手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制

手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制

商洛市中心醫(yī)院感控科

（一）術(shù)前預(yù)防措施1.營(yíng)養(yǎng)支持：提議接受大手術(shù)的低體質(zhì)量患者口服或鼻飼含多種營(yíng)養(yǎng)配方的營(yíng)養(yǎng)液以預(yù)防SSI（極低質(zhì)量證據(jù)）營(yíng)養(yǎng)不良可影響免疫狀態(tài)，增長(zhǎng)患者對(duì)感染的易感性。早期營(yíng)養(yǎng)支持可改善營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)患者的預(yù)后，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

2.免疫克制劑：提議不以預(yù)防SSI為目的在術(shù)前停用免疫克制劑（極低質(zhì)量證據(jù)）免疫克制劑通暢用于預(yù)防移植器官的排斥反應(yīng)或治療炎性疾病，可能會(huì)造成愈合延遲和感染的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)。而停藥可能造成疾病的復(fù)發(fā)，抗藥抗體生成，從而減弱藥物的療效。而綜合8項(xiàng)研究表白，與圍手術(shù)期繼續(xù)服用甲氨蝶呤相比，圍術(shù)期停用甲氨蝶呤可能會(huì)對(duì)患者造成傷害，且不影響SSI的發(fā)生。

3.術(shù)前沐?。涸谑中g(shù)日前一晚（或更早時(shí)候），患者應(yīng)該使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌劑進(jìn)行淋雨或全身沐?。ㄖ袡n質(zhì)量證據(jù)）患者術(shù)前沐浴或淋浴為臨床規(guī)范。17087例外科患者的9項(xiàng)研究比較術(shù)前沐浴使用抗菌肥皂和一般肥皂，在降低SSI療效上無(wú)明顯差別。

4.機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素：提議術(shù)前口服抗生素聯(lián)合腸道準(zhǔn)備以降低接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)（中檔質(zhì)量證據(jù)）。與僅行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備相比，術(shù)前腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可明顯降低接受擇期手術(shù)成年患者SSI的風(fēng)險(xiǎn)。但是，術(shù)前僅行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與未行腸道準(zhǔn)備相比，不會(huì)明顯降低SSI的發(fā)生率。所以腸道準(zhǔn)備不聯(lián)合使用抗生素?zé)o意義。5.去除毛發(fā)：不推薦對(duì)準(zhǔn)備接受手術(shù)患者去除毛發(fā)；如確有必要，只能用剪刀剪除。無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)中，任何情況下均強(qiáng)烈反對(duì)使用剃刀去除毛發(fā)（中等質(zhì)量證據(jù)）

清除毛發(fā)雖然有利于暴露手術(shù)切口和做標(biāo)識(shí)，但清除的措施不當(dāng)可增長(zhǎng)皮膚的創(chuàng)傷，增長(zhǎng)SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示脫毛膏和剃刀在降低SSI方面無(wú)明顯差別，而剪刀較剃刀可明顯降低SSI發(fā)生率。6.外科手術(shù)預(yù)防性使用抗生素的最佳時(shí)機(jī)：推薦必要時(shí)在手術(shù)切皮前預(yù)防性應(yīng)用抗生素（低質(zhì)量證據(jù)）。

推薦意見(jiàn)8：推薦切皮前120min內(nèi)給予預(yù)防性使用抗生素，同時(shí)考慮抗生素的半衰期。

中檔質(zhì)量證據(jù)顯示，術(shù)前120min預(yù)防應(yīng)用抗生素較120min內(nèi)給藥SSI發(fā)生率明顯上升，而120-60min內(nèi)與60min內(nèi)給藥無(wú)明顯差別，一樣60-30min內(nèi)與30min內(nèi)也無(wú)明顯差別。

7.外科手消毒：推薦戴無(wú)菌手套前用抗菌肥皂和流動(dòng)水刷手，或使用含酒精的速干手消毒劑進(jìn)行外科手消毒（中檔質(zhì)量證據(jù)）2023年WHO推出的《手衛(wèi)生指南》明確了外科手消毒的措施，遵從該版指南的消毒措施可明顯降低SSI的發(fā)生率。（二）術(shù)中和術(shù)后預(yù)防措施1.維持體溫：提議維持圍手術(shù)期正常體溫（中檔質(zhì)量證據(jù)）術(shù)中和術(shù)后的低體溫是由麻醉引起的低體溫和手術(shù)室的低溫暴露共同造成的。非預(yù)期的低體溫與心血管并發(fā)癥增長(zhǎng)、凝血功能受損、傷口愈合減緩、免疫功能下降有關(guān)。但目前的研究無(wú)法對(duì)維持體溫的數(shù)值、方式和連續(xù)時(shí)間形成指導(dǎo)意見(jiàn)。2.圍手術(shù)期血糖控制：無(wú)論是否患有糖尿病，都應(yīng)控制患者圍手術(shù)期的血糖，，血糖控制目標(biāo)可設(shè)定為6.1-8.3mmol/L，特殊目標(biāo)人群控制目標(biāo)應(yīng)符合綜合判定（低質(zhì)量證據(jù)）

因?yàn)槭中g(shù)的應(yīng)激，患者在術(shù)中和術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)血糖的升高，而高血糖可增長(zhǎng)糖尿病和非糖尿病患者SSI的風(fēng)險(xiǎn)。3.液體治療：建議采用目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療以降低SSI的風(fēng)險(xiǎn)。

液體治療室圍術(shù)期的主要手段，也是爭(zhēng)論最多的問(wèn)題之一。限制液體治療、目的靶向液體治療先后被提出并發(fā)展。4.手術(shù)鋪巾和手術(shù)衣、貼膜：無(wú)菌的一次性無(wú)紡布或可重復(fù)利用的手術(shù)鋪巾和手術(shù)衣均可用于預(yù)防SSI（中到極低質(zhì)量證據(jù)）

現(xiàn)有指南并未提及一次性或者反復(fù)使用的鋪巾和手術(shù)衣降低SSI的效果，而對(duì)塑料貼膜降低SSI的作用多以否定為主。

專(zhuān)家建議，基于現(xiàn)代證據(jù)，不應(yīng)以預(yù)防SSI為目的使用抗菌或者非抗菌切口貼膜。

5.切口保護(hù)套：腹部切口-污染切口、污染切口和污穢或者感染切口可考慮使用切口保護(hù)套（極低質(zhì)量證據(jù)）

切口保護(hù)套是一種應(yīng)用型手術(shù)鋪巾材料，可有效絕緣切口與周?chē)M織，預(yù)防血液、體液、沖洗液滲透，從而降低手術(shù)切口污染機(jī)會(huì)，并降低手術(shù)切口對(duì)組織過(guò)分牽拉破壞，從而降低切口感染率。考慮到證據(jù)質(zhì)量極低，以及切口保護(hù)套本身的費(fèi)用，教授提議，只在腹部清潔-污染切口、污染切口和污穢切口中使用。

6.切口沖洗：可考慮在關(guān)閉切口前使用聚維酮碘溶液沖洗切口，特別是清潔切口和清潔-污染切口。不應(yīng)該以預(yù)防SSI為目的，在關(guān)閉切口前使用抗生素溶液沖洗傷口（低質(zhì)量證據(jù)）

綜合5項(xiàng)RCT的薈萃分析表白，使用抗生素沖洗、不沖洗、生理鹽水沖洗對(duì)比，SSI的發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7.預(yù)防性傷口負(fù)壓治療：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的一期縫合切口，建議預(yù)防性使用傷口負(fù)壓治療（低質(zhì)量證據(jù)）

來(lái)自19篇文件的20項(xiàng)研究分析了負(fù)壓傷口療法和老式的輔料相比，可降低一切發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)。8.抗菌涂層縫線(xiàn)：建議在各類(lèi)手術(shù)中使用抗菌涂層縫線(xiàn)以預(yù)防SSI（中等質(zhì)量證據(jù)）

具有抗菌性能的縫線(xiàn)可降低風(fēng)險(xiǎn)材料商細(xì)菌定植。一種18項(xiàng)臨床研究成果顯示:與不含三氯生抗菌劑的一般縫線(xiàn)相比，抗菌圖層縫線(xiàn)可明顯降低SSI的發(fā)生率。而且與術(shù)式、切口類(lèi)型、縫線(xiàn)編織方式等無(wú)關(guān)。9.引流放置時(shí)的預(yù)防性抗生素與引流移除的時(shí)機(jī)：

（1）不提議因存在切口引流而延長(zhǎng)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素（低質(zhì)量證據(jù)）（2）提議根據(jù)實(shí)際情況拔除切口引流。尚無(wú)證據(jù)支持拔除切口引流的最佳時(shí)機(jī)（極低質(zhì)量證據(jù)）。10.切口敷料：不建議以預(yù)防SSI為目的在一期縫合的切口上應(yīng)用特殊敷料（中等質(zhì)量證據(jù)）

近些年來(lái)，親水膠體、纖維膠體、凝膠、聚氨酯矩陣敷料和蒸汽滲透膜敷料等多種敷料相繼問(wèn)世。然而研究表白，特殊敷料并不能降低SSI的發(fā)生率。11.延長(zhǎng)預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間：不推薦以預(yù)防SSI