冠狀動(dòng)脈介入治療及護(hù)理

冠狀動(dòng)脈介入治療及護(hù)理

濱州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科王炳華2023年3月一.冠狀動(dòng)脈介入性診療與治療措施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：冠狀動(dòng)脈的主要分支定義：是利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢驗(yàn)的一種介入性診療技術(shù)。是目前診療冠心病的“金原則”。目的：檢驗(yàn)全部冠狀動(dòng)脈的分布、解剖及功能病理學(xué)（動(dòng)脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的措施。涉及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）PTCAPTCA是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增長(zhǎng)，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)措施，是冠狀動(dòng)脈介入診療的最基本措施。但是再狹窄率高，有30％～35％。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架植入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢。由PTCA發(fā)展而來，以預(yù)防和降低PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，確保血流通暢。PCI右冠狀動(dòng)脈治療前治療后肱動(dòng)脈途徑：少用股動(dòng)脈途徑：常用橈動(dòng)脈途徑：最常用（占我科95%）尺動(dòng)脈途徑：極少用冠脈造影途徑的選擇經(jīng)股動(dòng)脈穿刺股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈至腹股溝韌帶如下的部分。操作者可在股三角腹股溝韌帶中點(diǎn)或中、內(nèi)1/3交點(diǎn)之間或其下方觸到股動(dòng)脈的搏動(dòng)。二.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅰ）1、向患者講明手術(shù)的過程、危險(xiǎn)性、可能的并發(fā)癥及處理措施（醫(yī)師溝通）。2、擬行股動(dòng)脈穿刺者，觸診雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對(duì)比足背動(dòng)脈搏動(dòng)；擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)以了解患者血液循環(huán)。3、指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，術(shù)邁進(jìn)食易消化飲食；準(zhǔn)備兩袋食用鹽（硫酸鎂等，股動(dòng)脈壓迫）。4、備皮：會(huì)陰部或雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm（不作為常規(guī)）。

Allen試驗(yàn)措施環(huán)節(jié)：①術(shù)者用雙手同步按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；②囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；③松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表白尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗(yàn)陽性，能夠經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行介入治療，一旦橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)出現(xiàn)缺血；相反，若10s手掌顏色仍為蒼白，Allen試驗(yàn)陰性，這表白手掌側(cè)支循環(huán)不良，不應(yīng)選擇橈動(dòng)脈行介入治療。5、藥物準(zhǔn)備：術(shù)前口服氯吡格雷，首次300mg，后來每天一次，一次75mg；阿司匹林100~300mg/d，急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。目前急診手術(shù)首選替格瑞洛180mg替代氯吡格雷。6、特殊準(zhǔn)備：對(duì)于術(shù)中急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高心功能較差和高危左主干等患者，要事先做好評(píng)估；對(duì)于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),術(shù)前6~12h及術(shù)后12h連續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。二.冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅱ）1、介入手術(shù)的患者回到病房后要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，如有異常及時(shí)處理。2、監(jiān)測(cè)血壓:術(shù)后要進(jìn)行四次血壓監(jiān)測(cè)，即返回即刻、術(shù)后30分鐘、術(shù)后60分鐘、術(shù)后120分鐘血壓。如有異常需要親密監(jiān)測(cè)血壓變化。3、對(duì)于需要拔除鞘管者，術(shù)后6h方可拔除，拔管時(shí)最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射（股動(dòng)脈常見），所以拔管前要建立靜脈通路，生理鹽水迅速靜點(diǎn)，準(zhǔn)備好阿托品備用，拔管完畢按壓15min后立即彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。三.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅰ）4、對(duì)于臥床期間排尿困難者，應(yīng)指導(dǎo)排尿；若效差可及時(shí)導(dǎo)尿，以免引起心率血壓波動(dòng)，誘發(fā)缺血。5、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個(gè)月（阿司匹林100mg，每次1次；替格瑞洛180mgbid/氯吡格雷75mg，qd)，定時(shí)檢測(cè)血小板的數(shù)目、凝血功能及有無消化道出血等情況。三.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅱ）6、術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水：因?yàn)樵煊皠┦墙?jīng)過腎臟排出，所以術(shù)后患者應(yīng)該合適的多飲水，一般要求達(dá)1000ml以上，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)排尿800ml（護(hù)士需問詢尿量，如必要醫(yī)師下記尿量醫(yī)囑）。7、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進(jìn)食少許流食。假如患者食欲欠佳，不要逼迫進(jìn)食油膩、不易消化的食物。假如手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后食欲好，能夠根據(jù)病人喜好選擇食物。但注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，預(yù)防出現(xiàn)腹脹。

三.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅲ）四.穿刺部位不同的護(hù)理措施（Ⅰ）橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后使用加壓閥（壓迫器）止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)、切口有無滲血及穿刺周圍有無血腫（尤其注意壓逼近心端有無硬腫、壓痛），腕關(guān)節(jié)制動(dòng)至少6小時(shí)（可伸直前壁，腕部墊高，后可曲于胸前），2小時(shí)后可予以氣囊放氣1~2mL或更多，每2h左右放氣1次，放氣量逐增，直至無壓力，6-12h后如未出血，可清除氣囊（及時(shí)清除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)覺氣囊壓迫時(shí)間超出12h，水皰發(fā)生率明顯增高）；假如清除氣囊后發(fā)覺水皰，應(yīng)局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增長(zhǎng)感染概率。四.穿刺部位不同的護(hù)理措施（Ⅱ）股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6h，觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)（注意觀察的成果是要和術(shù)前、對(duì)側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動(dòng)。按摩腓腸肌以增進(jìn)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。1、腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動(dòng)減慢引起的。預(yù)防措施是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意預(yù)防燙傷。2、腰酸背痛：此并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是因?yàn)榕P床時(shí)間長(zhǎng)引起的；二是因?yàn)榛颊吣挲g大；多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引起的，預(yù)防措施是：能夠在腰部墊某些柔軟、舒適的棉織品，定時(shí)做腰部按摩，嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)定劑等，活動(dòng)后癥狀可逐漸消除；為了防止此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上合適臥位變動(dòng)，一般不會(huì)發(fā)生出血和血腫，能夠讓患者放心，消除緊張情緒，以降低不良反應(yīng)發(fā)生。五.術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施（Ⅰ）3、排尿困難：因?yàn)樾g(shù)后要求患者絕對(duì)臥床，部分病人會(huì)出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。尤其年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是因?yàn)椴涣?xí)慣床上排尿的原因。排尿困難的預(yù)防措施是：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并合適加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰部等措施誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)重者可行導(dǎo)尿術(shù)。行導(dǎo)尿術(shù)可增長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)，又增長(zhǎng)患者痛苦，所以術(shù)前的訓(xùn)練非常必要。

五.術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施(Ⅱ)

4、部分患者穿刺處形成血腫：一般不需要特殊處理，術(shù)后2周左右即可吸收，還有部分患者腹股溝區(qū)有小的硬性包塊，按壓時(shí)疼痛，一般不影響活動(dòng)，包塊多在六個(gè)月左右完全消散，應(yīng)向患者做好解釋，消除其緊張、焦急心理。5、失眠：因?yàn)榛颊呔窬o張，臥床時(shí)間長(zhǎng)，身體感到不舒適，可能會(huì)造成睡眠障礙，從而引起心率增快、血壓升高?？蓪?duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，解除心理上的緊張和恐驚，保持環(huán)境平靜，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑。

五.術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施(Ⅲ)1、一定要遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，堅(jiān)持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、倍林達(dá)/波利維、可定等藥物。

2、堅(jiān)持定時(shí)門診隨防，有條件者最佳六個(gè)月后再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢驗(yàn)，以便及早發(fā)覺血管有無再狹窄情況，從而及時(shí)予以治療。

3、患者要做好心理調(diào)整，做到正視疾病，仔細(xì)看待，主動(dòng)配合醫(yī)師治療。六.出院指導(dǎo)（Ⅰ）4、養(yǎng)成良好的生