傳因素或炎癥細胞和介質(zhì)的作用肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺血管改變血管壁增厚、血管內(nèi)膜增生，血管發(fā)生纖維化和閉塞部分可見多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成肺實質(zhì)小葉中央型肺氣腫，并有肺毛細血管床的破壞原發(fā)病表現(xiàn)漸進性呼吸困難肺氣腫體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)——癥狀1.慢性咳嗽2.咳痰3.呼吸困難4.喘息和胸悶5.全身癥狀如體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮等臨床表現(xiàn)——體征1.胸廓呈桶狀，呼吸淺快，輔助呼吸肌參加呼吸運動2.低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚發(fā)紺3.伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大4.心濁音界縮小，心音遙遠，肺肝界降低5.叩診過清音，呼吸音減低，呼氣延長，可聞干濕啰音實驗室和其他檢查肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC％＜70％認定為不完全可逆的氣流受限；一氧化碳彌散量（DLCO）降低；RV/TLC增加痰培養(yǎng)：肺炎球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等實驗室和其他檢查胸部X線檢查：肺過度充氣；并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，右心增大、肺動脈圓錐膨隆、右下肺動脈增寬等動脈血氣分析：呼吸衰竭時PaO2＜60mmHg或伴PCO2＞50mmHg其他：血紅蛋白及紅細胞增高，紅細胞壓積＞55%可診斷為紅細胞增多癥診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等資料綜合分析確定臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困難；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病相鑒別COPD嚴(yán)重程度分級級別主要表現(xiàn)Ⅰ級（輕度）輕度氣流受限（FEV1/FVC＜70%但FEV1≥80%預(yù)計值）伴或不伴咳嗽、咳痰Ⅱ級（中度）氣流受限進一步惡化（50%≤FEV1＜80%預(yù)計值）有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯Ⅲ級（重度）氣流受限進一步惡化（30%≤FEV1＜50%預(yù)計值）氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量Ⅳ級（極重度）為嚴(yán)重的氣流受限（FEV1＜30%預(yù)計值）或合并有慢性呼吸衰竭，如出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險COPD分期急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者；短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微治療穩(wěn)定期：教育與管理、藥物治療、康復(fù)治療急性加重期：抗感染治療、氧氣治療、對癥治療治療——穩(wěn)定期【教育與管理】1.教育與督促患者戒煙2.控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入3.使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識4.掌握一般和某些特殊的治療方法5.學(xué)會自我控制病情和呼吸鍛煉6.了解赴醫(yī)院就診的時機治療——穩(wěn)定期【藥物治療】支氣管擴張劑首選β2受體激動劑次選抗膽堿藥次選茶堿類【β2受體激動劑】短效定量霧化吸入劑：沙丁胺醇、特布他林等，數(shù)分鐘開始起效，15～30min達到峰值，持續(xù)療效4～5h，每次100～200μg（每噴100μg），24h內(nèi)不超過8～12噴長效定量吸入劑：福莫特羅，作用持續(xù)12h以上，1～3min起效，4.5～9μg，每日2次治療——穩(wěn)定期【藥物治療】支氣管擴張劑首選β2受體激動劑次選抗膽堿藥次選茶堿類【抗膽堿藥】異丙托溴銨氣霧劑：30～90min達最大效果，維持6～8h；每次40～80μg（每噴20μg），每天3～4次噻托溴銨氣霧劑：作用時間24h以上，每次18μg，每天1次治療——穩(wěn)定期【藥物治療】支氣管擴張劑首選β2受體激動劑次選抗膽堿藥次選茶堿類【茶堿類藥物】緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度。茶堿血濃度監(jiān)測對估計療效和不良反應(yīng)有一定意義血茶堿濃度＞5mg/L即有治療作用；＞15mg/L時不良反應(yīng)明顯增加治療——穩(wěn)定期【藥物治療】糖皮質(zhì)激素用法氟替卡松：霧化吸入100～250μg，每天3次布地奈德：霧化吸入100～100μg，每天2～4次【長期家庭氧療】指征1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥2.PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L/min，吸氧持續(xù)時間＞15h/d治療——穩(wěn)定期治療——急性加重期住院指征1.癥狀顯著加劇2.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重3.新近發(fā)生的心律失常4.有嚴(yán)重的伴隨疾病5.初始治療方案失敗6.高齡患者的急性加重7.診斷不明確8.院外治療條件欠佳或治療不力治療——急性加重期抗感染病情抗生素輕度青霉素；β內(nèi)酰胺/酶抑制劑；大環(huán)內(nèi)酯類；第一代或第二代頭孢菌素；多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度β內(nèi)酰胺/酶抑制劑；第二代頭孢菌素；氟喹諾酮類；第三代頭孢菌素極重度第三代頭孢菌素；頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等；可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、氟喹諾酮類治療——急性加重期支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素支氣管擴張劑：首選短效β2受體激動劑，效果不顯著時可加用抗膽堿能藥物或靜脈滴注茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素：在支氣管擴張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素治療——急性加重期機械通氣無創(chuàng)性機械通氣（NIPPV）：可降低急性加重期患者的PaCO2，減輕呼吸困難有創(chuàng)性機械通氣：藥物和NIPPV治療無效，呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時使用預(yù)防和預(yù)后

1.提高認識，增強信心和能力2.停止或減少吸煙3.定期進行慢阻肺疾病的檢查4.脫離和改善有毒有害環(huán)境5.加強體育鍛煉6.食用豐含富維生素A和C的食物7.冬季注意保暖8.定期接種流感疫苗沒有并發(fā)癥的COPD可趨于穩(wěn)定。如經(jīng)常反復(fù)急性發(fā)作，可進展為慢性肺源性心臟病而危及患者的生命第三節(jié)慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。汉喎Q肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的心臟疾病概述病因肺部疾?。篊OPD占80%以上。彌漫性