內(nèi)科學(xué)心肌炎

病毒性心肌炎（Viralmyocarditis)（一）概念心肌炎：是指病原微生物感染或物理化學(xué)原因引起的心肌炎癥性疾病。炎癥可累及心肌細(xì)胞、間質(zhì)組織及血管成份和心包，最終可造成整個(gè)心臟構(gòu)造損害。心肌炎發(fā)病近年來呈增多趨勢(shì)，大多是由病毒感染所引起。VMC：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。心肌炎中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科楊智勇（二）病因：引起病毒性心肌炎的常見病毒柯薩奇病毒埃柯病毒流行性感冒病毒流行性腮腺炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒…（三）VMC的發(fā)病機(jī)制1.病毒直接作用2.細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制3.脂質(zhì)過氧化物學(xué)說

VMC超氧化物歧化酶降低 血漿過氧化物增多 心肌細(xì)胞自由基損傷和脂質(zhì)過氧化物損傷（四）病毒性心肌炎的分型根據(jù)不同體現(xiàn)，可分為7型：1.輕型或一過性心肌受累2.亞臨床型3.猝死型4.隱匿進(jìn)行型5.心力衰竭型6.心律失常型（五）病毒性心肌炎的臨床體現(xiàn)1.小朋友青少年多見2.半數(shù)患者病前1-3周內(nèi)有上呼吸道和消化道感染史3.心臟受累:心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛。4.不經(jīng)典體現(xiàn)：劇烈胸痛、近期內(nèi)發(fā)生心功能不全、原因不明心律失常等。

1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診療參照原則一、在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟體現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。

1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診療參照原則二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D變化：

1、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。

2、多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫抖。

3、二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0．01mV或S-T段異常抬高或有異常Q波。1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診療參照原則三、心肌損傷的參照指標(biāo)病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定)、CK-MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和(或)核素心功能檢驗(yàn)證明左室收縮功能或舒張功能減弱。1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診療參照原則四、病原學(xué)根據(jù)

1、在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2、病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價(jià)≥640者為陽性3、病毒特異性IgM：以≥1：320者為陽性。1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診療參照原則對(duì)同步具有上述(一)、(二)(1、2、3中任何一項(xiàng))、(三)中任何二項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診療急性病毒性心肌炎。猶如步具有(四)中1項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有(四)中2、3項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診療參照原則在考慮病毒性心肌炎診療時(shí)，應(yīng)除外?受體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病(克山病地域)等。

（七）治療目的：提升病毒性心肌炎的治愈率，降低心肌炎后遺癥，降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率。

1.休息：2-3個(gè)月2.對(duì)心肌的治療 （1）自由基清除劑：VitC,CoQ10,VitE （2）激素治療 （3）免疫克制劑3.抗病毒治療 （1）早期，尤其是在感染期和感染4天內(nèi) （2）干擾素的應(yīng)用 （3）轉(zhuǎn)移因子4.ACE-I早期應(yīng)用（八）預(yù)后一般以3個(gè)月為急性期，6個(gè)月以上的病毒性心肌炎為慢性心肌炎。病毒性心肌炎預(yù)后與其發(fā)病類型有關(guān)，大多數(shù)患者經(jīng)過合適治療后康復(fù)，但因?yàn)橹委煵患皶r(shí)可能遺留心律失常后遺癥。大約12.5%患者演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病，極少數(shù)患者因?yàn)樾募浡脱装Y和壞死，發(fā)生急性心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常而死亡。心肌疾病中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科概述心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、肺源性心臟病和先天性心血管病以外的以心肌病變?yōu)橹饕w現(xiàn)的一組疾病。分類1、擴(kuò)張型心疾?。―CM）左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙。2、肥厚型心肌?。℉CM）左心室或雙心室肥厚，一般伴有非對(duì)稱性中隔肥厚。3、限制型心肌?。≧CM）收縮正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積降低。4、致心律失常型右室心肌?。ˋRVD/C）右心室進(jìn)行性纖維脂肪變。擴(kuò)張型心疾病Dilatedcardiomyopathy(DCM)概述1、一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭2、常伴有心律失常3、病死率較高4、男：女=2.5：15、發(fā)病率5~10/10萬病因病因尚不完全清楚1、特發(fā)性、家族遺傳性。2、病毒感染：病毒對(duì)心肌的直接損傷，或體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)所致心肌炎造成和誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。3、圍生期、酒精中毒、抗腫瘤藥物、代謝異常等也可引起。病理肉眼：心室擴(kuò)張，室壁變薄，纖維瘢痕形成，伴有附壁血栓；瓣膜、冠狀動(dòng)脈多無變化。組織學(xué)：非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性，纖維化。臨床體現(xiàn)起病緩慢充血性心力衰竭的癥狀和體征栓塞或猝死主要體征：心臟擴(kuò)大，奔馬律心律失常試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)1、胸部X線心影增大、心胸比值>50%，肺淤血2、心電圖心律失常：Af、AVB等低電壓、ST-T變化、R波減低病理性Q波（心肌纖維化）3、超聲心動(dòng)圖心臟四腔增大而以左側(cè)為著，左室流出道擴(kuò)大，室間隔、左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣口開放極小，呈鉆石樣雙峰圖形。試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)4、心導(dǎo)管檢驗(yàn)和心血管造影左心室舒張末期壓、左心房壓、肺毛細(xì)血管楔壓增高心搏量、心臟指數(shù)減低。左心室擴(kuò)大、彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、心室射血分?jǐn)?shù)低下。冠狀動(dòng)脈造影多無異常。試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)5、心內(nèi)膜心肌活檢:心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等。6、心臟放射性核素檢驗(yàn): 核素血池掃描：舒張、收縮末期左心室容積 增大，心搏量降低。 核素心肌現(xiàn)象：灶性散在性放射性減低。診療和鑒別診療缺乏特異性1、心臟增大、心律失常2、超聲心動(dòng)圖見心腔擴(kuò)大伴彌漫性搏動(dòng)減弱3、除外：急性病毒性心肌炎、風(fēng)心病、冠心病、先心病、繼發(fā)性心肌病。治療原則：針對(duì)充血性心力衰竭和多種心律失常一般治療：限制體力活動(dòng)、低鹽飲食藥物治療：洋地黃、利尿劑、B-受體阻滯劑、ACE-I、CCB等。介入治療：DDD起搏器、三腔起搏器。外科手術(shù)：心臟移植。預(yù)后預(yù)后不良死亡原因：心力衰竭、心律失常5年存活率40%23年存活率22%肥厚型心疾病Hypertrophiccardiomyopathy(DCM)概述心肌非對(duì)稱性肥厚、心室腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。非梗阻性梗阻性病因1、有明顯家族史者占1/3，常染色體遺傳性疾病2、主要致病原因：肌節(jié)收縮蛋白基因突變3、增進(jìn)因子：兒茶酚胺代謝異常、高血壓、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等病理不均等的心室間隔增厚（ASH）心肌均勻肥厚心尖部肥厚（APH）組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞肥大、形態(tài)特異、排列紊亂。臨床體現(xiàn)1、部分患者無癥狀，因猝死或在體檢中發(fā)覺。2、心悸、胸痛、勞力性呼吸困難3、流出道梗阻：起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)暈厥，甚至神志喪失4、體檢：心尖部收縮期雜音；流出道梗阻時(shí)L3、4粗糙的噴射性收縮期雜音5、B-受體阻滯劑：雜音減輕硝酸甘油、體力運(yùn)動(dòng)：雜音增強(qiáng)試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)心電圖1、左心室肥大，ST-T變化，以V3、V4為中心的巨大倒置T波2、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL或V4、V5導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波3、V1導(dǎo)聯(lián)R/S比增大4、APH型：心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的T波試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖1、室間隔運(yùn)動(dòng)低下，舒張期室間隔于左室后壁之比≧1.32、梗阻病例：室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動(dòng)（SAM）3、主動(dòng)脈瓣在收縮期呈半開放狀態(tài)試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)心導(dǎo)管檢驗(yàn)和心血管造影1、左心室舒張末壓升高2、梗阻者：左心室腔與流出道間有壓差>20mmHg3、Brockenbrough現(xiàn)象陽性：完全代償?shù)氖倚云谇笆湛s時(shí)，期前收縮后的心搏增強(qiáng)，心室內(nèi)壓上升，但同步因?yàn)槭湛s力增強(qiáng)梗阻亦重，所以主動(dòng)脈內(nèi)壓反而降低。4、心室造影：香蕉狀、舌狀、紡錘狀（心尖部肥厚）5、冠狀動(dòng)脈造影多無異常試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)心內(nèi)膜心肌活檢心肌細(xì)胞畸形肥大、排列紊亂診療和鑒別診療1、發(fā)病年齡輕，臨床體現(xiàn)2、陽性家族史（猝死、心臟增大）3、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢驗(yàn)、心內(nèi)膜活檢4、排除：高血壓心臟病、冠心病、先心病、主動(dòng)脈瓣狹窄治療1、治療原則：緩慢肥厚的心肌，預(yù)防心動(dòng)過速，維持竇性心律，減輕左室流出道狹窄，抗室性心律失常。2、藥物：B-受體阻滯劑、CCB3、介入治療：DDD起搏器、經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)4、手術(shù)治療：切除肥厚的室間隔預(yù)后死亡原因：心力衰竭、猝死（室性心律失 常、室顫）23年存活率80%小兒50%其他限制型心疾?。≧CM）致心律失常型右室心肌病（ARVC）未分類心肌?。║CM）特異性心肌病缺血性心肌病瓣膜性心肌病高血壓心肌病炎癥性心肌病代謝性心肌病內(nèi)分泌性心肌病酒精性心肌病圍生期心肌病藥物性心肌病地方性心肌病（克山?。┬陌字袊?guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科分類急性心包炎慢性心包炎粘連性心包炎亞急性滲出性心包炎慢性縮窄性心包炎急性心包炎定義：心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、本身免疫、物理、化學(xué)等原因引起。心包炎常是某種疾病體現(xiàn)的一部分或?yàn)槠洳l(fā)癥。病因1.急性非特異性2.感染：病毒、細(xì)菌、真菌等3.本身免疫4.腫瘤5.代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)6.物理原因：外傷、放射性7.鄰近器官疾?。篈MI、胸膜炎、肺梗死病了解剖纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎心包內(nèi)可有纖維蛋白漿液、血性漿液、血液或膿液

纖維蛋白性心包炎纖維素性心包炎的形態(tài)。許多淡紅色彎彎曲曲的呈絲線狀的物質(zhì)為纖維蛋白的沉積物，它們心外膜表面一直延伸到黃色分泌液中。此類心包炎是腎衰性尿毒癥、心肌梗塞以及急性風(fēng)濕性心臟炎的體現(xiàn)。粘連性心包炎患者的開胸口可見心表面。從心外膜表面直到心包曩可見細(xì)小的纖維素性滲出物的沉積物，這是纖維素性心包炎的經(jīng)典體現(xiàn)。滲出性心包炎出血性心包炎滲出性心包炎化膿性心包炎黃色的分泌液郁積在下部已被切開的心包腔內(nèi)病理生理心包腔內(nèi)壓力增高心臟舒張受阻影響靜脈回流心室充盈及排血均降低急性心包壓塞病理生理急性心臟壓塞臨床體現(xiàn)一、纖維蛋白性心包炎 癥狀：心前區(qū)疼痛多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎 特異性體征：心包摩擦音二、滲出性心包炎 癥狀：呼吸困難是心包滲液時(shí)最突出的癥狀 體征：三、心臟壓塞 頸靜脈怒張 動(dòng)脈血壓下降 奇脈滲出性心包炎

體征：視診：心尖搏動(dòng)明顯減弱甚至消失。觸診：心尖搏動(dòng)弱而不易觸到，如能明確觸及則在心相對(duì)濁音界之內(nèi)側(cè)。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位變化；臥位時(shí)心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬。聽診：心率較快，心音(S1、S2)弱而遠(yuǎn)，偶爾可聞心包叩擊音。試驗(yàn)室檢驗(yàn)化驗(yàn)檢驗(yàn)：取決于原發(fā)病X線檢驗(yàn)：成人>250ml，小朋友>150ml心電圖：ST段弓背向下抬高（aVR除外）T波低平及倒置QRS低電壓無病理Q波常有竇性心動(dòng)過速PDE：液性暗區(qū)心包穿刺：指征-心臟壓塞，病因未明的滲出性心包炎心包活檢X線檢驗(yàn)心包大量積液。胸片示心影明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟呈燒瓶樣，上腔靜脈增寬超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖心包穿刺常用穿刺部位主要病因類型急性非特異性心包炎 可能是由病毒感染引起，常在上呼吸道感染之后２-３周發(fā)生， 多見于青年； 漿液纖維蛋白性心包炎男性、青壯年多病毒、過敏、本身免疫反應(yīng)胸痛劇烈，心包摩擦音，少有心臟壓塞，可累及心肌自行痊愈可反復(fù)發(fā)作對(duì)癥治療，糖皮質(zhì)激素可控制癥狀

主要病因類型結(jié)核性心包炎為結(jié)核桿菌感染引起，多見于小朋友及青少年，常由肺結(jié)核、縱隔結(jié)核蔓延、播散而來；可有心包炎及心臟壓塞癥狀心前區(qū)痛及心包摩擦音少見心包積液中、大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用主要病因類型腫瘤性心包炎原發(fā)間皮瘤少，轉(zhuǎn)移瘤多見積液多為血性，常無明顯胸痛積液增長(zhǎng)迅速伴壓塞主要病因類型心臟損傷后綜合征心臟手術(shù)、心梗、心臟創(chuàng)傷后心臟損傷后兩周或數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)作發(fā)燒、心前區(qū)疼、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛、WBC高、血沉快漿液血性，可有壓塞自限性，休息對(duì)癥，糖皮質(zhì)激素有效主要病因類型化膿性心包炎 由金黃色葡萄球菌或其他致病引起，常繼發(fā)于敗血癥或膿毒血 癥，或由鄰近的組織的化膿性炎癥蔓延而來； 纖維蛋白性——膿性 中毒癥狀重 抗生素有效，心包切開引流

主要病因類型尿毒性心包炎 由尿毒刺激引起，多見于尿毒癥晚期；主要病因類型縮窄性心包炎病因：TB，化膿性，創(chuàng)傷后臨床體現(xiàn)：癥狀：呼吸困難，乏力，腹脹體征：頸靜脈怒張，肝大，腹水，下肢浮腫，心率快，Kussmaul征（+）心音低，脈壓小，可有心包扣擊音試驗(yàn)室檢驗(yàn)：X線：左右心緣變直，主動(dòng)脈弓小，上腔靜脈擴(kuò)張，心包可有鈣化ECG：QRS低電壓，T波低平或倒置