中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南

2023年中國急診小區(qū)取得性肺炎

臨床實踐指南

蘭溪人民醫(yī)院水躍翔疾病基礎(chǔ)知識篇診療篇治療篇預(yù)后篇

疾病基礎(chǔ)知識篇

小區(qū)取得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia，CAP)是急診常見的感染性疾病，但在全球范圍內(nèi)，其定義、病原學(xué)及耐藥特點存在地域差別?，F(xiàn)就CAP基礎(chǔ)疾病知識，如CAP的不同國家的定義，流行病學(xué)，不同地域，不同治療場合和不同疾病嚴重程度患者的病原學(xué)特點及主要病原體的耐藥特點做一簡要論述。定義及流行病學(xué)：小區(qū)取得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在非醫(yī)院環(huán)境中受感染因子侵襲所發(fā)生的肺實質(zhì)（含肺泡）炎癥，涉及具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，又稱院外取得性肺炎。CAP在美國發(fā)病人數(shù)約400萬，住院CAP死亡率12%，入住ICU的重癥CAP死亡率20-50%。中國每年有肺炎患者250萬人，死亡12.5萬人。CAP病理生理特點宿主對病原體的免疫反應(yīng)主要涉及如下三種進程：①正常免疫功能；②過分炎癥反應(yīng)；③免疫克制。重癥CAP的病理生理特點

CAP初始一般為局部的肺部感染，伴隨全身炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)和發(fā)展、病原體在體內(nèi)播散，會累及其他各個器官系統(tǒng)造成急性器官功能障礙，嚴重者造成循環(huán)障礙?；颊咭壮霈F(xiàn)膿毒癥，后期易造成頑固性低氧血癥、難治性休克和肺炎有關(guān)并發(fā)癥，如MODS、彌漫性血管內(nèi)凝血等。重癥CAP疾病進展流程圖CAP對全身各系統(tǒng)的主要影響呼吸系統(tǒng)-----急性呼吸窘迫綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----低氧血癥-----缺氧性腦病循環(huán)系統(tǒng)-----心衰血液系統(tǒng)-----彌散性血管內(nèi)凝血代謝紊亂-----電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡消化系統(tǒng)-----消化道出血，肝損害泌尿系統(tǒng)-----腎功能不全內(nèi)分泌系統(tǒng)-----腎上腺皮質(zhì)功能不全，繼發(fā)性甲狀腺功能低下，抗利尿激素異常分泌綜合征不同情況下CAP病原學(xué)特點CAP常見病原體耐藥趨勢肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率都有上升趨勢CAP常見病原體耐藥機制

1.肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的主要耐藥機制：肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥機制涉及：(1)核糖體靶位點的變化；(2)主動外排機制增強。2.肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類的主要耐藥機制：肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥機制主要為青霉素結(jié)合蛋白(Penicillin-BindingProteins,PBPs)編碼基因突變造成其與抗生素的親和力下降，從而產(chǎn)生耐藥情況3.肺炎鏈球菌對氟喹諾酮藥物的主要耐藥機制：與β-內(nèi)酰胺類相比，肺炎鏈球菌對氟喹諾酮藥物的耐藥發(fā)生率較低，但目前也呈上升趨勢，其耐藥機制主要gyrA和/或parC基因突變，以及MDR克隆的傳播。4.肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的主要耐藥機制：我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與23SrRNA突變親密有關(guān)。其耐藥機制主要涉及：A2063G、A2064G、A2063C突變5.多重耐藥的非發(fā)酵菌和腸桿菌屬的耐藥機制：(1)藥物鈍化酶的產(chǎn)生；(2)抗菌藥物外排系統(tǒng)；(3)細胞外膜變化；(4)靶位變化。

診療篇CAP患者是急診留觀、急診住院和EICU收治的主要對象。急診醫(yī)師應(yīng)早期診療CAP、精確進行危險分層、予以及時治療。根據(jù)CAP的嚴重程度分區(qū)處置是急診CAP診治的要點。一、急診CAP的診療臨床思維

1.首先根據(jù)患者臨床體現(xiàn)和常規(guī)檢驗，進行急診CAP臨床診療(初始診療)2.綜合評價患者基礎(chǔ)情況、臨床特點進一步進行急診CAP臨床診療(基礎(chǔ)條件診療)3.綜合評價患者各器官功能(器官功能評價診療)采用序貫器官衰竭估計評分(SequentialOrganFailureAssessment，SOFA)(詳細評分原則見附錄-A)有利于描述器官功能不全或衰竭的發(fā)展。SOFA評分原則主要從呼吸系統(tǒng)的PaO2/FiO2、凝血系統(tǒng)的血小板計數(shù)(PLT)、肝臟系統(tǒng)的總膽紅素(TB)、心血管系統(tǒng)的平均動脈血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、腎臟的血清肌酐(Cr)和尿量7個方面進行器官功能評價SOFA評分原則二、急診CAP的臨床診療流程

三、急診CAP的臨床診療原則

CAP診療原則：1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴有胸痛。2.發(fā)燒。3.實變體征或濕性羅音。4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。5.胸部X線檢驗：出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)變化，伴或不伴有胸腔積液。以上1、2、3、4任一項加上第5項，并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫，肺不張，非感染性間質(zhì)性疾病，肺部腫瘤，肺血管炎及肺嗜酸性粒細胞浸潤等疾病，則診療成立。重癥肺炎診療原則:（2023，IDSA/ATS）主要原則：1、需要有創(chuàng)機械通氣；2、感染性休克需要血管收縮劑。次要原則：1、呼吸頻率≥30次/分；2、氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；3、多肺葉浸潤；4、意識障礙/定向障礙；5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）；6、白細胞降低（WBC≤4.0×109）；7、血小板降低（plt≤10×109）；8、低體溫（T＜36℃）；9、低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要原則或3項次要原則以上考慮為重癥肺炎。：

重癥肺炎的評分原則根據(jù)重癥CAP主要臨床特征：易感原因(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organdysfunction)，建立了一種合用于重癥CAP的PIRO評分系統(tǒng)。多器官功能障礙綜合征(MODS)評分原則，也稱Marshall評分原則主要經(jīng)過對6個臟器系統(tǒng)，分別是心血管(循環(huán))、肺(呼吸)、腦(中樞神經(jīng))、凝血、肝臟和腎臟進行評價。以6個臟器系統(tǒng)的客觀生化指標衡量，每個系統(tǒng)得分有0~4五個級別。0分：功能基本正常，ICU死亡率<5%；4分：功能明顯損害，ICU死亡率≥50%。多器官功能障礙總得分(MOD評分)=各系統(tǒng)最高分的總和，最高分=24分。該評分與ICU患者死亡率呈正有關(guān)，MOD評分越高，ICU患者死亡率越高。每二十四小時評價一次每日得分，其變化量反應(yīng)器官功能障礙進展情況。Marshall評分原則四、急診CAP的診療內(nèi)容1.早期辨認細菌和病毒感染目前尚無能夠絕對區(qū)別細菌或病毒感染的指標。據(jù)文件報道，病毒性肺炎肌痛多見，胸痛少見。我國學(xué)者研究顯示病毒性肺炎的最常見癥狀有高熱、乏力、咽痛、呼吸困難、鼻部癥狀等，其發(fā)生率略高于病毒檢測陰性的肺炎患者，胸痛少見，但咳膿痰亦多見，病毒性肺炎患者與病毒檢測陰性肺炎患者不能經(jīng)過臨床癥狀特征鑒別白細胞總數(shù)及中性粒細胞分類和絕對數(shù)：白細胞總數(shù)、中性粒細胞分類和絕對數(shù)升高提醒細菌感染，但并非均為細菌感染。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，半衰期為19h，由細菌等病原體刺激巨噬細胞產(chǎn)生白細胞介素6等炎性分子，這些炎性分子刺激肝臟細胞合成CRP。一般于4~6h即可升高，36~50h達高峰，細菌感染CRP可達40~200mg/L，而病毒性感染CRP大都在10~40mg/L，所以，可將CRP作為鑒別細菌或病毒感染的指標。PCT是一種由116個氨基酸構(gòu)成的、無激素活性的降鈣素(Calcitonin,CT)的前肽物。PCT可作為全身性細菌感染的生物標識物，在非細菌感染時不升高，在局部細菌感染時也不升高。2.臨床診療3.影像學(xué)診療4.病原學(xué)診療肺炎鏈球菌肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團桿菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯桿菌其他（MRSA、病毒等）CAP的常見病原學(xué)：不同基礎(chǔ)情況的CAP患者的病原學(xué)檢驗方案

不同病原學(xué)檢測方案合用的CAP患者

某些特定特定狀態(tài)下的易感病原學(xué)病原學(xué)診療標本起源：咳痰、胸液、血液、肺活檢、支氣管灌洗液、支氣管刷檢物等。痰標本處理：采集——用抗生素前、嗽口、深部咳痰送檢——盡快，不得超出2h試驗室處理——以合格標本接種于培養(yǎng)基鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個／低倍視野，多核白細胞>25個／低倍視野，或兩者百分比<1：2．5檢測成果判斷（擬定）①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥l0*5cFU／TrIl(半定量培養(yǎng)++)，BALF標本≥10*4cFU／ml(+一++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥10*3cFU／ml(+)；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同步肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1：32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1：128¨；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(小朋友除外)。檢測成果判斷（有意義）①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本細菌少許生長，但與涂片鏡檢成果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③3d內(nèi)屢次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1：320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：1024。檢測成果判斷（無意義）①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少許(<+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何1項。侵襲性診療技術(shù)合用范圍①經(jīng)驗性治療無效或病情依然進展者，尤其是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)措施取得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫克制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診療者。

治療篇一、急診CAP規(guī)范治療的原則1.早期辨認重癥CAP2.把握最佳治療時機“搶先治療”抗生素治療要盡早開始，首劑抗菌藥物治療爭取在診療CAP后4h內(nèi)使用4。

再如“挽救嚴重膿毒癥運動“中尤其強調(diào)，一旦正確診療嚴重感染(涉及重度CAP)，應(yīng)該在1h內(nèi)選用廣譜而強有力的抗生素治療方案,根據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)原理，正確使用抗菌藥物。3.建立整體治療觀念重癥CAP治療時應(yīng)遵照“整體、平衡、個體化”原則。4.根據(jù)病情嚴重程度，選擇合適的治療場合成人急診CAP患者經(jīng)驗性抗生素治療的推薦方案

臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物抗真菌藥物抗病毒藥物抗結(jié)核藥物其他抗菌藥物青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁非經(jīng)典碳青霉烯類:泰能-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能氧頭孢烯類臨床常見

-內(nèi)酰胺類

經(jīng)驗性治療的幾點注意1、對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。2、我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(涉及中介與耐藥)在20％左右，青霉素中介水平(MIC0．1～1．0mg／L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提升劑量，或更換其他藥物。3、我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上6I，且多呈高水平耐藥引，所以，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非經(jīng)典致病原仍有良好療效4、支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體。5、疑有吸人原因時應(yīng)優(yōu)先選有抗厭氧菌作用的藥物。7)對于危及生命的重癥肺炎，提議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療臨床？試驗室？何者更為主要初始治療后48—72h應(yīng)對病情和診療進行評價。有效治療反應(yīng)首先體現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦能夠有改善，白細胞恢復(fù)和x線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢驗成果怎樣，仍可維持原有治療。癥狀明顯改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。臨床常用策略1、藥物靜脈-口服序貫治療策略。2、廣覆蓋治療-目的治療策略。3、降階梯治療策略。4、升階梯治療策略。5、轉(zhuǎn)換治療策略。治療多長？？？應(yīng)個體化，其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。一般提議療程：流感嗜血桿菌10-14天；腸桿菌科細菌和不動桿菌14-21天；軍團菌、支原體14-21天；銅綠假單胞菌21-28天；金葡菌21-28天無反應(yīng)肺炎的定義及處理無反應(yīng)肺炎是指：在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有取得明顯改善的一種臨床情況（臨床情況惡化或無變化）。約6%-15%的CAP患者對于最初經(jīng)驗性抗感染治療無效。初始治療失敗是指：初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化。初始治療失敗的常見原因及處理1、藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合試驗室痰培養(yǎng)成果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并反復(fù)病原學(xué)檢驗。2、特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、涉及SARS人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢驗，涉及對一般細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢驗技術(shù)，明確病原學(xué)診療并調(diào)整改療方案。3、出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主原因(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢驗和確認，進行相應(yīng)處理（需主動引流氣胸或胸腔積液等）。4、CAP診療有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診療，明確是否為非感染性疾病，如新生物、肺出血、BOOP、藥物誘發(fā)性肺浸潤、肺血管炎等。常見的細菌耐藥耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）青霉素中介耐藥的肺炎鏈球菌（PISP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）產(chǎn)ESBL的肺炎克雷白氏桿菌和大腸埃希氏桿菌（對青霉素及第1、2、3代頭胞菌素類抗生素耐藥）產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬（如陰溝腸桿菌）、弗勞地拘櫞酸桿菌、銅綠甲單胞菌屬（對頭酶素、第2、3代頭胞菌素、單環(huán)類的氨曲南及酶克制劑耐藥）易形成生物被膜的銅綠甲單胞菌耐萬古霉素腸球菌（VRE）對泰能耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌

ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗表白對青霉素和第1、2、3代頭孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌產(chǎn)生，由一般的?-內(nèi)酰胺酶基因突變而來。第3代頭孢菌素長久大量使用是產(chǎn)生ESBL的危險原因之一。經(jīng)?；蜷L久住院患者、中性粒細胞降低癥患者、有長久或預(yù)防使用抗生素歷史者應(yīng)作為與產(chǎn)生ESBL菌定植或感染有關(guān)的危險原因。ESBL細菌生物被膜細菌一旦形成生物被膜后，對多種抗生素耐藥。生物被膜形成是細菌為適應(yīng)環(huán)境而采用的一種生存策略。易形成生物被膜的細菌：綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支擴、長久氣管插管