基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施方案

年4月19日基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施方案文檔僅供參考基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施方案一、基本原則

（一）堅持政府購買服務(wù)的原則；

（二）堅持公開透明的原則；

（三）堅持分級負(fù)責(zé)的原則；

（四）堅持考核與激勵相結(jié)合。

二、工作目標(biāo)

實施國家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，對全區(qū)居民健康問題實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病，保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。到末，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在全區(qū)得到普及。到2020年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的機制基本完善，重大疾病和主要健康危險因素得到有效控制，城鄉(xiāng)居民健康水平得到進一步提高。

三、服務(wù)項目

我區(qū)實施國家統(tǒng)一確定的10大類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

1、建立居民健康檔案。轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。在自愿的基礎(chǔ)上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

2、健康教育。宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（試行）》。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動。針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育及轄區(qū)重點健康問題等內(nèi)容，向全區(qū)居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)，設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容，開展健康知識講座等健康教育活動。

3、預(yù)防接種。及時為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。為適齡兒童接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗等國家免疫規(guī)劃疫苗；在重點地區(qū)，對重點人群進行針對性接種，包括腎綜合征出血熱疫苗、炭疽疫苗；發(fā)現(xiàn)、報告預(yù)防接種中的疑似異常反應(yīng)，并協(xié)助調(diào)查處理。

4、傳染病防治。對轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理，傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記，傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告，傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理，協(xié)助上級專業(yè)防治機構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳，指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定等服務(wù)項目。

5、兒童保健。轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。開展新生兒家庭訪視、新生兒滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理、健康問題處理等項服務(wù)。

6、孕產(chǎn)婦保健。對轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦開展孕早期健康管理、孕中期健康管理、孕晚期健康管理、產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42天健康檢查等服務(wù)項目。

7、老年人保健。對轄區(qū)65歲及以上老年人每年提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

8、高血壓患者管理。對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者開展篩查、隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢等服務(wù)項目。

9、2型糖尿病患者管理。對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展篩查、隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢等服務(wù)項目

10、重性精神疾病管理。轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者開展信息管理、隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢等服務(wù)項目。

11、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督部門開展食品安全信息報告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)、飲用水衛(wèi)生安全巡查、學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)、非法行醫(yī)和非法采供血信息報告等服務(wù)項目。

四、服務(wù)方式

（一）居民健康檔案

1、村衛(wèi)生所、由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。

2、經(jīng)過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，村衛(wèi)生所、衛(wèi)生院組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。

3、已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由醫(yī)院、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院經(jīng)過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。

4、將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)能夠家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

（二）健康教育

1、提供健康教育資料

（1）發(fā)放印刷資料

印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放置在衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。每個機構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。

（2）播放音像資料

音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構(gòu)正常應(yīng)診的時間內(nèi)，健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。每個機構(gòu)每年播放音像資料不少于6種。

2、設(shè)置健康教育宣傳欄

衛(wèi)生院宣傳欄不少于2個，村衛(wèi)生室和宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)置在

機構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面1.5～1.6米高。每個機構(gòu)每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。

3、開展公眾健康咨詢活動

利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。衛(wèi)生院每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。

4、舉辦健康知識講座

定期舉辦健康知識講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。衛(wèi)生院每月至少舉辦1次健康知識講座，村衛(wèi)生室每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。

5、開展個體化健康教育

衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。

（三）預(yù)防接種

1、接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應(yīng)查驗兒童預(yù)防接種證（卡、薄）或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項，可采用書面或（和）口頭告知的形式，并如實記錄告知和詢問的情況。

2、接種時的工作。接種工作人員在接種操作時再次查驗核對受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。

3、接種后的工作。告知兒童監(jiān)護人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30分鐘。接種后及時在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監(jiān)護人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時間和地點。有條件的地區(qū)錄入計算機并進行網(wǎng)絡(luò)報告。

4、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理

如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》的要求進行處理和報告。

（四）0-6歲兒童健康管理

1、新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進行，同時進行產(chǎn)后訪視。了解出生時情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳喂養(yǎng)、護理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機構(gòu)補篩。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實際情況增加訪視次數(shù)。

2、新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。

3、嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在衛(wèi)生院進行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、衛(wèi)生時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒童預(yù)防接種時間增加隨訪次數(shù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1次聽力篩查。在每次進行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

4、學(xué)齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行，集體兒童可在托幼機構(gòu)進行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

5、健康問題處理

對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

（五）孕產(chǎn)婦健康管理

1、孕12周前由孕婦居住地的婦幼保健站、衛(wèi)生院《孕產(chǎn)婦保健手冊》。

2、孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。

3、開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。

4、根據(jù)檢查結(jié)果填寫第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

5、孕婦健康狀況評估：經(jīng)過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進行評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點孕婦。

6、對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運動和營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。

7、對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

8、督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各進行1次隨訪。

9、開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護方法、促進自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。

10、對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時轉(zhuǎn)診。

11、經(jīng)過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。

12、對產(chǎn)婦進行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理。

13、發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步檢查、診斷和治療。

14、經(jīng)過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。

15、衛(wèi)生院為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)檢查。

16、經(jīng)過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產(chǎn)婦恢復(fù)情況進行評估。

17、對產(chǎn)婦應(yīng)進行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個月、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。

（六）老年人健康管理

1、經(jīng)過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及當(dāng)前用藥和生活自理能力等情況。

2、體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

3、輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

4、健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。

（2）對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。

（3）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。

（4）告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。

（七）高血壓患者管理

1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時為其測量血壓。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

3、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

4、對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

5、分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

6、健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（八）2型糖尿病患者健康管理

1、篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

2、隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其它的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

3、分類干預(yù)

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

4、健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（九）重性精神疾病患者管理

1、患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。

2、隨訪評估

對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。

3、分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。

（1）病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。

（2）病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持當(dāng)前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（3）病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其它異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。

（4）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

4、健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

（十）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理

1、傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理

在疾病預(yù)防控制機構(gòu)和其它專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，醫(yī)院、村衛(wèi)生室協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險排查、收集和提供風(fēng)險信息，參與風(fēng)險評估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其它嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

2、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記

醫(yī)院、村衛(wèi)生所應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實驗室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。

3、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告

（1）報告程序與方式。具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的機構(gòu)，在規(guī)定時間內(nèi)進行傳染病和/或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)直報；不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的，按相關(guān)要求經(jīng)過電話、傳真等方式進行報告，同時向轄區(qū)縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)報送《傳染病報告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。

（2）報告時限。發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或發(fā)現(xiàn)其它傳染病、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時，應(yīng)按有關(guān)要求于2小時內(nèi)報告。發(fā)現(xiàn)其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者，應(yīng)于24小時內(nèi)報告。

（3）訂正報告和補報。發(fā)現(xiàn)報告錯誤，或報告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時，應(yīng)及時對《傳染病報告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》等進行訂正；對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)及時進行補報。

4、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理

（1）病人醫(yī)療救治和管理。按照有關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其它有關(guān)資料并妥善保管。

（2）傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。協(xié)助開展傳染病接觸者或其它健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。

（3）流行病學(xué)調(diào)查。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學(xué)調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其它健康危害暴露人員的相關(guān)信息。

（4）疫點疫區(qū)處理。做好醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。協(xié)助對被污染的場所進行衛(wèi)生處理，開展殺蟲、滅鼠等工作。

（5）應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥。協(xié)助開展應(yīng)急接種、預(yù)防性服藥、應(yīng)急藥品和防護用品分發(fā)等工作，并提供指導(dǎo)。

（6）宣傳教育。根據(jù)轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)和特點，開展相關(guān)知識技能和法律法規(guī)的宣傳教育。

5、協(xié)助上級專業(yè)防治機構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。

（十一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)

1、食品安全信息報告

發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)并協(xié)助調(diào)查。

2、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)

在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構(gòu)報告。

3、飲用水衛(wèi)生安全巡查

協(xié)助衛(wèi)